I pazienti con deformità in valgo di lunga data del retropiede rappresentano una sfida chirurgica perché l’involucro laterale dei tessuti molli è spesso già compromesso in modo che la correzione alla neutralità pone una tensione eccessiva sui tessuti molli, e può portare a problemi con la chiusura della pelle e la guarigione delle ferite.

Tradizionalmente, la tripla artrodesi viene eseguita attraverso un’incisione laterale con una più piccola incisione mediale o dorsale per accedere all’articolazione talonavicolare.

Di recente, è stato descritto un approccio interamente mediale per questa procedura1 e gli autori senior (PHC, RJS) l’hanno adottato per la correzione della deformità in valgo del retropiede. Questo approccio ha dimostrato di fornire sia un’eccellente correzione della deformità che un buon tasso di fusione.2 Più recentemente, uno studio su cadavere ha confermato che una preparazione soddisfacente delle superfici articolari subtalari, talonavicolari e calcaneocuboidi può essere ottenuta attraverso una singola incisione mediale.3

Abbiamo voluto valutare l’approccio mediale in modo indipendente per determinare se riducesse i problemi di ferita comunemente riscontrati e desse un’adeguata correzione della deformità con tassi di fusione simili a quelli dell’approccio laterale standard.

Oltre ad applicare la tecnica alla tripla fusione in un paziente, l’abbiamo utilizzata anche quando abbiamo intrapreso una fusione simultanea tripla e tibiotalar-calcaneare utilizzando un chiodo intramidollare.

Pazienti e metodi

Tra gennaio 2006 e novembre 2006 otto pazienti con una grande deformità fissa in valgo non adatta a un’incisione laterale sono stati sottoposti a correzione attraverso un approccio mediale.

Quattro pazienti avevano una deformità secondaria all’artrite reumatoide, due avevano diabete mellito e collasso di Charcot e due avevano collasso degenerativo. Quattro uomini e quattro donne avevano un’età media di 67,5 anni (da 56 a 78).

Un paziente è stato sottoposto ad artrodesi subtalare isolata per correggere il valgismo fisso del retropiede prima che fosse intrapresa una sostituzione totale della caviglia (TAR). Quattro hanno avuto una fusione subtalare e talonavicolare senza alcun tentativo di fusione dell’articolazione calcaneocuboidea e due hanno avuto una tripla fusione.

Due pazienti avevano problemi pre-operatori con ulcerazioni ricorrenti a livello mediale. Di questi, uno aveva una fusione pantalare precedentemente fallita con recidiva della deformità in valgo e ulcerazione mediale con osteomielite del malleolo mediale. Questo è stato corretto con l’escissione del tessuto infetto e la contemporanea revisione dell’artrodesi utilizzando un chiodo intramidollare tibiotalarico-calcaneare retrogrado.

Tutti gli interventi sono stati eseguiti da uno dei due chirurghi ortopedici specializzati in piede e caviglia (PHC, RJS).

La tecnica chirurgica utilizzata è stata quella descritta da Myerson et al.1 In primo luogo, i tendini peronei sono stati allungati attraverso una breve incisione prossimale situata ben lontano dalla pelle laterale compromessa, per aiutare la correzione del retropiede. Un’incisione mediale di 8 cm è stata praticata a partire dalla punta del malleolo mediale e centrata sull’articolazione talonavicolare. La capsula articolare talonavicolare è stata incisa longitudinalmente. L’esposizione subperiostale dell’articolazione talonavicolare, compreso il rilascio di qualsiasi residuo del tendine del tibiale posteriore, anche se questo era solitamente assente, ha permesso l’accesso necessario. Il legamento interosseo è stato diviso sotto visione diretta per consentire l’esposizione di tutte e tre le faccette dell’articolazione subtalare. Il resto della capsula dell’articolazione talonavicolare è stato sezionato nettamente, permettendo di distrarre l’articolazione e di liberare il seno del tarso dai tessuti molli. Le articolazioni subtalari e talonavicolari sono state quindi private della cartilagine articolare, avendo cura di proteggere il tendine del flessore dell’alluce lungo e il fascio neurovascolare posizionato più posteriormente.

L’accesso all’articolazione calcaneocuboide è stato più difficile. La capsula dell’articolazione calcaneocuboidea e il legamento biforcato sono stati liberati da una dissezione netta. Utilizzando un divaricatore di lamine nel residuo dell’articolazione talonavicolare, sono state preparate le superfici piane dell’articolazione calcaneocuboidea. Le articolazioni sono state poi fissate internamente con una combinazione di viti e graffette. Non è stato utilizzato alcun innesto osseo. I pazienti sono stati immobilizzati in un gesso non portante per sei settimane. Poi sono stati mobilizzati in un’ingessatura portante per altre sei settimane. Quando erano completamente in grado di sopportare il peso senza dolore, e c’era un segno radiologico di fusione, erano autorizzati a muoversi liberamente in calzature su misura.

In presenza di ulcerazione cutanea mediale la tecnica è stata modificata per consentire l’escissione del tessuto infetto. Quando è stata eseguita anche una concomitante artrodesi della caviglia, l’incisione è stata estesa prossimalmente e la porzione distale del malleolo mediale è stata asportata per consentire l’accesso alla caviglia.

La correzione della deformità in valgo è stata misurata su radiografie anteroposteriori (AP) in piedi pre e post operatorie, misurando l’angolo tra l’asse della tibia e una linea tra il centro dell’articolazione subtalare e l’asse del calcagno, utilizzando i film pre-operatori e i migliori film post-operatori disponibili. Due chirurghi (RJS, WFMJ) hanno misurato gli angoli in modo indipendente. Le radiografie preoperatorie sono state confrontate con la migliore radiografia disponibile al follow-up. L’evidenza dell’unione è stata fatta dalla valutazione clinica e radiologica. L’evidenza clinica della fusione è stata definita come la piena sopportazione del peso senza dolore e nessun cambiamento nella posizione del piede. L’unione radiologica è stata definita quando l’osso poteva essere visto attraversare l’articolazione. Le ferite sono state valutate di routine a due, sei e 12 settimane dopo l’intervento e sono state annotate eventuali prove di infezione o di rottura della ferita. La durata minima del follow-up è stata di 12 settimane in due pazienti. Qualsiasi compromissione dell’involucro dei tessuti molli sarebbe stata osservata entro tre mesi e quindi abbiamo accettato un follow-up minimo.

Risultati

Non ci sono stati problemi per quanto riguarda la guarigione primaria della ferita e nessuna infezione o rottura successiva delle ferite. L’escissione del tessuto necrotico associato all’ulcerazione mediale ha avuto successo nei casi interessati e nessuna infezione profonda si è verificata nelle fusioni successive.

La deformità media preoperatoria in valgo fisso di 58,8° (da 45° a 66°) è stata corretta a una media di 13,6° (da 7° a 23°). Tutti i pazienti hanno mostrato evidenza di fusione clinicamente e radiologicamente e avevano piedi eretti stabili che potevano essere accomodati dalle scarpe (Fig. 1). Il tempo medio alla fusione è stato di 5,25 mesi (da 3 a 9).

Il risultato principale è stato evitare le complicazioni dei tessuti molli pur ottenendo una buona correzione della deformità.

Discussione

La correzione della deformità grave del retropiede valgo è possibile attraverso un approccio mediale come descritto da Myerson et al,1 e Jeng et al.2,3 Siamo stati in grado di riprodurre questi risultati con la correzione della deformità consentendo la conservazione delle strutture laterali e ottenendo un’artrodesi soddisfacente. Non abbiamo avuto problemi con nessuna delle ferite mediali.

Inoltre, l’approccio mediale ha permesso l’escissione di qualsiasi ulcera mediale che poteva essere presente e che avrebbe potuto compromettere la fissazione interna attraverso un approccio laterale. Siamo stati in grado di modificare l’incisione per consentire una concomitante fusione della caviglia. Il punteggio AOFAS non era particolarmente utile per valutare questa tecnica, poiché si concentra molto sulla mobilità (sia dell’articolazione che della deambulazione). I pazienti che potrebbero richiedere questa operazione spesso hanno già piedi rigidi e molte altre comorbidità. La presenza dell’artrite reumatoide e della malattia di Charcot influenza significativamente il loro punteggio di dolore e la mobilità, indipendentemente dai loro problemi al piede.

Lo scopo principale della procedura era quello di correggere la deformità e di ridurre i rischi di rottura della pelle e di infezioni più profonde.

Crediamo che l’approccio mediale abbia dei vantaggi rispetto all’approccio laterale standard nei casi di grave deformità valgo fissa e siamo d’accordo con gli studi precedenti che hanno dimostrato che si possono ottenere buone viste di tutte le articolazioni per consentire una preparazione soddisfacente delle superfici articolari e una buona correzione della deformità.

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