Case

Il dottor Jones è un medico del pronto soccorso di Baltimora. Un tardo pomeriggio, vede una giovane donna di nome Marie che è venuta al pronto soccorso a causa di forti dolori addominali e al ginocchio nelle ultime 12 ore. Marie dice di essere in grande difficoltà e valuta il suo dolore a 10 su 10. Dice che il dolore assomiglia a quello delle sue precedenti crisi di falcemia e che solo il Dilaudid l’ha aiutata. Indica il suo addome ed entrambe le sue ginocchia come siti di dolore e si rifiuta di permettere al dottor Jones di toccarli. Il dottor Jones non osserva alcun gonfiore o arrossamento evidente.

Guardando la sua cartella, il dottor Jones vede una lunga lista di visite al pronto soccorso e ricoveri negli ultimi 2 anni. Marie, 25 anni, ha una diagnosi di anemia falciforme. Nella maggior parte delle visite al pronto soccorso, i rapporti dello striscio di sangue periferico erano inconcludenti per la crisi vaso-occlusiva. Le note del suo ematologo commentano che è abitualmente inadempiente e che hanno considerato di consultare la psichiatria per aiutarla ad affrontare il suo persistente dolore cronico.

Mentre sta sfogliando la cartella, il dottor Jones viene interrotto dal suo collega, il dottor Kapoor, che riconosce il nome della paziente e dice: “Buona fortuna con lei – è una professionista nell’ottenere farmaci.”

Quando il dottor Jones rientra nella stanza, Marie sta supplicando in lacrime per avere sollievo dal dolore.

Commento

Tra il 1999 e oggi, c’è stato un aumento del 300% nella prescrizione di oppiacei negli Stati Uniti. Nel 2008 più di 36.000 americani sono morti per overdose di farmaci, la maggior parte dei quali causati da oppiacei da prescrizione. Più di 12 milioni di americani hanno ammesso di aver fatto uso di oppiacei da prescrizione a scopo ricreativo nel 2010.

Come è nato questo dilemma? La mia opinione è che l’abbiamo creato noi. Ci credevamo ben intenzionati, la maggior parte di noi ha giurato di fare del proprio meglio per alleviare la sofferenza. Eppure, nel tentativo di fare proprio questo, ora ci ritroviamo pedine nel gioco di un sistema sanitario in cui le lamentele per il dolore sono gestite con oppiacei nonostante gli enormi rischi per il paziente e una valutazione numerica della scala del dolore ha più peso del livello di funzionalità del paziente o persino della coscienza; un sistema in cui una lamentela del paziente per il dolore mal gestito raggiunge rapidamente il più alto livello di amministrazione istituzionale, e i non professionisti ci dicono come praticare la medicina. Scherziamo con i colleghi sui “frequent flyer” per i farmaci antidolorifici nel dipartimento di emergenza (ED), ma poi lasciamo che questi pazienti ci convincano a prescrivere gli oppiacei che sappiamo non li aiuterà veramente. Prescriviamo “poche” compresse per far uscire i pazienti dai nostri ED, pensando che in qualche modo stiamo facendo meno male che prescrivere “molti” oppiacei.

Avevamo le migliori intenzioni. Nel 1997, è stato avviato un progetto di collaborazione per integrare la valutazione e la gestione del dolore negli standard della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (ora Joint Commission). Alti livelli di dolore incontrollato erano considerati un problema di salute pubblica, con significative conseguenze negative fisiologiche, psicologiche e finanziarie per il paziente e la società. Il “diritto” dei pazienti di avere il loro dolore gestito adeguatamente è stato riconosciuto. Dopo la revisione di molti esperti e comitati, gli standard del dolore della JCAHO sono stati pubblicati nel 2000, in vigore nel 2001, richiedendo la valutazione e la gestione del dolore ad ogni visita iniziale del paziente. Il dolore è diventato il quinto segno vitale.

Gli standard del dolore JCAHO sono stati una notevole innovazione nella cura compassionevole del paziente. Ma la nostra risposta istintiva ad essi è stata sbagliata. Come gruppo, ci siamo affrettati a soddisfare quegli standard a qualsiasi costo. Posso ancora sentire gli amministratori della mia istituzione di allora, quando questi standard sono apparsi per la prima volta, richiedere arbitrariamente che ogni paziente che valutava il suo dolore a 4/10 o più alto, fosse fermato alla porta d’uscita finché il suo dolore non fosse stato gestito meglio. I nutrizionisti erano obbligati ad accompagnare i loro pazienti stabili e funzionali con l’artrite all’ED per una valutazione perché il loro punteggio di dolore quel giorno era un “5.”

All’incirca nello stesso periodo in cui apparvero gli standard del dolore JCAHO, l’industria farmaceutica formulò nuovi oppiacei a lunga durata d’azione. In assenza di altri trattamenti efficaci per il dolore non maligno, gli oppiacei inizialmente studiati e ampiamente adottati per la gestione del dolore da cancro hanno riempito il vuoto. Una volta ritenuto “poco attraente” per i tossicodipendenti a causa del suo rivestimento a tempo, l’OxyContin fu formulato in dosi molto più alte dei precedenti oppiacei a rilascio immediato, con l’idea che avrebbe fornito un sollievo dal dolore regolare e duraturo. Ma la gente ha trovato il modo di schiacciare le pillole per sniffare o iniettare l’ossicodone all’interno. L’OxyContin, in particolare, è stato pesantemente commercializzato ai medici delle aree rurali che avevano pazienti con dolore grave, ma poca formazione nella gestione del dolore o nel riconoscimento della dipendenza e poche risorse per affrontare la dipendenza quando si verificava. Da qui nacque la “hillbilly heroin”, e con essa una popolazione di pazienti in cerca di oppiacei su prescrizione. Nel 2001 l’OxyContin era l’analgesico oppiaceo più venduto nel paese.

Nel 2003, la FDA ha citato due volte il produttore dell’OxyContin per pubblicità promozionale ingannevole ai medici, sottovalutando i rischi di dipendenza del farmaco. Nel 2007, tre dirigenti dell’azienda si sono dichiarati colpevoli di aver ingannato il pubblico sulla sicurezza del farmaco e sul rischio di abuso. Ma l’azione era stata fatta e il panorama era cambiato per sempre. (Per inciso, il travisamento della sicurezza degli oppiacei da parte dei produttori non è una novità. Ricordiamo i primi giorni del ventesimo secolo, quando il produttore di eroina la commercializzò come un soppressore della tosse sicuro e non assuefacente, in sostituzione della più “assuefacente” morfina.)

L’era degli oppiacei a lunga durata d’azione ad alte dosi, e la conseguente dipendenza da oppiacei su prescrizione, era arrivata. I pazienti tossicodipendenti impararono rapidamente le diagnosi che non potevano essere definitivamente confermate o escluse dagli esami o dai risultati dei test, ma che facevano precipitare la gestione rapida del dolore con gli oppiacei. I pazienti dipendenti impararono anche che i medici non avevano un “dipstick” per valutare il loro dolore e che i loro rapporti soggettivi dovevano essere accettati. Era abbastanza semplice dichiarare un’allergia a, o la mancanza di sollievo da, analgesici non oppiacei. Il “mal di testa”, il “mal di schiena” e il “dolore dentale” sono ora lamentele comuni usate da chi cerca farmaci nei dipartimenti di emergenza e nelle cliniche di cura urgente, perché l’eziologia sottostante al dolore è spesso difficile da confermare oggettivamente.

Anche i pazienti con un dolore abbastanza legittimo a volte esagerano il loro dolore per motivi di ansia o pseudo dipendenza. Nella pseudo-dipendenza, i pazienti possono amplificare i rapporti di dolore per ragioni iatrogene, perché i loro precedenti rapporti di dolore molto reale non sono stati creduti ed essi temono che il dolore ritorni. Molti di noi si sono presi cura di pazienti che incoerentemente borbottano una valutazione del dolore di “è un 10, dottore” mentre scivolano in un sonno profondamente narcotizzato. Quanti di noi hanno trattenuto la mano di un collega ben intenzionato dal somministrare ancora più oppiacei a un “10 su 10” addormentato?

Come possiamo quindi bilanciare i bisogni dei pazienti che soffrono legittimamente di dolore contro i rischi delle dipendenze da oppiacei che noi, come professionisti, abbiamo contribuito a creare? Dobbiamo iniziare a usare le reti di sicurezza a nostra disposizione, dobbiamo insistere che i nostri pazienti diventino nostri partner nella loro cura, e dobbiamo dire “no” agli oppiacei quando il rischio di danno al paziente e alla comunità supera il beneficio per il paziente.

I programmi di monitoraggio delle prescrizioni via web (PMP) o la legislazione che li rende possibili esistono ora in 48 stati e 1 territorio, e ci permettono di valutare chi altro sta prescrivendo farmaci programmati ai pazienti che vediamo. Anche se ci vuole qualche minuto in più del nostro tempo e i requisiti di sicurezza di alcuni siti PMP rendono la navigazione lenta, è nostro dovere dedicare questo sforzo in più per proteggere i nostri pazienti e il pubblico. Le informazioni che ottengo dal PMP del mio stato non smettono mai di sorprendere.

Una volta che riconosciamo dal PMP un modello di comportamento aberrante, come frequenti visite al pronto soccorso o altri acquisti di medici, è nostro dovere parlare con i nostri colleghi medici e farmacisti sui pazienti condivisi a rischio. Il rispetto della privacy non impedisce la comunicazione con altri professionisti quando lo scopo è quello di proteggere la sicurezza del paziente o del pubblico. E ci sono chiaramente momenti, come nel caso della falsificazione di prescrizioni o del furto, in cui il rischio di danno al paziente o alla comunità supera qualsiasi violazione della riservatezza, e una chiamata alla polizia è d’obbligo. Preferirei affrontare un giudice per spiegare la mia decisione di violare il privilegio piuttosto che partecipare al funerale di un paziente che ha avuto un’overdose di oppiacei da me prescritti.

L’avvento della cartella clinica elettronica (EMR) ha migliorato immensamente la comunicazione tra gli operatori sanitari, ma come dice il vecchio adagio: “garbage in, garbage out.” Se non documentiamo attentamente ciò che apprendiamo sui nostri pazienti, i nostri sforzi saranno inutili. Dobbiamo sentirci autorizzati a inserire termini come “dipendenza”, “abuso di sostanze”, “dipendenza” e “doctor shopping” in grassetto, sottolineati con luci lampeggianti se necessario, e descrizioni di comportamenti rilevanti sulle liste di problemi EMR. E noi che abbiamo accesso a questi EMR carichi di informazioni dobbiamo prendere il tempo per leggere effettivamente le voci e agire di conseguenza.

Le cure mediche di tutti i tipi, compresa la gestione del dolore, sono una partnership tra paziente e medico. Gli accordi sulle sostanze controllate sono costruiti su questo principio. In cambio della gestione del loro dolore con gli oppiacei, molti di questi accordi richiedono opportunamente che i pazienti siano partner nella loro cura, vedendo solo un medico, usando solo una farmacia, prendendo i loro farmaci come prescritto, ed evitando altre sostanze di abuso o condividendo i farmaci. La fornitura di campioni di urina o di sangue per verificare la presenza di sostanze d’abuso e garantire che il paziente prenda i farmaci come prescritto è un’altra componente della partnership di cura. Gli accordi possono anche essere usati per assicurare l’uso di componenti essenziali della gestione del dolore, come gli interventi comportamentali e la terapia fisica, che possono ridurre la dipendenza del paziente dagli oppiacei e da altri farmaci.

In sostanza, noi, la comunità medica, abbiamo creato pazienti come Marie. Abbiamo giurato di fare del nostro meglio per alleviare le sue sofferenze. Ma poi l’abbiamo costretta a segnalare il suo dolore come un numero, le abbiamo insegnato il numero da segnalare per attivare il flusso di oppiacei, e abbiamo rafforzato il nostro insegnamento aprendo il rubinetto degli oppiacei ogni volta che pronunciava il numero soglia. Abbiamo permesso ai produttori farmaceutici di inondare il mercato di nuovi oppiacei per Marie e di ingannare lei e noi sulla loro sicurezza e il loro rischio di dipendenza. Una mancanza critica di risorse per la gestione del dolore per Marie e altri, specialmente quelli che vivono in America rurale, e la nostra stessa mancanza di formazione per riconoscere e gestire la dipendenza, ci ha spinto a prescriverle sempre più oppiacei.

Marie può avere una vera, terribile malattia falciforme. Ma è tempo di guardare oltre la superficie di casi come quello di Marie. Lei deve essere un partner nella sua cura. Per un paziente con un precedente comportamento di ricerca di droga e un’affidabilità discutibile, il rifiuto di permettere un esame fisico completo o un prelievo di sangue dovrebbe essere considerato un rifiuto di cura e precipitare un rifiuto educato di prescrivere oppiacei. Lo screening tossicologico delle urine può fornire informazioni critiche per il processo decisionale e dovrebbe essere impiegato presto e spesso. I risultati dei test che non supportano una crisi vaso-occlusiva nel caso di Marie dovrebbero essere rivisti con i colleghi dell’ematologia prima di somministrare gli oppiacei – l’acetaminofene e gli antinfiammatori non steroidei possono essere usati nel frattempo. Un inventario psicosociale dovrebbe essere somministrato, sì, anche nell’ED, per determinare se Marie ha altre ragioni, come ansia, depressione, o eventi di vita, per venire all’ED in cerca di oppiacei.

È anche il momento di valutare il dolore in base alla funzione piuttosto che un punteggio numerico, anche nell’ED. I rapporti del personale di triage che, per esempio, Marie è stata vista camminare comodamente e mangiare un hot dog prima di arrivare al pronto soccorso dovrebbero essere altamente credibili.

L’uso dei mezzi elettronici, in tutte le sue sfaccettature, dovrebbe essere intrapreso dal personale del pronto soccorso per garantire la sicurezza della prescrizione di oppiacei a Marie, e quando gli EMR non sono disponibili le cartelle cartacee dovrebbero essere richieste via fax su una base accelerata. L’esame delle registrazioni di altri medici che l’hanno vista, le interrogazioni dei siti web statali PMP e le chiamate al suo PCP e al suo farmacista sono tutte in ordine prima di somministrare oppiacei che potrebbero non essere clinicamente indicati. I contratti per le sostanze controllate spesso stabiliscono un piano per le crisi di dolore, e anche questi dovrebbero essere consultati dagli operatori prima di agire, quando possibile.

È ora di riprendere la gestione del dolore con gli oppiacei dal JCAHO, dagli amministratori e dall’industria farmaceutica e metterla dove appartiene – nelle mani di operatori prudenti e ben informati. E a volte la cosa giusta da fare è semplicemente dire “no”.