DISCUSSIONE

AlP è un rodenticida altamente tossico e a basso costo. Dopo l’esposizione all’umidità, libera gas di fosfina, che viene assorbito rapidamente per inalazione, per via dermica o gastrointestinale. Per questo motivo, i pazienti in Nepal che si presentano entro 1 ora dall’ingestione di AlP vengono sottoposti a lavanda gastrica con olio vegetale.1 La natura gassosa della fosfina ha un potenziale di contaminazione del personale del servizio di emergenza esposto alle vittime, e quando le compresse di AlP vengono ingerite, ne deriva una contaminazione dei tessuti del corpo.2,3 La nostra valutazione del rischio ha suggerito un basso potenziale di contaminazione secondaria del dipartimento di emergenza, poiché l’ingestione era avvenuta 2 ore prima ed era accompagnata da vomito abbondante. I suoi vestiti non erano macchiati di vomito e non c’era il caratteristico odore di aglio della fosfina. Tuttavia, il “fuoriuscita di gas” di fosfina nel respiro espirato della paziente potrebbe essere stato un potenziale pericolo. In assenza di protezione respiratoria, il rischio è minimizzato trattando il paziente in un’area ben ventilata, e nei pazienti ventilati usando un sistema di lavaggio.

Nel Regno Unito, l’AlP è disponibile sotto forma di compresse o pellet (Phostoxin, Talunex, e Degesch) usati come rodenticidi, e la fornitura è limitata secondo il Pesticides Act 1998 a utenti qualificati. In India, l’AlP è economico e ampiamente disponibile, ed è responsabile di molti casi di avvelenamento. Nel nostro caso, l’AlP è stato ottenuto in India e l’esposizione è stata confermata dal paziente, che è stato portato in ospedale con la bustina vuota. In uno studio su 559 casi di avvelenamento acuto in India, il 68% era dovuto all’esposizione ad AlP, con una mortalità del 60%.4,5 Le caratteristiche cliniche dell’avvelenamento da AlP sono vomito grave, ipotensione resistente e acidosi metabolica.6

Il rilascio immediato di fosfina gassosa da AlP quando viene mescolata con soluzioni acquose porta ad un rapido assorbimento attraverso i polmoni e l’intestino quando viene ingerita. La sua forma gassosa e la sua tossicità lo rendono un potenziale agente per il terrorismo chimico, e sono state segnalate vendite non regolamentate nel Regno Unito, con un potenziale di importazione da paesi in via di sviluppo dove non c’è controllo della fornitura.7

La tossicità della fosfina è legata ai radicali liberi ossidanti e all’inibizione associata degli enzimi del metabolismo, come il citocromo c ossidasi.8 Oltre al trattamento di supporto, sono state suggerite nuove terapie come la N-acetilcisteina, che reintegra il glutatione cellulare, e il magnesio, che è stato segnalato per avere proprietà antiossidanti.9 Una caratteristica dell’avvelenamento da AlP è la soppressione miocardica e l’ipotensione resistente. Nei ratti esposti ad AlP, la N-acetilcisteina ha aumentato il tempo di sopravvivenza e ridotto il danno ossidativo miocardico.10 Altri agenti includono la trimetazidina, che commuta il metabolismo dei miociti al glucosio dagli acidi grassi, riducendo così il consumo di ossigeno, e può avere un ruolo potenziale.11

Tra il gennaio 1997 e il giugno 2003, ci sono stati 93 casi di esposizione ad AlP riportati al National Poisons Information Service (Londra): 8 ingestione di AlP, 57 inalazione di gas fosfina, 3 esposizione topica, 11 orale/inalazione o orale/topica, e 14 dove la via di esposizione era sconosciuta. Di questi 93 casi, 17 erano asintomatici, 33 avevano sintomi respiratori e 27 sintomi gastrointestinali. È stato riportato un decesso, un uomo di 80 anni. Tuttavia, la maggior parte dei casi erano dovuti all’esposizione accidentale e relativamente limitata in ambienti agricoli al gas fosfina. L’incidenza dell’auto-avvelenamento con AlP non sembra essere in aumento.

La natura di questo veleno lo rende un potenziale agente per i terroristi chimici, e il rilascio di gas di fosfina in uno spazio chiuso porterebbe a tossicità respiratoria, caos pubblico e contaminazione diffusa. Il riconoscimento del caratteristico odore di aglio del gas di fosfina dovrebbe allertare il personale di emergenza di prima linea alla possibilità di esposizione ad AlP/fosfina. La gestione attuale è di supporto; tuttavia, la sopravvivenza è improbabile se viene ingerito più di 1,5 g.6

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