Arteria epatica destra: A Cadaver Investigation and Its Clinical Significance
Abstract
L’arteria epatica destra è un’arteria terminale e contribuisce esclusivamente all’approvvigionamento arterioso del lobo destro del fegato. L’errata interpretazione dell’anatomia normale e le variazioni anatomiche dell’arteria epatica destra contribuiscono ai principali incidenti e complicazioni intraoperatorie nella chirurgia epatobiliare. La frequenza di lesioni vascolari epatobiliari involontarie o iatrogene aumenta in caso di anatomia aberrante. Questo studio descrittivo è stato effettuato per documentare l’anatomia normale e diverse variazioni dell’arteria epatica destra per contribuire alla conoscenza esistente dell’arteria epatica destra per migliorare la sicurezza chirurgica. Questo studio condotto su 60 cadaveri ha rivelato aberrante sostituito arteria epatica destra in 18.3% e aberrante arteria epatica destra accessoria in 3.4%. Considerando il corso, l’arteria epatica destra correva fuori triangolo di Calot nel 5% dei casi e bruco gobba arteria epatica destra è stato visto in 13.3% dei casi. L’arteria epatica destra (normale e aberrante) ha attraversato anteriormente al dotto epatico comune in 8.3% e posteriormente ad esso in 71.6%. Ha rapporti posteriori con il dotto biliare comune nel 16,7% mentre nel 3,4% non ha attraversato il dotto epatico comune o il dotto biliare comune. La conoscenza di tali anomalie è importante poiché la loro consapevolezza diminuirà la morbilità e aiuterà a tenere lontano un certo numero di complicazioni chirurgiche.
1. Introduzione
Una delle strutture importanti strettamente coinvolte in incidenti di chirurgia epatobiliare è l’arteria epatica destra (RHA). Gli studi disponibili laparoscopici, chirurgici e di imaging della RHA forniscono molte informazioni ma sono limitati al campo visivo o al piccolo campo chirurgico e non possono tracciare un’arteria anomala, quindi lo studio di dissezione della RHA è stato pensato per correlare questi risultati nella speranza di un contributo anatomico alla sicurezza chirurgica.
Le arterie epatiche forniscono il 25% dell’apporto di sangue e circa il 50% dell’apporto di ossigeno al fegato. L’anatomia dell’arteria epatica è di grande importanza nella chirurgia epatobiliare, soprattutto nella colecistectomia e nel trapianto di fegato. Secondo i libri di testo standard, la RHA di solito nasce dall’arteria epatica propria (PHA) che è una continuazione dell’arteria epatica comune (CHA) di solito a sinistra del dotto epatico comune (CHD). Dopo la sua origine, la RHA corre verso l’alto e gira a destra, attraversando dietro il CHD per entrare nel triangolo di Calot. Quando si avvicina al dotto cistico (CD), cede l’arteria cistica (CA) e poi gira verso l’alto per entrare nel lobo destro del fegato. Si divide quasi sempre in un ramo anteriore che alimenta i segmenti V e VIII e un ramo posteriore che alimenta i segmenti VI e VII. La divisione anteriore spesso fornisce un ramo al segmento I e alla cistifellea. Quando la RHA non nasce dalla PHA o dalla CHA, la sua origine è spostata verso l’aorta o una qualsiasi delle arterie il cui corso normale è verso il lato destro dell’aorta come l’arteria mesenterica superiore (SMA), l’arteria gastroduodenale (GDA), l’arteria gastrica destra o il tronco celiaco (CT). Quando l’arteria epatica nasce da una fonte diversa dall’estremità terminale della CT, è considerata un’epatica aberrante, di solito trovata in un terzo dei casi. Queste arterie epatiche aberranti sono di due tipi: sostituite e accessorie. Un’arteria epatica sostituita è un sostituto dell’arteria epatica normale che è assente. Un’arteria epatica accessoria appare in aggiunta a una che è normalmente presente. Michels ha affermato che non ci sono arterie epatiche accessorie poiché ogni arteria epatica è un’arteria terminale con una distribuzione selettiva in un’area definita del fegato e quindi non può essere sacrificata senza una conseguente necrosi del tessuto epatico. La RHA forma occasionalmente una tortuosità sinuosa chiamata gobba a bruco o gobba di Moynihan che occupa la maggior parte del triangolo di Calot. Si trova in stretta relazione con il collo della cistifellea o CD. La lesione del RHA è più comune in presenza di un’anatomia arteriosa aberrante. Queste variazioni contribuiscono al verificarsi di potenziali problemi durante l’intervento chirurgico che portano a una significativa morbilità e persino alla mortalità. Un’adeguata conoscenza dell’anatomia arteriosa epatica normale e variante è fondamentale per la chirurgia epatobiliare e il trapianto di fegato. Lo scopo di questo studio trasversale, osservazionale, quantitativo e descrittivo è stato quello di registrare l’anatomia normale e variante della RHA per contribuire alla conoscenza esistente della RHA per migliorare la sicurezza chirurgica.
2. Materiale e metodi
60 cadaveri adulti imbalsamati (maschi: 56; femmine: 4) con anatomia sottoepatica normale sono stati studiati nel dipartimento di anatomia. I cadaveri con procedura operativa nella regione sottoepatica o qualsiasi patologia sottoepatica come i tumori sono stati esclusi. Anche i campioni con alterazioni topografiche sono stati esclusi da questo studio. La dissezione della regione sottoepatica è stata eseguita con attenzione per visualizzare il RHA e le sue strutture correlate. La variazione nell’origine e nel corso del RHA così come le sue relazioni con i dotti epatici è stata registrata e sono state scattate fotografie appropriate.
3. Risultati
L’origine del RHA da PHA o CHA è stato visto in 78.3% e, nel restante 21.7% dei casi, era aberrante. Sostituito arterie epatiche destre (RRHAs) sono stati visti in 18.3% (Figura 1), mentre le arterie epatiche destre accessorie (ARHAs) sono stati visti in 3.4% dei casi (Figura 2). RRHA è sorto da SMA in 13.3%, da CT in 3.3%, e direttamente da aorta in 1.7% dei casi. Gli ARHA sono sorti dalla GDA nell’1,7% e dalla CHA nell’1,7% dei casi. Il RHA è entrato nel triangolo di Calot nel 95% (Figura 3) mentre nel 5% è rimasto fuori dal triangolo (Figura 4). I RHA che passano attraverso la porzione centrale del triangolo di Calot sono stati osservati in proporzione maggiore (Tabella 1). Considerando il rapporto con i dotti epatici, il RHA (normale e aberrante) attraversato anteriormente al CHD in 8.3% (Figura 3) e posteriormente ad esso in 71.6% (Figura 5). Ha attraversato il dotto biliare comune (CBD) posteriormente nel 16.7% (Figura 6), mentre non aveva alcuna relazione con CHD o CBD nel 3.4% dei casi. Durante il suo corso, ha emesso CA nel 91,6% dei casi. La maggior parte dei RHA ha avuto un decorso ascendente per entrare nel lobo destro del fegato, ma alcuni di essi hanno avuto un decorso molto tortuoso, che ha creato una “gobba a bruco”. Nel nostro studio abbiamo trovato questa gobba in 8 esemplari (13,3%) (Figura 7). Tra questi, sono stati notati un’ansa in 2 esemplari e 2 anse in 6 esemplari. In questi ultimi, la CA nasceva dalla convessità dell’ansa prossimale in 2 esemplari e dalla convessità dell’ansa distale in 4 esemplari.
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4. Discussione
L’anatomia arteriosa epatica “classica” è presente in circa il 55-75% dei casi. Secondo la letteratura, origine normale di RHA da PHA è stato visto in 80.4% dei casi (Tabella 2). L’incidenza di RHA aberrante derivante dalla SMA è più alta come riportato da vari autori. Altre fonti sono CT, aorta, GDA, o arteria colica media . Nel presente studio, un risultato simile, cioè l’origine del RHA aberrante dal SMA, è stato trovato in proporzione maggiore, cioè il 13,3% dei campioni. Altre fonti erano CT (3,3%), aorta (1,7%), GDA (1,7%), e CHA (1,7%).
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La classica serie autoptica di 200 dissezioni di Michels pubblicata nel 1960 ha definito dieci diversi tipi di variazioni anatomiche dell’arteria epatica ed è servita come punto di riferimento per tutti i successivi contributi in questo settore. López-Andújar et al. hanno studiato 1081 fegati di donatori e hanno confrontato i risultati con la classificazione di Michels. Hanno trovato 2 nuovi tipi che non sono inclusi nella classificazione di Michels. Hiatt et al. e Abdullah et al. hanno modificato la classificazione di Michels e hanno classificato le arterie epatiche in sei tipi.
Bergman et al. hanno citato i risultati di Daseler et al. riguardo alle relazioni variabili del RHA con il sistema di dotti in 500 esemplari. Nello studio riportato da Flint in 200 cadaveri e in un altro studio di Johnston e Anson, è stato menzionato anche il diverso rapporto del RHA con CHD e CBD. Nella letteratura di cui sopra, i rapporti arteriosi posteriori erano più comuni rispetto ai rapporti arteriosi anteriori. L’incidenza dei rapporti arteriosi posteriori della CBD era minore rispetto ai rapporti arteriosi posteriori della CHD. Nel presente studio, i risultati sono più o meno simili a Johnston e Anson studio (Tabella 3).
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Il RHA a bruco o gobba di Moynihan è una rara anomalia con aspetto insignificante ma ha il potenziale di creare una catastrofe se ferito. Devi ha citato l’incidenza della gobba di bruco RHA nel 5-15% dei casi come riportato da Benson e Page. Altri autori come Flint, Johnston e Anson, Devi e Mishal e Rajgopal l’hanno riportato rispettivamente nel 4%, 2,86%, 5% e 1,6%. Nel presente studio, era molto più alto come 13.3%.
L’arteria tortuosa può passare posteriormente o anteriormente al CHD. Il primo è più comune. Devi ha riferito che la gobba bruco RHA passato posteriormente al CHD in 2 esemplari e anteriormente ad esso in 1 esemplare. Nel presente studio, è passato dietro il CHD in 4 esemplari e davanti al CHD in 2 esemplari. La gobba del bruco può avere anse singole o doppie. Quest’ultima è più comune. Nella gobba a doppia ansa, il CA può nascere sia dall’ansa prossimale che da quella distale. L’origine da quest’ultima è più frequente. Il CA, quando nasce dall’ansa prossimale, è lungo e attraversa il tortuoso RHA per raggiungere la cistifellea. Se nasce dall’ansa distale, è molto breve a causa della vicinanza dell’ansa alla cistifellea. Nello studio fatto da Devi, una singola ansa era presente in 1 esemplare e 2 anse erano presenti in 2 esemplari. In quest’ultimo, il CA è sorto dall’ansa distale della gobba del bruco. Nel presente studio, abbiamo trovato un’ansa singola in 2 esemplari e 2 anse in 6 esemplari. Il CA è sorto dalla convessità dell’ansa prossimale in 2 esemplari e dall’ansa distale in 4 esemplari.
Il RHA dà CA in quasi il 90-95% dei casi. Molti autori hanno studiato l’incidenza dell’origine del CA dal RHA. I nostri risultati corrispondono a quelli di Saidi et al. e Khalil et al. (Tabella 4).
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Le variazioni dell’arteria epatica possono essere solitamente spiegate in termini di base di sviluppo. Il fegato è alimentato durante la vita fetale da 3 arterie-arteria epatica destra da SMA, arteria epatica sinistra da arteria gastrica sinistra, e arteria epatica comune dal tronco celiaco. Con l’ulteriore sviluppo, l’apporto di sangue assume il modello adulto, con atrofia delle arterie epatiche destra e sinistra, e la CHA dà le arterie epatiche destra e sinistra che alimentano tutto il fegato. Le variazioni anatomiche corrispondono al risultato della persistenza parziale o completa del modello fetale .
5. Significato chirurgico dell’arteria epatica destra anomala
Le variazioni e le anomalie della RHA non sono solo preoccupazioni di studio anatomico, ma in realtà giocano un ruolo molto cruciale nelle disavventure chirurgiche. Il RHA, poiché attraversa i dotti biliari vicino alla giunzione del CD, è soggetto a lesioni durante la colecistectomia. Il RHA può essere scambiato per il CA e rischia di essere legato. Un RHA aberrante derivante dallo SMA o dall’aorta può correre dietro la vena porta. Nella pancreatectomia e nelle operazioni sul duodeno, un RHA aberrante può essere legato compromettendo l’apporto di sangue al lobo destro. Il RHA accessorio può essere ferito durante la resezione della testa pancreatica perché l’arteria si trova in prossimità della vena porta. A causa della variante del decorso, il RHA si trova in prossimità del CD e della cistifellea. Questo si traduce nella formazione di un breve CA; così il RHA può essere scambiato per il CA e inavvertitamente legato durante le procedure chirurgiche come la colecistectomia e il trapianto di fegato. La “gobba a bruco” RHA è suscettibile di lesioni iatrogene quando l’emorragia oscura il campo ed è l’ansa a bruco che viene comunemente ferita mentre il chirurgo sta tamponando e cercando di controllare l’emorragia. Una “gobba a bruco” RHA può passare davanti o dietro il CHD o CBD e può essere scambiata per il CA e può essere legata. Il CA derivante dalla “gobba a bruco” RHA è tipicamente corto e può essere facilmente avulso dal RHA, se viene applicata una trazione eccessiva alla cistifellea, producendo una grave emorragia. La presenza di RHA sostituito può essere salvavita nei pazienti con cancro del dotto biliare perché sono più lontano dal dotto biliare e tendono ad essere risparmiati dal cancro, rendendo l’escissione del tumore fattibile.
6. Conclusione
Il RHA, essendo un’arteria terminale che fornisce il lobo destro del fegato, è importante punto di riferimento nella chirurgia epatobiliare. Deve essere ricercato meticolosamente e conservato perché è noto che la sua lesione causa la necrosi del lobo destro del fegato. È essenziale dal punto di vista del chirurgo avere una conoscenza approfondita e la consapevolezza delle anomalie del RHA per prevenire possibili complicazioni chirurgiche.
Abbreviazioni
| RHA: | Arteria epatica destra |
| PHA: | Arteria epatica perfetta |
| CHA: | Arteria epatica comune |
| CHD: | Dotto epatico comune |
| CBD: | Dotto biliare comune |
| SMA: | Arteria mesenterica superiore |
| GDA: | Arteria gastroduodenale |
| CT: | Tronco celiaco |
| CA: | Arteria cistica |
| CD: | Dotto cistico |
| RRHA: | Arteria epatica destra sostituita |
| ARHA: | Arteria epatica destra accessoria. |
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo articolo.