La funzione splenica assente o difettosa è associata a un alto rischio di infezioni batteriche fulminanti, specialmente con batteri incapsulati. Sebbene sia considerata un organo non vitale, e una volta si pensava che non avesse alcuno scopo pratico, la milza è ora riconosciuta come un importante organo linfoide secondario nella difesa immunitaria e come filtro per il flusso sanguigno.

Nello sviluppo embrionale, la milza comincia a formarsi già a 12 giorni di gestazione, insieme alla placca mesodermica splancnica; questo è uno dei processi coinvolti nella formazione dell’asse sinistra-destra asimmetrico. Nei topi che mancano di fattori di trascrizione critici (per esempio, BAPX1, HOX11), lo sviluppo del normale asse sinistra-destra è interrotto, e non si forma la milza.

Negli esseri umani, la milza è il sito per lo sviluppo ematopoietico precoce, in particolare lo sviluppo degli eritrociti durante i primi 4 mesi di gestazione. Dopo la nascita, la milza ha diverse funzioni importanti come organo linfoide secondario e come serbatoio e filtro per cellule e piastrine.

La polpa bianca della milza contiene centri germinali, con linfociti, plasmacellule e macrofagi che aiutano a coordinare la risposta immunitaria e svolgono ruoli nell’immunità innata e adattativa. La milza ha un ruolo attivo nella produzione di anticorpi di immunoglobulina M (IgM) e del complemento, entrambi i quali possono opsonizzare i batteri. Così la milza serve sia per “etichettare i batteri per la distruzione” e gioca un ruolo nella distruzione effettiva dei batteri attraverso la fagocitosi. La milza è anche coinvolta nella maturazione funzionale degli anticorpi ed è un serbatoio significativo per i linfociti B e T. Il numero di cellule T totali (CD3) e di cellule T-helper (CD4) e le risposte linfoproliferative ai mitogeni (concanavalin A, fitoemoagglutinina, mitogeno pokeweed) possono diminuire nei pazienti con asplenia; tuttavia, questi cambiamenti delle cellule T possono riflettere la perdita della milza come serbatoio piuttosto che un’anomalia diretta delle cellule T.

La milza gioca un ruolo importante nell’omeostasi dei granulociti anche influenzando l’eliminazione delle cellule senescenti e gli effetti regolatori sul rinnovo dei granulociti nel midollo osseo. Si nota uno stato proinfiammatorio potenzialmente elevato dei granulociti, come suggerito dall’intensità pf CD11b,c e TREM-1 nell’asplenia congenita. Un altro studio indica che il sottogruppo di linfociti T nell’aplasia congenita può essere associato alla presenza di cellule T CD4(+) che esprimono il fenotipo “naïve”, possibile fallimento nella differenziazione degli effettori citotossici CD8(+) e tendenza allo stato proinfiammatorio delle cellule, bassa espressione di interleuchina (IL) 10 e risposte subottimali dei linfociti alla stimolazione mitogenica.

La polpa rossa della milza è concepita come un efficiente sistema di filtraggio che funge da importante spazzino. La milza partecipa alla distruzione di tutti e 3 gli elementi del sangue (eritrociti, leucociti e piastrine) quando raggiungono la senescenza. Nel processo di rimozione degli eritrociti, i macrofagi splenici giocano un ruolo critico nella capacità del corpo di riciclare il ferro. La milza svolge anche un ruolo importante nella rimozione selettiva dei globuli rossi anormali (sferociti, poikilociti) e delle inclusioni intracellulari (corpi di Heinz, corpi di Howell Jolly). Queste funzioni sono note rispettivamente come culling e pitting, e la perdita di queste funzioni risulta nella persistenza di globuli rossi anormali e inclusioni nello striscio periferico in pazienti con funzione splenica assente.

L’alterata clearance delle particelle opsonizzate, i diminuiti livelli di IgM e la scarsa produzione di anticorpi (specialmente in risposta agli antigeni polisaccaridici) contribuiscono alla maggiore suscettibilità dei pazienti con asplenia alle infezioni batteriche gravi e spesso fatali.

Le più comuni e gravi sono infezioni rapidamente progressive, schiaccianti e spesso fatali dovute a organismi incapsulati gram positivi. La polmonite da streptococco è la più comunemente riportata, ma anche Haemophilus influenzae tipo b e Neisseria meningitides sono comuni. Altri organismi includono Staphylococcus aureus, specie di Salmonella e Pseudomonas aeruginosa.

Nei neonati più giovani di 6 mesi, gli organismi enterici gram-negativi come la specie Klebsiella e Escherichia coli sono i patogeni più comuni. Infezioni batteriche multiple sono state riportate nello stesso paziente.

Complicazioni insolite di infezioni possono essere viste in pazienti asplenici, specialmente quelli con malattie cardiache congenite. L’endocardite dovuta a Bordetella holmesii è stata riportata in un paziente con asplenia e valvola mitrale protesica. La batteriemia dovuta a Bordetella holmesii è stata riportata in 4 casi con asplenia.

Malaria, babesiosi e alcune infezioni virali possono anche essere più gravi in individui con asplenia. Più giovane è il paziente al momento della perdita della funzione splenica, maggiore è il rischio di infezioni gravi.

Trombocitosi persistente e significativa associata all’asplenia. Questo può contribuire allo sviluppo di complicazioni tromboemboliche, soprattutto in quelli con significative anomalie cardiache congenite.

L’assenza isolata (congenita) di milza è ritenuta estremamente rara, anche se un rapporto francese suggerisce che può essere più comune di quanto si pensasse. È stata suggerita una modalità di eredità autosomica dominante. Recentemente è stata riportata la scoperta di geni responsabili dell’asplenia congenita isolata.

La maggior parte dei casi di asplenia congenita (o polisplenia) sono associati ad anomalie di altri sistemi d’organo e risultano da interferenze nell’instaurazione della normale simmetria destra-sinistra durante l’embriogenesi (sindrome dell’eterotassia, sequenze di lateralità). L’asplenia congenita può essere considerata come un lato destro bilaterale ed è associata a destrocardia in circa un terzo dei casi. La polisplenia può essere considerata come un lato sinistro bilaterale e può essere associata all’isomerismo atriale sinistro.

Sia l’asplenia che la polisplenia sono associate ad anomalie cardiache congenite. Queste anomalie sono più comuni, gravi e generalmente complesse nell’asplenia. Questi includono difetti del cuscino endocardico, difetti del canale atrioventricolare atresia polmonare o stenosi polmonare, trasposizione dei grandi vasi, ritorno venoso polmonare anomalo totale, e un ventricolo destro a doppia uscita. Le cardiopatie cianotiche, tendono ad essere più comuni nell’asplenia, mentre i difetti acianotici, che di solito si verificano con un aumento del flusso sanguigno polmonare, sono più comuni nella polisplenia.

Nella polisplenia, le milze multiple si trovano lungo la maggiore curvatura dello stomaco è sul lato destro. L’assenza della porzione epatica della vena cava inferiore con una connessione venosa azygous è caratteristica. I dati riguardanti la competenza splenica nella polisplenia sono scarsi, e i rapporti variano da una funzione subottimale a quella normale.

Le milze accessorie devono essere distinte dalla polisplenia. Nella polisplenia, una milza normale è assente. Le milze accessorie si trovano di solito nell’ilo della milza normale o nella coda del pancreas. Le splenule accessorie sono tipicamente piccole e clinicamente insignificanti ma possono diventare ipertrofiche in certe situazioni.

La splenosi è una condizione insolita in cui un trauma o un intervento chirurgico alla milza può provocare il trapianto di tessuto splenico in altri organi o cavità come il torace, il rene o il fegato. Sebbene sia generalmente una condizione benigna, può imitare radiograficamente una malignità e comportare un ampio workup e procedure invasive.

L’asplenia congeniale si trova più spesso in associazione con altre anomalie dello sviluppo. La più comune è la sindrome di Ivemark, detta anche sindrome dell’asplenia, in cui è presente un’eterotassia viscerale con lato destro bilaterale. Gli organi del lato destro sono duplicati e gli organi che sono normalmente presenti sul lato sinistro sono assenti. I neonati con la sindrome di Ivemark di solito si presentano durante il periodo neonatale con cianosi e difficoltà respiratorie, derivanti da anomalie cardiache complesse. La trasposizione delle grandi arterie con stenosi polmonare (72%) o atresia (88%) e il drenaggio venoso anomalo totale (72%) sono comuni.

Le malformazioni di accompagnamento possono coinvolgere il sistema GI secondario agli attacchi mesenterici aberranti e anomalie renali. Il fegato tende ad essere simmetrico e trasversale, e lo stomaco può essere sulla linea mediana e ipoplasico. Questa condizione è più comune nei maschi che nelle femmine, e la maggior parte dei pazienti (79%) muore nel primo anno di vita a causa di complicazioni cardiovascolari. Un indizio dei problemi sottostanti può essere ottenuto esaminando attentamente le radiografie, che possono rivelare un posizionamento anomalo dell’apice cardiaco, della bolla gastrica e del fegato.

La sindrome di Pearson (insufficienza pancreatica, anemia sideroblastica) è un disturbo mitocondriale associato ad atrofia splenica. L’asplenia è presente anche nella sindrome di Stormorken (trombocitopenia e miosi). Occasionalmente, l’asplenia può essere presente nella sindrome di Smith-Fineman-Myers (ritardo mentale, bassa statura, criptorchidismo) e nella sindrome ATR-X (α talassemia e ritardo mentale). L’asplenia può essere associata a carenza caudale o malattia cistica del fegato, dei reni e del pancreas. È stata anche riportata in associazione con l’anemia aplastica di Fanconi.

L’asplenia è stata identificata in 4 membri della famiglia con la sindrome poliendocrina autoimmune di tipo 1. Anche le ghiandole surrenali a ferro di cavallo sono state associate alla sindrome di asplenia. Un paziente è stato segnalato con la sindrome dell’occhio di gatto con l’asplenia anatomica.

I disturbi vascolari, compreso il guasto dell’arteria splenica per raggiungere la milza di sviluppo, possono essere una spiegazione possibile per l’asplenia isolata. Le anomalie del situs familiare possono essere legate alla banda cromosomica Xq24-q27.1. L’ipoplasia splenica è una condizione poco definita e raramente riconosciuta che di solito non è associata ad altre anomalie e può essere familiare.

L’asplenia funzionale è associata a condizioni come la malattia falciforme omozigote, l’emoglobina falciforme e l’emoglobina falciforme (Hb S) β talassemia. La maggior parte dei bambini con queste emoglobinopatie inizia a perdere la funzione splenica nel primo anno di vita e diventa anatomicamente asplenica (secondaria all’infarto splenico e all’atrofia splenica) entro la seconda decade di vita. I rischi di infezione in questi individui sono paralleli a quelli dei pazienti con asplenia.

I pazienti che si sottopongono a splenectomia a causa della talassemia o della malattia di Hodgkin hanno un rischio maggiore di infezione schiacciante rispetto ai pazienti con iposplenia funzionale secondaria alla malattia falciforme.

I neonati possono avere una funzione splenica subottimale.

Condizioni aggiuntive associate all’ipofunzione splenica includono malattie reumatologiche (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide), malattie infiammatorie intestinali, graft versus host disease e sindrome nefrosica.