Balloon Catheter Brachytherapy

Nel tentativo di ridurre la complessità tecnica e il grado di trauma mammario associato alla brachiterapia interstiziale multicatetere, è stato sviluppato l’applicatore per brachiterapia mammaria MammoSite (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts). Il MammoSite è un dispositivo catetere a palloncino che contiene un singolo lume di trattamento per una sorgente di Ir192 post-caricata HDR. Questo applicatore è stato progettato per approssimare le distribuzioni di dose raggiunte da impianti multicatetere, semplificando l’inserimento del catetere, la pianificazione del trattamento e l’erogazione del trattamento. Il dispositivo è stato originariamente studiato in uno studio multi-istituzionale, che ha portato all’approvazione clinica da parte della U.S. Food and Drug Administration (FDA) nel 2002.31 Dalla sua introduzione, più di 40.000 donne sono state trattate con il MammoSite, rendendolo la forma più utilizzata di APBI.

Questo dispositivo può essere posizionato al momento della lumpectomia (“tecnica aperta”), ma attualmente si raccomanda il posizionamento post-operatorio utilizzando la guida ecografica o TC (“tecnica chiusa”).32 Dopo l’inserimento, il palloncino viene gonfiato con acqua o soluzione salina e da 2 a 5 ml di contrasto radiografico per consentire la valutazione del posizionamento mediante TC per l’adeguatezza della spaziatura della pelle (in modo ottimale ≥6 mm), l’asimmetria del palloncino (differenza di raggio ≤2 mm misurata su entrambi i lati del lume centrale) e la conformità della superficie del palloncino alla cavità della lumpectomia (>90%). Come con la brachiterapia multicatetere, il trattamento viene generalmente somministrato in 10 frazioni di 3,4 Gy ciascuna, somministrate due volte al giorno per 5 giorni.

Le esperienze cliniche pubblicate che utilizzano il dispositivo MammoSite sono riassunte nella Tabella 66-2. L’esperienza iniziale dello studio prospettico e multistituzionale con approvazione della FDA è stata descritta da Keisch e soci.31-33 I criteri di ammissibilità comprendevano pazienti di età superiore ai 45 anni con carcinomi duttali invasivi di dimensioni inferiori a 2 cm, margini di resezione negativi e nessuna evidenza di malattia ascellare. Quarantatre pazienti sono state trattate con successo. Dopo un follow-up mediano di 5,5 anni, non sono state segnalate recidive locali (al letto del tumore o altrove nel seno) o regionali. Risultati cosmetici buoni o eccellenti sono stati raggiunti nell’83,3% delle pazienti.

Lo studio del registro dell’American Society of Breast Surgeons (ASBS) rappresenta la più grande serie pubblicata fino ad oggi.34 Ha incluso 1440 pazienti con cancro al seno in stadio iniziale (87% malattia invasiva, 13% carcinoma duttale in situ). Dopo un follow-up mediano di 30,1 mesi, l’1,6% delle pazienti ha sviluppato una recidiva del tumore al seno omolaterale, per un tasso attuariale a 2 anni dell’1%. Sei (0,4%) pazienti hanno sviluppato un’insufficienza ascellare. Risultati cosmetici da buoni a eccellenti sono stati riportati in più del 93% delle pazienti. È stata eseguita un’analisi del sottoinsieme dei primi 400 casi consecutivi arruolati. Con un follow-up mediano di 37,5 mesi, il tasso attuariale a 3 anni di recidiva del tumore al seno omolaterale era del 2%.

Cuttino e collaboratori hanno analizzato un’esperienza retrospettiva multi-istituzionale di 483 pazienti con un follow-up minimo di 1 anno nel tentativo di identificare quali parametri di trattamento possono influenzare la tossicità.32 Con un follow-up mediano di 24 mesi, l’incidenza di fallimento locale era dell’1,2%. I risultati cosmetici erano da buoni a eccellenti nel 91% dei pazienti. All’analisi multivariata, diversi parametri erano associati a un risultato migliore. La spaziatura della pelle di 6 mm o più ampia, l’uso di una tecnica a cavità chiusa, l’uso di antibiotici profilattici e l’uso di più posizioni di permanenza durante il trattamento sono stati associati a una minore incidenza di tossicità acute e tardive.

Il trattamento con il MammoSite è generalmente molto ben tollerato, ma gli effetti acuti possono includere dermatiti da radiazione e infezioni. Con una corretta tecnica di inserimento e cura della pelle, l’incidenza dell’infezione è inferiore al 5%.32 Gli effetti tardivi possono includere iperpigmentazione del seno, fibrosi e teleangectasie.35 La formazione di sieroma persistente o sintomatico è stata riportata e sembra essere più comune dopo il posizionamento intraoperatorio del palloncino. In generale, il tasso di sieroma sintomatico o clinicamente significativo è inferiore al 10% nelle pazienti con palloncini posizionati con la tecnica a cavità chiusa, rispetto al 46% nelle pazienti in cui il dispositivo è stato posizionato al momento della lumpectomia.34,36,37

Data la popolarità e la relativa semplicità di somministrazione del trattamento associato al MammoSite, sono stati sviluppati altri dispositivi cateteri per la somministrazione di APBI. Questi includono il palloncino per radiazioni multilumen Contura (SenoRx, Aliso Viejo, California), lo Strut-Adjusted Volume Implant (Cianna Medical, Aliso Viejo, California), il ClearPath Accelerated Partial Breast Irradiation System (North American Scientific, Chatsworth, California), e l’Axxent Electronic Brachytherapy System (Xoft Inc, Fremont, California). Il sistema Axxent utilizza una sorgente di raggi X da 50 kV, che si ritiene approssimi le distribuzioni di dose raggiunte dai sistemi standard di post-caricamento, diminuendo significativamente la necessità di schermatura. Ad oggi, ci sono dati molto limitati che descrivono l’uso di questi nuovi dispositivi.

Anche se i dispositivi con catetere a palloncino sono più semplici della brachiterapia interstiziale, sono meno flessibili nella loro capacità di creare distribuzioni di dose conformi alla cavità di escissione. Inoltre, questi dispositivi possono non conformarsi bene alla forma della cavità di escissione. Infine, alcuni pazienti possono avere una separazione troppo piccola tra la superficie della pelle e il palloncino per ottenere risultati cosmetici accettabili. Per queste e altre ragioni, la procedura non può essere completata in circa il 10% dei pazienti in cui si tenta un posizionamento MammoSite.38