DISCUSSIONE

I TIA da scuotimento degli arti sono insoliti.1-6 Si verificano in pazienti con grave malattia occlusiva carotidea e, come nel nostro paziente, sono spesso scambiati per crisi focali.1-6 Tuttavia, le registrazioni EEG durante gli attacchi non hanno mostrato alcuna scarica epilettica, e gli anticonvulsivi sono stati generalmente inefficaci, rendendo molto improbabile che siano dovuti all’attività convulsiva.1-3 Inoltre, i TIA da scuotimento degli arti non mostrano alcuna marcia jacksoniana e non si estendono al viso.2-5 Sono spesso provocati da un cambiamento posturale e a volte possono essere alleviati sedendosi o sdraiandosi.1,2,4 Nonostante questo rapporto posturale, di solito non c’è un calo posturale associato della pressione sanguigna.2-4

L’esatto meccanismo dei movimenti degli arti non è chiaro. Che gli episodi si verificano in pazienti con grave malattia occlusiva carotidea,2,3,5 sono spesso precipitati dall’alzarsi in piedi,1,2,4 e migliorano dopo le procedure di rivascolarizzazione,2,3,9 suggerisce fortemente che essi sono dovuti al fallimento emodinamico focale transitorio. Come nel nostro paziente, il flusso sanguigno cerebrale e la reattività vasomotoria sono spesso ridotti distalmente all’arteria occlusa.4-6,9 Perché questo dovrebbe produrre il tremore degli arti è incerto. Nella sincope, possono verificarsi scatti clonici bilaterali e si pensa che siano dovuti a fenomeni di rilascio sottocorticale causati da ipossia corticale diffusa. È stato suggerito che i movimenti degli arti nei TIA a basso flusso siano una manifestazione focale dello stesso processo.2

Nella nostra paziente gli attacchi sono persistiti per sette anni senza sviluppo di infarto cerebrale. Poiché la sua malattia ha avuto un decorso così favorevole, il suo trattamento è attualmente conservativo. Purtroppo, la prognosi non è sempre così benigna. Questi pazienti sono ad alto rischio di subire un ictus,8 e riconoscere i tremori episodici agli arti come potenziali TIA è quindi importante. La gestione dei TIA a basso flusso si concentra sul mantenimento o sul miglioramento del flusso sanguigno cerebrale attraverso un attento controllo della pressione sanguigna e la rivascolarizzazione chirurgica. In diversi casi è stato riportato un miglioramento dei sintomi dopo aver aumentato la pressione sanguigna.6,10 Tuttavia, in presenza di concomitante malattia cardiaca e renale, questo può essere dannoso. In questi casi è possibile un trattamento più aggressivo dell’ipertensione dopo la rivascolarizzazione chirurgica, che è anche efficace per abolire gli attacchi.1-5,7 Nei pazienti con una stenosi carotidea interna, l’endarterectomia è la procedura di scelta per abolire i sintomi e ridurre il rischio di ictus. Nei pazienti con occlusione completa, l’intervento di bypass extracranico-intracranico di solito ferma gli attacchi,3,9 anche se non ci sono prove che riduca il rischio di ictus.