L’amiloidosi (am’i – loy- doh’sis) è una malattia caratterizzata dall’accumulo extracellulare di amiloide in vari organi del corpo.1 La causa di questa malattia è il deposito di amiloide, un tipo di proteina, che quando è anormalmente presente nel corpo, può attaccarsi all’interno dei tessuti e organi del corpo. Se questi depositi sostituiscono o circondano sezioni muscolari, possono rendere difficile il corretto funzionamento di quel muscolo o struttura.
Questa è una malattia piuttosto rara che viene talvolta chiamata anche malattia infiltrativa. Ci sono molti tipi di amiloidosi e l’amiloidosi cardiaca è uno di questi. L’amiloidosi cardiaca è più comune negli uomini che nelle donne e la malattia è rara nelle persone sotto i 40 anni.
Questa malattia può anche essere conosciuta come la sindrome del “cuore rigido” o amiloidosi cardiaca secondaria. La preoccupazione principale è che quando questi depositi prendono il posto del tessuto cardiaco normale, il cuore diventa “rigido”. È il tipo più tipico di cardiomiopatia restrittiva. Altri tipi di malattie restrittive/infiltrative sono la sarcoidosi (una malattia da granuloma), l’emocromatosi (alti depositi di ferro nei muscoli), la fibrosi da radiazioni e vari tumori e infiltrazioni del cuore.
La variante cardiaca di questa malattia può presentarsi con 4 sindromi specifiche: cardiomiopatia restrittiva, insufficienza cardiaca sistolica (cardiomiopatia), ipotensione ortostatica (prognosi molto scarsa) e una malattia delle vie di conduzione.
Il paziente che viene in laboratorio può avere molti reclami, ma alcuni comuni di solito si verificano, che possono includere palpitazioni, gonfiore delle gambe e delle caviglie, una storia di minzione eccessiva di notte, affaticamento, mancanza di respiro di notte o problemi di respirazione da sdraiati (ortopnea). A causa degli effetti delle amiloidi sul muscolo cardiaco, questi pazienti possono avere insufficienza cardiaca congestizia a causa della cardiomiopatia.
Purtroppo, l’unica diagnosi definitiva di amiloidosi cardiaca è una biopsia cardiaca. Se non eseguite queste procedure nel vostro laboratorio in questo momento, è probabile che non lo farete mai, dato che di solito è riservato alle strutture di ricerca e di trapianto. Con una biopsia cardiaca, un catetere speciale viene posizionato all’interno delle camere cardiache, e un “morso” viene prelevato dal tessuto (Figura 1). Questo tessuto viene poi inviato al laboratorio di patologia per l’analisi. Senza l’uso di una biopsia, la diagnosi è fatta dall’anamnesi, dai segni e dai sintomi, e dall’esclusione di altre malattie. A volte una misurazione delle proteine sieriche circolanti può essere utile nella conferma della malattia3 o le proteine nelle urine possono fornire indizi al cardiologo.

Ora sai che questi pazienti soffrono di cardiomiopatia perché il loro muscolo cardiaco non può funzionare correttamente. Quando questi pazienti ricevono un cateterismo cardiaco, potremmo vedere alcune cose specifiche. Se il muscolo cardiaco è “rigido”, vedremo un’elevata pressione end-diastolica ventricolare sinistra (ED). Se il miocardio è diffusamente fibrotico o infiltrato dall’amiloide, può essere necessaria una forza di stiramento end-diastolica molto elevata per produrre anche una normale lunghezza dei sarcomeri end-diastolica.2 Ricordiamo che i sarcomeri sono i componenti del muscolo cardiaco che si contraggono e si rilassano. Potrebbe essere necessario esercitare una maggiore pressione su di essi per rilassarsi, in modo da permettere al cuore di riempirsi di sangue e ottenere una contrazione adeguata per espellere il sangue dal ventricolo. Questa pressione di “riempimento forzato” del ventricolo si traduce in pressioni end-diastoliche più elevate.
Sul ventricologramma sinistro, si vedrà probabilmente la classica silhouette della cardiomiopatia (ventricolo sinistro grande, frazione di eiezione scarsa), così come un atrio grande. L’atrio grande è anche parte del processo di cardiomiopatia dovuto all’incapacità di far arrivare tutto il flusso necessario nel ventricolo sinistro. Questo lascia l’atrio “a tenere la palla”. Nel corso del tempo, l’atrio si espanderà/allargherà per accogliere questo squilibrio di flusso.
Con l’attuale tecnologia dell’ecocardiogramma, raramente c’è bisogno di eseguire un cateterismo del cuore destro (RHC) su questi pazienti. Se un RHC fosse eseguito sui pazienti sintomatici, ci sarebbe probabilmente il classico segno di radice quadrata ‘dip and plateau’. Questo è indicativo della compromissione del riempimento della camera a causa della patologia restrittiva (Figura 2).
Ci possono anche essere momenti in cui questi pazienti arrivano con quello che sembra essere una sindrome coronarica acuta (dolore toracico, dispnea, cambiamenti dell’elettrocardiogramma, ecc), ma dopo l’angiografia, le arterie coronarie sembrano normali. Se gli amiloidi sono depositati nelle arterie intramurali (nella parete muscolare), in particolare negli strati media e avventizia, ci può essere compromissione della perfusione coronarica.3 Questa mancanza di perfusione può creare dolore al petto a causa della mancanza di una corretta ossigenazione del muscolo. Tuttavia, le arterie principali appariranno “normali” durante gli angiogrammi.
Questi pazienti hanno una cattiva prognosi dopo la comparsa dei sintomi e una volta che sono stati diagnosticati. Il coinvolgimento cardiaco denota generalmente un alto tasso di mortalità, indipendentemente dal metodo di trattamento. Il tasso mediano di sopravvivenza dall’inizio dell’insufficienza cardiaca congestizia è di soli 6 mesi.4 Anche la sincope indica una prognosi sfavorevole, ed è spesso un precursore della morte cardiaca improvvisa.5 Nella presentazione della cardiomiopatia, questi pazienti possono avere solo un’aspettativa di vita di pochi anni. Il trapianto di cuore non è generalmente un’opzione perché l’amiloidosi colpisce anche altri organi allo stesso tempo, escludendo l’individuo dall’essere un paziente trapiantato.
I trattamenti sono generalmente basati sulla gestione dei sintomi senza interferire con la portata cardiaca. Durante l’analisi ventricolare sinistra, una pressione ED ventricolare sinistra di 25 o più non è rara. Tuttavia, se l’aumento della pressione ED viene trattato, può verificarsi una riduzione dell’allungamento dei sarcomeri, e questo si tradurrà in una uguale diminuzione della portata cardiaca. Pacemaker e ICD possono essere utilizzati nei casi in cui si pensa che l’amiloidosi cardiaca sia in fase iniziale.
Un recente caso di studio con cui abbiamo familiarità ha coinvolto un uomo di 49 anni che si è presentato con oppressione toracica allo sforzo, dispnea progressiva e ortopnea. L’eco ha indicato una frazione di eiezione di circa il 30%, rispetto alla normale funzione ventricolare sinistra di un anno prima. Era presente anche un allargamento bi-atriale e c’era una storia positiva di morte cardiaca improvvisa in età precoce nella famiglia. È stato eseguito un cateterismo cardiaco a sinistra, che ha prodotto arterie coronarie normali. Il ventricologramma sinistro ha rivelato un’evidente miopatia globale con rigurgito in un atrio molto grande. (Gli angiogrammi possono essere visti su http:// www.rcisreview.com/AskTheInstructorMarch2008.htm). Con questa storia e le coronarie normali, una malattia infiltrativa deve essere esclusa. Al momento di questo articolo, una diagnosi definitiva non è disponibile.
Quando si ha un caso “negativo” dopo che il paziente ha presentato segni e sintomi coronarici acuti, ma è presente una cardiomiopatia, i disturbi infiltrativi, come l’amiloidosi, devono essere considerati come una possibile patologia. Il mese prossimo, risponderemo a una domanda sulle procedure per valutare le valvole aortiche e mitrali.