La polmonite è una delle principali cause di morbilità e mortalità a breve termine (solitamente misurata nei primi 30 giorni dopo la diagnosi) (1-4). Tuttavia, le potenziali conseguenze a lungo termine della polmonite rimangono un’area di intensa valutazione. Diversi studi si sono concentrati sul rischio di mortalità a lungo termine tra i pazienti con polmonite. Nella maggior parte degli studi, i pazienti con polmonite più grave avevano un rischio maggiore di mortalità a lungo termine rispetto ai pazienti con polmonite meno grave. Poiché i pazienti più anziani con comorbidità debilitanti, tra cui il diabete e i disturbi dell’omeostasi del glucosio, sono di solito classificati nelle categorie a più alto rischio, questo potrebbe spiegare, almeno in parte, il rischio più elevato osservato tra i pazienti con polmonite più grave (3-8).

La maggior parte degli studi precedenti era di dimensioni relativamente piccole o con un breve follow-up, limitato ai pazienti ospedalizzati con polmonite, o non ha incluso un gruppo di confronto di pazienti senza polmonite. In questo numero del Journal, Eurich e colleghi (pp. 597-604) presentano un ampio studio prospettico di coorte che confronta la mortalità a lungo termine tra i pazienti adulti arruolati durante il 2000-2002 con una visita al dipartimento di emergenza o un ricovero per polmonite e un gruppo di confronto di pari età e sesso selezionato tra i pazienti senza polmonite dalle stesse impostazioni e periodo (controlli) (9). I ricercatori hanno anche utilizzato database amministrativi collegati per monitorare in modo completo i successivi incontri medici sia per i casi di polmonite che per i pazienti senza polmonite. Durante un follow-up mediano di 9,8 anni, la mortalità a lungo termine per tutte le cause era significativamente più alta tra i pazienti che avevano sperimentato la polmonite rispetto ai controlli, con un hazard ratio aggiustato di 1,65 (intervallo di confidenza al 95%, 1,57-1,73). In particolare, i decessi che coinvolgevano il sistema respiratorio erano più comuni tra i pazienti che avevano avuto la polmonite rispetto ai controlli (24% contro 9%).

L’aumento del rischio di mortalità a lungo termine nei pazienti con polmonite rispetto ai controlli è stato osservato in modo coerente in tutti i gruppi di età e per entrambi i contesti ospedalieri e di pronto soccorso. Il disegno dello studio ha anche permesso l’esplorazione delle successive ospedalizzazioni e visite al pronto soccorso registrate durante il follow-up. I tassi di ricoveri per tutte le cause e di polmonite e le visite al pronto soccorso sono aumentati anche tra i pazienti che hanno avuto la polmonite rispetto ai controlli corrispondenti senza polmonite.

Sforzi per migliorare la prevenzione e la gestione della polmonite sono chiaramente necessari e ridurrebbero la relativa mortalità a breve termine. Tuttavia, se i risultati riportati da Eurich e colleghi potrebbero essere utilizzati direttamente per proiettare riduzioni di mortalità a lungo termine associate a miglioramenti nella prevenzione e gestione della polmonite rimane poco chiaro. Per necessità, questi studi non sono sperimentali e la contabilizzazione di fattori difficili da misurare (per esempio, la fragilità dei pazienti, il fumo) è difficile (10). Stabilire un’associazione causale tra polmonite e mortalità a lungo termine è difficile. Il potenziale effetto della prevenzione e della gestione della polmonite deve considerare se la polmonite è un fattore di rischio o un marker di rischio per la mortalità a lungo termine. Questa distinzione è importante perché se la polmonite è un fattore di rischio causale, la prevenzione della polmonite (ad esempio, attraverso una vaccinazione efficace) potrebbe effettivamente migliorare la sopravvivenza a lungo termine. In alternativa, se la polmonite è solo un marker di rischio di un processo sottostante e possibilmente non riconosciuto che aumenta il rischio di morte, la polmonite potrebbe essere utile per identificare i pazienti a rischio, ma le modifiche del verificarsi della polmonite probabilmente non avrebbero alcun effetto sulla mortalità a lungo termine.

È interessante notare che la polmonite più grave ha un’associazione più forte con una scarsa sopravvivenza a lungo termine tra tutti i pazienti con polmonite e che l’associazione tra polmonite e mortalità a lungo termine rimane significativa dopo la correzione statistica per età e comorbidità misurate. Inoltre, molti pazienti che hanno avuto la polmonite hanno sofferto di eventi ricorrenti (3, 4). Non si sa se alcuni di questi modelli rappresentino manifestazioni di un processo sottostante. Uno studio provocatorio condotto in bambini piccoli con malattia pneumococcica invasiva grave o ricorrente ha recentemente descritto l’identificazione di immunodeficienze chiare, ma precedentemente non riconosciute, nel 26% di questi bambini (11). La malattia invasiva grave in questi casi è servita come marcatore di questi processi sottostanti. È possibile che alcuni pazienti con polmonite più grave o ricorrente, soprattutto quelli senza fattori di rischio evidenti, rappresentino un sottogruppo distinto ad alto rischio che potrebbe beneficiare di ulteriori valutazioni e misure preventive. Allo stesso modo, il fumo aumenta il rischio di polmonite (10) e aumenta anche il rischio di mortalità a lungo termine. Così, alcuni fumatori che hanno sperimentato la polmonite avranno un alto rischio di mortalità a lungo termine che potrebbe essere attribuito al fumo, piuttosto che alla polmonite. In questo scenario semplificato, colpire la polmonite ridurrebbe il relativo rischio di mortalità a breve termine, ma non influenzerebbe necessariamente il rischio a lungo termine. Tuttavia, prendere di mira il processo sottostante (cioè il fumo) ridurrebbe la polmonite e la mortalità a breve e lungo termine.

Anche se diversi studi hanno costantemente osservato un’associazione tra polmonite e mortalità a lungo termine, diverse domande rimangono senza risposta. In primo luogo, la plausibilità biologica di un’associazione causale non è stata chiaramente stabilita. L’aumento dei livelli pre-infezione dei marcatori di infiammazione è associato a un aumento del rischio di polmonite (12). Alcuni studi hanno anche notato uno stato infiammatorio e procoagulante tra i pazienti con polmonite che persiste ben oltre le manifestazioni cliniche della malattia (13-15). C’è una forte associazione tra polmonite e successiva malattia cardiovascolare e diminuzione della funzione renale (2, 16). Allo stesso modo, le comorbidità esistenti o di nuova insorgenza, tra cui il diabete e i disturbi del glucosio, sono anche associate a un rischio maggiore di mortalità tra i pazienti con polmonite (7). Anche se diversi meccanismi potrebbero essere coinvolti in queste associazioni, una spiegazione unificante deve ancora essere formulata (3, 4). In secondo luogo, anche se le condizioni che aumentano significativamente la mortalità per tutte le cause sono di grande interesse, l’uso della mortalità a lungo termine non specifica per tutte le cause come risultato dello studio è impegnativo, poiché è improbabile che la polmonite influenzi allo stesso modo tutte le cause di mortalità a lungo termine. La differenza riportata nelle morti risultanti da malattie del sistema respiratorio è preziosa, ma se la polmonite aumenta il rischio di mortalità a lungo termine come risultato di una specifica malattia respiratoria non è chiaro. Questa valutazione può fornire intuizioni su potenziali processi respiratori sottostanti che hanno preceduto o sono stati innescati dall’evento polmonite. In terzo luogo, la polmonite comprende una serie di cause diverse, tra cui diversi agenti patogeni che sono difficili da identificare (1). Nella maggior parte degli studi precedenti, la polmonite è stata utilizzata come una malattia generica senza considerare l’eziologia specifica o la gestione ricevuta. Alcuni studi hanno descritto un aumento della mortalità a lungo termine dopo la polmonite da pneumococco rispetto alla mortalità prevista nella popolazione generale (17). Tuttavia, queste valutazioni e i potenziali confronti con polmoniti di diversa eziologia possono essere difficili a causa delle limitazioni delle attuali diagnosi batteriche e virali (1). Se la mortalità a lungo termine osservata varia in base all’eziologia della polmonite rimane poco chiara.

L’identificazione e il riconoscimento dei pazienti con polmonite come gruppo ad alto rischio di mortalità a lungo termine sembra garantito. Sono necessari ulteriori studi per completare il ponderato lavoro di Eurich e colleghi e per chiarire in che misura la polmonite sia una causa indipendente di mortalità a lungo termine o se la polmonite serva da marcatore di un altro processo sottostante. Nel frattempo, affrontare le cause modificabili conosciute di polmonite e mortalità a lungo termine, come il fumo, massimizzerebbe l’effetto di salute pubblica sulle conseguenze a breve e lungo termine della polmonite.