INTRODUZIONE
La tonsillectomia è una delle procedure chirurgiche più frequenti in otorinolaringoiatria. Le principali indicazioni per questa procedura sono: tonsillite ricorrente, apnea ostruttiva del sonno e asimmetria delle tonsille palatine con sospetto di malignità.
La regolare analisi istopatologica della maggior parte dei tessuti rimossi dal corpo umano è un consenso generale. Per quanto riguarda i prodotti delle tonsillectomie, diversi studi, con serie espressive, dimostrano che i costi non compensano la realizzazione dell’esame istopatologico, una volta che la maggior parte dei casi sono di iperplasia linfoide e in quei casi confermati di neoplasie c’era un sospetto preoperatorio (1, 2, 3).
Il Dipartimento di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Clinico (HC) dell’Università Federale del Paraná (UFPR) effettua regolarmente la valutazione istopatologica dei prodotti della tonsillectomia con sospetto di neoplasie e obbligatoriamente in tutti i casi di asimmetria delle tonsille palatine.
Il paziente arriva molte volte allo studio otorinolaringoiatrico preoccupato per un’asimmetria tonsillare. La procedura dell’otorinolaringoiatra dovrebbe essere quella di eseguire prontamente la diagnosi in un caso di cancro. Allo stesso tempo, non dovrebbe essere indicata nessuna procedura che richieda un’anestesia generale e che abbia rischi adeguati senza un’indicazione plausibile. Pertanto, gli studi correlati aiutano l’otorinolaringoiatra ad adottare una procedura corretta.
Alcuni studi valutano il risultato istopatologico di tutti i casi sottoposti a tonsillectomia, e trovano una bassa incidenza di linfoma. DOLEV et al. hanno valutato i casi con diagnosi di linfoma delle tonsille palatine e hanno confermato che tutti i pazienti presentavano asimmetria (6).
Poiché l’asimmetria tonsillare è il principale reperto clinico del linfoma delle tonsille palatine (4), l’esame anatomopatologico diventa critico nei casi di aumento unilaterale del volume tonsillare, soprattutto quando vi è il sospetto della malattia.
L’obiettivo di questo lavoro è di riportare il profilo dei pazienti con tonsille palatine asimmetriche, oltre alle principali alterazioni istologiche riscontrate nei loro pezzi chirurgici di tonsillectomie. Tutti i pazienti valutati provengono dal Servizio di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale Clinico dell’UFPR nel periodo degli ultimi 10 anni.
METODO
Questa ricerca è stata presentata e approvata dal Comitato Etico nella Ricerca dell’Ospedale Clinico dell’Università Federale del Paraná.
Componendo uno studio retrospettivo basato sull’analisi dei dati del Database del Servizio di Anatomia Patologica dell’HC-UFPR e sulla revisione dei rapporti dei pazienti sottoposti a tonsillectomia e con asimmetria tonsillare palatina durante il periodo da ottobre 1999 a ottobre 2009 presso l’Ospedale Clinico dell’Università Federale del Paraná.
Il database del Dipartimento di Anatomia Patologica dell’HC comprende il nome del paziente, il registro dell’ospedale, la data della procedura e il tipo di pezzo inviato. Tutti i pazienti sono stati valutati con il pezzo chiamato tonsilla, tonsilla palatina, tonsilla e pezzo del cavo orale.
Lo studio ha incluso tutti i pazienti sottoposti a tonsillectomia o adenotonsillectomia associata all’asimmetria tonsillare.
Come criteri di esclusione abbiamo assunto le lesioni ulcerate o vegetanti situate nelle tonsille palatine, pazienti con tonsille simmetriche e materiale inviato per la valutazione istopatologica non situato nelle tonsille palatine.
Le tonsille palatine sono state classificate secondo lo schema proposto da BRODSKY. Sono state considerate: grado 0, tonsille al loro posto che non causano ostruzione delle vie aeree; grado I, tonsille leggermente fuori dalla cavità tonsillare con ostruzione di un’area inferiore al 25% delle vie aeree; grado II, tonsille che ostruiscono le vie aeree tra il 25% e il 50%; grado III, tonsille che ostruiscono dal 50% al 75% delle vie aeree; grado IV, tonsille con ostruzione superiore al 75% delle vie aeree. La differenza di grado 1 o più tra le tonsille palatine è stata considerata come tonsille asimmetriche.
I dati raccolti dai referti comprendono: età, sesso, indicazioni chirurgiche, grado delle tonsille palatine, procedura effettuata (adenotonsillectomia, tonsillectomia) e risultati dell’esame anatomopatologico.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anestesia generale, e gli interventi sono stati eseguiti mediante incisione ad arco nel pilastro anteriore e dissezione peritonsillare fredda. Le tonsille faringee sono state curate. I pazienti sono stati sottoposti alle procedure secondo le indicazioni cliniche. I prodotti sono stati immediatamente messi in bicchieri non sterili con formaldeide al 10% e inoltrati per lo studio istopatologico nel Dipartimento di Anatomia Patologica dell’Ospedale Clinico dell’UFPR.
Il materiale è stato mantenuto in formaldeide per 24 ore e dopo la disidratazione è stato bloccato in paraffina e sono stati fatti tagli istologici con spessore di 5 mm che sono stati colorati con Ematossilina-Eosina e rivisti con microscopia ottica. Gli esami istopatologici sono stati eseguiti dai patologi della Disciplina di Anatomia Patologica, seguendo standard di uniformità.
RISULTATI
Abbiamo esaminato 69 rapporti di pazienti con prodotto chirurgico inviato al Dipartimento di Anatomia Patologica chiamato tonsilla, tonsilla palatina, tonsilla e pezzo di cavità orale, con un totale di 69 pazienti. Di questi, in dieci casi il materiale inviato aveva un’origine al di fuori delle tonsille palatine, 5 pazienti non presentavano l’asimmetria delle tonsille palatine descritta nel rapporto e 4 avevano una lesione non ulcerata nelle tonsille palatine, che sono state escluse dal lavoro.
Dei 50 pazienti inclusi nello studio, 23 (46%) erano di sesso femminile e 27 (54%) di sesso maschile. L’età dei pazienti variava da 3 a 53 anni, con un’età media di 14,05 anni. C’erano 39 pazienti più giovani di 18 anni (78%). Solo 11 (22%) avevano un’età compresa tra 18 e 53 anni.
Abbiamo effettuato 31 (62%) interventi di adenotonsillectomia e 19 (38%) di tonsillectomia. L’indicazione per l’ipertrofia delle tonsille palatine e faringee e le infezioni ricorrenti si sono verificate in 28 casi (56%). L’indicazione all’ipertrofia delle tonsille palatine e alle infezioni ricorrenti ammontava a 17 casi (34%). L’ipertrofia delle tonsille faringee e l’asimmetria delle tonsille palatine erano 3 casi (6%) e solo 2 pazienti (4%) avevano un’indicazione chirurgica dovuta all’aumento del volume tonsillare collegato all’asimmetria delle tonsille palatine.
Secondo lo schema proposto da BRODSKY, ogni tonsilla è stata classificata e quanti gradi di differenza c’erano tra loro. Nella valutazione dell’ipertrofia, ogni tonsilla palatina è stata classificata secondo le dimensioni in 4 gruppi: grado I, II, III e IV, con i seguenti risultati: I: 28 (28%); II: 20 (20%); III: 34 (34%); IV: 18 (18%). C’era una differenza di 1 grado tra le due tonsille palatine in 21 pazienti (42%), una differenza di 2 gradi in 21 pazienti (42%) e una differenza di più di 2 gradi in 8 pazienti (16%).
Per quanto riguarda gli esami anatomopatologici delle tonsille palatine e faringee, abbiamo notato 28 pazienti (56%) con iperplasia linfoide, 14 pazienti (28%) con iperplasia linfoide follicolare, 6 pazienti (12%) con iperplasia linfoide e infiammazione acuta focale suppurativa e 2 casi di linfoma (4%). Tra i casi di iperplasia linfoide e infiammazione acuta suppurativa focale, 2 (4%) pazienti avevano piccoli grani composti da colonie di Actinomyces sp. all’interno delle cripte tonsillari.
Tra i pazienti con linfoma, VAA, 40 anni, maschio, lamentava un aumento di volume della tonsilla destra da circa 6 mesi, negando febbre, perdita di peso, sudoresi notturna e altri sintomi. All’esame fisico, aveva la tonsilla palatina destra di III grado e la sinistra di I grado, senza linfonodi-megalia palpabili. Dopo la tonsillectomia, l’esame anatomopatologico ha confermato un linfoma maligno immunoblastico. Sottoposto a chemioterapia per circa 6 mesi, ha una remissione completa della malattia per 1 anno. Il paziente JBL, 53 anni, maschio, ha riferito un aumento alla tonsilla destra, astenia, perdita di peso e disfagia. Dall’esame ha presentato tonsilla destra di IV grado e tonsilla sinistra di I grado, senza linfonodo-megalia palpabile. Sottoposto a tonsillectomia, l’esame anatomopatologico ha mostrato un linfoma maligno di basso grado di malignità. È stato seguito dall’oncologia di un altro ospedale e l’evoluzione di questo paziente non figura nel suo rapporto.
Tutti e 4 i pazienti con lesione ulcerata nelle tonsille palatine hanno avuto odinofagia e il risultato anatomopatologico è stato di carcinoma a cellule squamose moderatamente differenziato invasore.
DISCUSSIONE
Diversi studi con grandi registri ed esami dimostrano che l’esame anatomopatologico regolare delle tonsillectomie ha un rapporto costo-beneficio negativo e la loro richiesta non è giustificata quando non ci sono altre evidenze cliniche che suggeriscono una neoplasia (1, 2). Questa procedura è adottata anche nel nostro Servizio di Otorinolaringoiatria.
L’asimmetria tonsillare è una delle indicazioni chirurgiche, ma questa indicazione non dovrebbe essere estesa a qualsiasi tipo di asimmetria. Nel 1998, BEATY et al. hanno definito alcuni fattori di rischio per la neoplasia tonsillare come: precedenti di cancro della testa e del collo, asimmetria tonsillare, lesione visibile o consistenza dura alla palpazione della tonsilla, inspiegabile perdita di peso o presenza di sintomi compositivi senza altra giustificazione e la presenza di massa cervicale (3).
La principale alterazione istologica riscontrata è stata l’iperplasia linfoide, che è in accordo con quanto trovato nella letteratura mondiale. Ma le tonsille possono essere una sede di neoplasie della testa e del collo. Di queste, il 25% saranno benigne come papillomi squamosi, linfangiomi e cisti epidermoidi. Nelle neoplasie maligne, i carcinomi a cellule squamose, i linfomi e altri carcinomi linfoepiteliali (5).
Il linfoma comprende diversi disordini linfoproliferativi divisi in linfoma di Hodgkin (HL) e linfomi non Hodgkin (NHL). Nel 25-30% dei casi di NHL, l’affezione è extranodale, e questo minimo (circa 1%) è nel linfoma di Hodgkin. L’affezione extranodale della testa e del collo si verifica in circa il 10-30% e l’anello di Waldeyer è coinvolto nel 60-70% di questi casi (7, 8). Per quanto riguarda tutte le sedi extranodali, l’anello di Waldeyer è interessato solo nel 10-50% dei casi. L’affezione della tonsilla palatina si verifica nell’80% dei NHL che colpiscono l’anello di Waldeyer (9).
In questo lavoro, abbiamo notato due casi di linfoma con affezione della tonsilla palatina, che mostra un’incidenza del 4% nella popolazione valutata. In entrambi i casi, il linfoma si è manifestato come primario della tonsilla palatina senza coinvolgimento di altri organi o catene gangliari. HANNA et al. descrivono l’affezione dei linfonodi associati nel 20% dei casi (7).
Secondo SPINOU et al, il linfoma tonsillare è più comune negli uomini di età superiore ai 45 anni e il paziente è il primo a notare la crescita tonsillare (10). Nel nostro studio, i 2 casi erano di sesso maschile e i pazienti sono stati i primi a segnalare l’aumento di volume delle tonsille palatine, il che conferma la letteratura, nonostante uno dei pazienti avesse 40 anni.
Dolore e ulcerazione delle tonsille sono più comuni nei pazienti con carcinoma che con linfoma, ma la diagnosi può essere confermata solo con un attento esame istopatologico (7). In questo studio, tutti i pazienti con ulcerazione nelle tonsille avevano dolore e sono stati diagnosticati come carcinoma a cellule squamose. Per questo motivo, abbiamo escluso dallo studio i pazienti con ulcerazioni nelle tonsille palatine.
La revisione della letteratura chiarisce che la principale neoplasia che colpisce le tonsille palatine negli adulti è il carcinoma a cellule squamose. Nei bambini, qualsiasi neoplasia tonsillare è molto rara, ma i linfomi costituiscono la diagnosi più probabile (11). Nessun bambino aveva una neoplasia nei registri valutati, il che sottolinea l’occorrenza più comune negli adulti.
Un fatto importante riportato da FELIX et al. riguarda il costo di ogni esame anatomopatologico. L’autore menziona il costo dell’esame per il governo è di circa 14 reais per un solo pezzo (4). L’invio di tutte le parti di tonsille per l’analisi sarebbe costoso soprattutto per gli ospedali pubblici che soffrono di mancanza di risorse finanziarie.
Consapevole che i campioni positivi per malignità si aggirano intorno allo 0,19% (4), che la tonsillectomia è uno degli interventi più comuni al mondo e che un profilo di malignità è generalmente legato ad altri reperti clinici che possono essere confermati su anamnesi ed esame fisico, l’esame anatomopatologico di tutti i pezzi chirurgici delle tonsillectomie non è efficace o compensativo. Questo studio deve essere riservato ai casi sospetti e l’asimmetria tonsillare è senza dubbio il principale.
CONCLUSIONE
Anche se alcuni pazienti con asimmetria delle tonsille palatine hanno un linfoma, la maggior parte dei pazienti con linfoma tonsillare hanno asimmetria tonsillare, il che non ci permette di credere che l’asimmetria delle tonsille palatine sia un segno benigno. La revisione anatomopatologica di tutti i pezzi di tonsillectomia non è necessaria, ma la valutazione delle tonsille sospette, soprattutto quando il paziente ha altri sintomi associati che suggeriscono una malattia maligna, diventa primordiale.
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
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11. Smitheringale A. Linfomi che si presentano nell’anello di Waldeyer. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Medico residente del 3° anno del Servizio di Otorinolaringoiatria dell’HC-UFPR.
2 Medico residente del 2° anno del Servizio di Otorinolaringoiatria dell’HC-UFPR.
3 Medico laureato da UFPR.
4 Otorinolaringoiatra dell’Ospedale Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Otorinolaringoiatra dell’HC-UFPR e dell’Ospedale Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Medico Residente del 3° Anno del Servizio di Anatomia Patologica dell’HC-UFPR.
7 Otorinolaringoiatra. Capo del Servizio di Otorinolaringoiatria dell’HC-UFPR.
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Articolo ricevuto il 13 settembre 2010. Approvato il 10 dicembre 2010.