Per promuovere risultati positivi, i medici che si occupano di pazienti con cateteri centrali devono monitorare attentamente i segni e i sintomi delle complicazioni. Questo articolo discute le potenziali complicazioni: occlusione del catetere, sanguinamento ed ematoma, migrazione della punta del catetere, rottura del catetere, flebite e dolore associato, gonfiore e trombosi venosa profonda (DVT), infezione ed embolia. Fornisce anche consigli per la valutazione, la prevenzione e la risoluzione dei problemi delle linee centrali.

Occlusioni del catetere

Un’occlusione del catetere si verifica quando un blocco impedisce agli operatori di lavare la linea centrale o aspirare il sangue. Un’occlusione può essere trombotica o non trombotica (non causata da un trombo). Circa il 40-50% delle occlusioni non sono trombotiche e derivano da fattori meccanici o posturali, da un precipitato farmacologico, da un malposizionamento del catetere o da una posizione indesiderata della punta del catetere.

Se si sospetta che il catetere del paziente sia occluso, valutare l’intero sistema di infusione-consegna per ostruzioni e nodi. Determinare se il ritorno del sangue è ostacolato dalla posizione del braccio del paziente o di un’altra parte del corpo (quando è sdraiato o in piedi). Valutare il profilo farmacologico del paziente per le incompatibilità dei farmaci. Poi, valutare la capacità del catetere: Il catetere si sciacqua facilmente o solo con difficoltà? Si vede un ritorno di sangue? Infine,
fare in modo che un medico qualificato valuti la posizione della punta del catetere da una radiografia recente, se disponibile.

Occlusioni meccaniche

Un’occlusione meccanica può essere esterna o interna. Le occlusioni esterne derivano da una piega o un morsetto nella parte del catetere che si trova all’esterno del paziente. Controllare se le pinze sono attivate, e cercare suture o un dispositivo di fissaggio che potrebbe stringere troppo il catetere. Poi controlla se il catetere è piegato. Infine, esaminare il tubo della flebo e la pompa per ostruzioni e malfunzionamenti.

Le occlusioni interne si verificano all’interno del paziente e sono più difficili da valutare. Le cause includono l’alloggiamento della punta del catetere contro un vaso. Se si sospetta un’occlusione interna, consultare il medico ordinante o un professionista indipendente autorizzato, che valuterà i rischi e i benefici di mantenere il catetere in posizione rispetto alla sua sostituzione.

Un’altra causa di occlusione interna del catetere è la sindrome da pinch-off, in cui il catetere passa attraverso il tessuto areolare dello spazio esterno al lume del vaso e viene compresso tra la clavicola e la costola. Quando il paziente alza e abbassa la spalla, le ripetute forze di compressione e di taglio esercitano una pressione sul catetere. Un inserimento più laterale del catetere permette al catetere di viaggiare all’interno del vaso succlavio. La sindrome da pinch-off è una complicazione seria che richiede attenzione immediata. Può verificarsi con linee acute, a tunnel e impiantate posizionate attraverso la vena succlavia. Non si verifica con i cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) perché sono inseriti nel braccio e si avvicinano alla vena cava superiore dall’interno del vaso.

Occlusioni posturali

Un’occlusione posturale influenza la pervietà del catetere o il flusso sanguigno, a seconda della posizione del paziente o del catetere. Per scoprire se la posizione del paziente sta influenzando il ritorno del sangue, istruire il paziente a cambiare posizione alzando e abbassando il braccio, o a fare un respiro profondo o tossire. Se un cambiamento di posizione aiuta ad ottenere un ritorno di sangue, consultare il medico sui rischi e i benefici di lasciare il catetere in posizione piuttosto che rimuoverlo.

Occlusioni farmaco-precipitato

Se la sacca endovenosa contiene più farmaci, come il potassio, può verificarsi incompatibilità nei tubi, causando precipitazione. L’infusione di nutrizione parenterale, lipidi, fenitoina, aminofillina o gluconato di potassio con altri farmaci favorisce le occlusioni da precipitazione. Il precipitato si forma rapidamente, inducendo la linea a diventare pigra e difficile da lavare.

Se si sospetta un’occlusione del catetere causata dal precipitato, rivedere la cartella clinica del paziente per possibili incompatibilità di farmaci. Consultare il farmacista, che può raccomandare un agente fibrinolitico o non fibrinolitico. Con un agente non fibrinolitico, l’obiettivo è quello di aumentare la solubilità del precipitato cambiando il pH nel lume del catetere. Per questa procedura, determinare prima il volume di riempimento del catetere. Il volume di riempimento varia dai PICC alle porte, da 0,3 a 0,5 mL. I cateteri più grandi, come i cateteri per dialisi, hanno volumi di riempimento più grandi; il volume può essere segnato all’esterno del catetere. Instillare la quantità corretta in modo che il farmaco entri in contatto con il precipitato, non con l’esterno del catetere. Per aiutare a prevenire l’occlusione farmaco-precipitato, lavare il catetere tra ogni dose di farmaco. (Vedere Trattamento delle occlusioni da farmaco-precipitato cliccando sull’icona PDf qui sopra.)

Occlusioni trombotiche

La maggior parte delle occlusioni da catetere sono trombotiche, causate da cambiamenti nel flusso sanguigno, stasi venosa, ipercoagulabilità, o trauma alla parete del vaso. (La trombosi è stata collegata alle infezioni del flusso sanguigno associate alla linea centrale (CLABSI), quindi la gestione di un’occlusione trombotica è fondamentale per prevenire le infezioni. La gestione comporta la valutazione tempestiva della pervietà e il trattamento.

Se un catetere si occlude parzialmente o perde il suo ritorno di sangue, viene ordinato tipicamente un fibrinolitico, da somministrare secondo le linee guida del produttore. Attualmente, l’alteplase è l’unico fibrinolitico approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per trattare le occlusioni trombotiche.

Sanguinamento ed ematomi

Prevedere un sanguinamento minimo dopo l’inserimento del catetere. Tuttavia, sappiate che alcuni tipi di catetere, tecniche di inserimento e valori di laboratorio possono rendere i pazienti più inclini al sanguinamento. Quando si assiste all’inserimento del catetere, controllare il sanguinamento nel sito prima di applicare la medicazione finale. Se il sito di inserimento continua a sanguinare o trasudare sangue, applicare una medicazione sterile di garza 2″ x 2″ sotto la medicazione trasparente; cambiare la medicazione ogni 24-48 ore. Seguire la politica della propria struttura sulla cura e la manutenzione di una medicazione di garza.

Se l’emorragia persiste, considerare l’uso di una medicazione a pressione o di un impacco. Se il vostro paziente con PICC ha un bendaggio applicato intorno al braccio, monitorare le estremità per il colore, il movimento e la sensazione secondo la politica della struttura. Documentare l’ora in cui il bendaggio a pressione è stato applicato e l’ora in cui è stato rimosso. La perdita di sensibilità e l’intorpidimento si sono verificati quando le medicazioni a pressione sono state applicate per più di 24 ore e il sito, il colore della pelle, il movimento e la sensazione non sono stati controllati.

Se il sanguinamento persiste oltre le 24-48 ore dopo l’inserimento del catetere, valutare altre possibili cause. Determinare se l’emorragia potrebbe derivare dalla terapia anticoagulante, dall’attività fisica vigorosa, dalle suture o dalla coagulopatia. Essere consapevoli che i pazienti con un elevato International Normalized Ratio o suture che sono stati accidentalmente inseriti attraverso piccoli vasi possono continuare a sanguinare, come piccoli fori di spillo all’interno del catetere può causare trasudamento.

Continuare ad applicare e cambiare medicazioni di garza sterile ogni 24 a 48 ore; per promuovere l’emostasi, considerare l’utilizzo di tali agenti come una spugna di gelatina assorbibile al sito di inserimento. La rimozione della sutura o la rimozione o la sostituzione del catetere può essere garantita per correggere il problema. Assicurarsi di monitorare frequentemente il sito di inserimento e documentare i risultati.

Migrazione della punta del catetere

Se il catetere perde il suo ritorno di sangue, sospettare la migrazione della punta del catetere. La punta può migrare fuori dalla vena cava superiore in qualsiasi momento a causa di fattori legati al catetere o al paziente. Alcuni cateteri sono fatti di materiali più rigidi (come il catetere da dialisi non tunnellizzato), mentre i PICC sono più flessibili e hanno più probabilità di migrare. L’iniezione di potenza, il risciacquo, i metodi di risciacquo push-pause, gli episodi di vomito e l’aspirazione possono anche causare la migrazione della punta del catetere dentro e fuori la vena cava superiore.

Segni e sintomi della migrazione della punta del catetere includono cambiamenti nella pervietà del catetere o perdita di ritorno del sangue; disagio nella parte superiore del braccio, nella spalla, nella mascella, nel petto o nell’orecchio durante le infusioni; e una lunghezza esterna del catetere diversa da quella al momento dell’inserimento. Per esempio, se la lunghezza esterna di un PICC era di 1 cm al momento dell’inserimento ma ora è di 20 cm, supponiamo che il PICC non sia più nella vena cava superiore. Questo può accadere anche con una linea centrale nel petto: Se la linea è stata inserita nel vaso succlavio con 1 cm esposto esternamente ma 3 cm sono esposti il giorno 5, sospettare che non sia più alloggiato nel vaso. (Vedere Valutare il malposizionamento del catetere cliccando l’icona PDF qui sopra.)

Rottura del catetere

La pressione generata durante il lavaggio del catetere non può essere misurata con precisione. Una siringa di piccole dimensioni (meno di 3 mL) può causare pressioni più elevate all’interno del catetere. Con occlusioni parziali o complete, si verificano pressioni più elevate all’interno del catetere. Una pressione eccessiva sullo stantuffo della siringa può anche causare una pressione ingestibile all’interno del catetere, portando alla rottura.

Se si incontra resistenza durante il lavaggio del catetere, interrompere il lavaggio e cercare di determinare la causa. Non continuare a risciacquare contro la resistenza, perché questo può portare a un embolo del catetere o a una perdita.

Se il catetere si rompe durante il risciacquo, il team sanitario deve considerare se ripararlo o sostituirlo. I punti da considerare sono i seguenti:

• Quanto a lungo continuerà la terapia della linea centrale? La riparazione del catetere può essere più appropriata se la terapia continuerà per qualche giorno, mentre la sostituzione è più appropriata per una terapia a lungo termine.
• Sono disponibili vasi per un nuovo inserimento? Il medico inserzionista ha notato che il catetere è stato inserito con molta difficoltà? Il paziente ha una storia di inserzioni multiple del catetere?
• Il catetere è appropriato per la sostituzione? C’è una possibilità di contaminazione o infezione con questo catetere o sito di inserimento?
• La riparazione è fattibile in base alle variabili di danno e di esposizione del catetere? Quali sono i possibili rischi di contaminazione e infezione?
• Quali sono le raccomandazioni del produttore? Molti cateteri non vengono forniti con kit di riparazione. A seconda della posizione della perdita o della rottura, la riparazione può essere impossibile – per esempio, con un catetere a doppio lume che perde sotto la biforcazione.
• Se il catetere è visibilmente rotto all’esterno, è possibile che si sia rotto all’interno? Questo può essere determinato solo da uno studio a raggi X o con coloranti.

Se la riparazione del catetere è appropriata e un fornitore di assistenza sanitaria scrive un ordine per essa, un esperto di infusione o vascolare dovrebbe ripararlo seguendo le linee guida del produttore e utilizzando una tecnica asettica, con attrezzature di modifica fornite dal produttore.

Flebite e dolore correlato

Un’altra complicazione di una linea centrale è la flebite (infiammazione della vena) con relativo dolore. Anche se più comune con un PICC, può verificarsi con qualsiasi linea centrale. La flebite causa eritema, dolore o gonfiore lungo il percorso della vena in cui è alloggiato il catetere. La condizione è classificata come chimica, meccanica o batterica.

Flebite chimica

La flebite chimica è una risposta infiammatoria dell’intima della vena agli infusi o al materiale del catetere usato per l’accesso. (Vedere Effetti della flebite chimica facendo clic sull’icona PDF qui sopra). È associata a linee periferiche di fleboclisi ma può verificarsi con una linea centrale se la punta del catetere migra dalla sua posizione centrale nella vena cava superiore. Altre cause includono il tempo di permanenza prolungato del catetere, la somministrazione di farmaci o soluzioni irritanti, farmaci non correttamente miscelati, farmaci o soluzioni infusi rapidamente, o materiale particolato.

Flebite meccanica

La flebite meccanica è associata al movimento del catetere che irrita l’intima della vena. La flebite meccanica allo stadio iniziale deriva dall’irritazione meccanica dell’endotelio venoso. Di solito si verifica diversi centimetri prossimale al sito di inserimento. Segni e sintomi includono tenerezza, eritema ed edema. Le cause più comuni di flebite meccanica sono i cateteri di grandi dimensioni e il fissaggio inadeguato del catetere.

Il trattamento comporta l’applicazione di calore a basso grado da una fonte continua e controllata. Continuare l’applicazione del calore fino a quando tutti i segni e i sintomi si risolvono, il che di solito avviene entro 72 ore dall’inizio del trattamento. Se non si risolvono, interrompere l’uso del catetere. Il team sanitario dovrebbe prendere in considerazione uno studio ad ultrasuoni per escludere la TVP. (I pazienti con pregressa TVP e interventi chirurgici di durata superiore a 1 ora sono a maggior rischio di TVP legata al catetere). Se l’ecografia rivela una TVP, consultare il medico curante sulle opzioni di trattamento, che includono anticoagulanti somministrati con il catetere in sede o dopo la sua rimozione.

Flebite batterica

La flebite batterica è un’infiammazione dell’intima della vena associata all’infezione batterica. Il tipo meno comune di flebite, è più grave perché predispone il paziente a complicazioni sistemiche. I fattori che contribuiscono includono:

• scarsa igiene delle mani da parte degli operatori sanitari
• mancato controllo dell’integrità compromessa delle apparecchiature
• scarsa tecnica asettica durante la preparazione del sito del catetere o del sistema
• scarsa disinfezione del cappuccio o dell’hub prima ottenere l’accesso al catetere
• scorretta tecnica di inserimento
• bendaggio inadeguato o con breccia
• infrequente osservazione del sito e mancata valutazione adeguata delle complicazioni
• condizioni preesistenti del paziente o infezioni.

Tieni presente che indossare i guanti non elimina la necessità di lavarsi le mani prima e dopo il contatto con il paziente. Usa un disinfettante per le mani o lavati le mani per 10-15 secondi con sapone e acqua corrente.

Infezione

Le infezioni acquisite in ambito sanitario (HAIs) sono infezioni che insorgono 48 ore dopo il ricovero, entro 3 giorni dalla dimissione, o entro 30 giorni dall’intervento chirurgico. Il Centers for Medi¬care & Medicaid Services ha identificato le condizioni che possono essere prevenute da una cura prudente e ragionevole, ritenendole eventi “mai”; non rimborsa più per la loro cura. Le infezioni associate al catetere vascolare e l’embolia aerea sono due eventi “mai”.

Più dell’80% delle HAI sono associate a linee centrali e altri dispositivi. Il sito del catetere e l’hub sono le fonti più importanti di batteri e funghi che portano alla colonizzazione del catetere e alle conseguenti CLABSI. Con i cateteri a breve termine (quelli indwelling meno di 14 giorni), il sito di inserimento è la principale fonte di contaminazione. I batteri sulla pelle del paziente migrano lungo la superficie esterna del catetere; La colonizzazione batterica della superficie porta alla formazione di biofilm, in cui i microbi sono annidati in una matrice protettiva di polimero batterico extracellulare.

Con i cateteri a lungo termine (quelli indwelling più di 14 giorni), la principale fonte di infezione è la colonizzazione intraluminale. Gli organismi possono essere introdotti se l’hub del catetere non viene pulito, se il catetere viene manipolato o se viene utilizzata una tecnica di lavaggio scadente. Gli organismi migrano dal mozzo verso la punta del catetere e poi verso il paziente. Il biofilm si sviluppa, con gli organismi che rimangono annidati nel biofilm o si staccano per galleggiare liberamente dentro e fuori il lume.

Segni e sintomi di infezione possono essere specifici o vaghi. Arrossamento o gonfiore possono verificarsi nel sito di inserimento. Indicazioni non specifiche includono febbre, brividi e ipotensione.

Le CLABSI possono giustificare la sospensione della linea centrale. Il trattamento dipende dall’organismo specifico presente, dall’estensione della malattia, dai segni e dai sintomi, dal tipo di catetere usato, dalla durata della necessità prevista di accesso venoso e dalla presenza di un accesso venoso alternativo.

Embolia

Un’embolia può coinvolgere il catetere stesso, la fibrina o l’ingresso di aria.

Embolie da catetere

Un’embolia da catetere si verifica con la rottura del catetere e può derivare dall’uso di troppa pressione durante il lavaggio della linea. Se il catetere non si sciacqua facilmente, non cercare mai di forzarlo. Valutarlo per occlusioni meccaniche o di fibrina.

Altre cause includono l’iniezione di potenza di una linea centrale non iniettabile. (La FDA ha pubblicato delle linee guida sull’iniezione di potenza e sugli eventi di rottura del catetere. Visita www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm070193.htm.) Altre cause di embolia da catetere includono la migrazione e la rottura del catetere per cause interne ed esterne. Per prevenire questi problemi, fissare sempre adeguatamente il catetere, evitare di tirarlo o tirarlo, e seguire le raccomandazioni per la sua rimozione quando non è più necessario.

Embolie di fibrina

Un’embolia di fibrina si verifica quando la fibrina si stacca dal catetere durante il lavaggio. Segni e sintomi dipendono da dove il coagulo viaggia. Questo tipo di embolia deve essere trattato immediatamente, ma può essere difficile da rilevare a causa delle risorse necessarie (come la tomografia computerizzata e l’angiografia). Il modo migliore per prevenire un’embolia di fibrina è valutare il catetere ad ogni turno e fornire una cura e una manutenzione adeguate.

Embolie d’aria

Un’embolia d’aria può verificarsi durante l’inserimento, la manutenzione o la rimozione del catetere. Assicurarsi di ridurre al minimo l’ingresso di aria durante l’inserimento, posizionando correttamente il paziente e l’attrezzatura. L’aria può entrare accidentalmente nel paziente attraverso tappi allentati e dispositivi e siringhe non di tipo Luer Lock. Quando ci si occupa di una linea centrale, assicurarsi che tutta l’aria venga rimossa dalle siringhe, che tutte le siringhe e i dispositivi siano del tipo Luer Lock e che tutti i tappi siano applicati saldamente alla linea centrale.

L’embolia aerea può verificarsi anche durante la rimozione della linea centrale. Per diminuire questo rischio, utilizzare tecniche che impediscono all’aria di entrare nel sito di inserimento dopo la rimozione del catetere. Per la rimozione, posizionare il paziente in piano o in una leggera posizione di Trendelenburg per aumentare la pressione intratoracica. Chiedere al paziente di trattenere il respiro o di espirare. Per un paziente su un ventilatore, controllare le linee guida del produttore sull’opportunità di rimuovere il catetere durante l’inspirazione o l’espirazione. Molte delle nuove impostazioni del ventilatore forniscono una pressione sull’espirazione per la rimozione del catetere.

Applicare una medicazione sul sito di inserimento o di uscita del catetere aiuta anche a prevenire l’embolia aerea. Al momento della rimozione del catetere, applicare una medicazione occlusiva per sigillare il sito; ciò impedisce che piccole quantità d’aria scendano lungo il sito di inserimento fino al vaso. Una medicazione occlusiva comprende un unguento antisettico o una garza di petrolato posta sotto una medicazione di garza. (Le medicazioni di garza da sole non sono occlusive). Alcuni medici mettono una medicazione trasparente sopra la medicazione di garza. Tuttavia, bisogna sapere che le medicazioni trasparenti sono semipermeabili e traspiranti, non occlusive. Infine, tenere il paziente disteso a letto per 30 minuti dopo la rimozione del catetere e monitorare i segni e i sintomi dell’embolia: mancanza di respiro, dolore al petto, tosse, affanno, pelle fredda, umida o bluastra, battito cardiaco rapido o irregolare, polso debole, stordimento o svenimento. Se queste si verificano, girare il paziente sul lato sinistro, chiamare la squadra di risposta rapida (se disponibile nella tua struttura), applicare l’ossigeno, avvisare il medico e iniziare il supporto vitale di base, se necessario.

Per ottenere risultati migliori

Con le informazioni di base in questo articolo, puoi aiutare a prevenire, riconoscere e risolvere le complicazioni della linea centrale. Assicurati anche di consultare la politica e le procedure della tua struttura; tutte le strutture sanitarie dovrebbero usare le linee guida attuali raccomandate dalle organizzazioni nazionali, dalla ricerca e dalla pratica basata sull’evidenza. La tua base di conoscenze ampliata e l’uso di politiche e procedure basate sull’evidenza possono aiutarti a ottimizzare gli esiti per il paziente.