Cosa ogni medico deve sapere:

Mentre il cancro ai polmoni è la causa più comune di lesioni maligne nei polmoni, molte altre neoplasie polmonari maligne e benigne possono simulare un cancro polmonare primario. È importante distinguere le diverse eziologie perché il trattamento varia ampiamente, dall’osservazione per i granulomi o gli amartomi alla chirurgia per i tumori maligni come il carcinoide e le metastasi solitarie. Con alcuni tumori maligni, come quelli che coinvolgono il colon o il rene, il trattamento per le metastasi polmonari multiple può essere la resezione, ma la chemioterapia può offrire la migliore opzione per altri tumori maligni. Pertanto, c’è una chiara necessità di una diagnosi definitiva.

Classificazione:

I granulomi, la causa più comune di noduli polmonari benigni, sono solitamente legati a un’infezione precedente. Il prossimo tumore benigno più comune è l’amartoma, che è tessuto mesenchimale composto da proporzioni variabili di muscolo liscio, tessuto connettivo, cartilagine e grasso. Il tumore fibroso solitario, precedentemente chiamato mesotelioma benigno localizzato, è una crescita a cellule fusate che si pensa sia di origine fibroblastica che nasce dalla pleura. Non è legato all’esposizione all’amianto, e la maggior parte è benigna, ma la recidiva locale è stata osservata nel 10%-15% dei casi dopo la resezione.

Il tumore miofibroblastico infiammatorio (IMT), precedentemente chiamato pseudotumore infiammatorio o granuloma plasmacellulare, è una proliferazione miofibroblastica a cellule fusate con un infiltrato linfoplasmatico di accompagnamento. Gli IMT hanno un potenziale biologico intermedio di recidiva o diffusione dopo la rimozione.

I tumori maligni primari non comuni del polmone includono carcinoidi (tumore neuroendocrino) e tumori delle ghiandole salivari del carcinoma adenoidocistico e del carcinoma mucoepidermoide. I tumori carcinoidi bronchiali rappresentano dal 2% al 5% di tutte le neoplasie polmonari e il 20% di tutti i tumori carcinoidi. I tumori delle ghiandole salivari dell’albero tracheobronchiale sono istologicamente simili alle loro controparti nelle ghiandole salivari e sono meno comuni dei tumori carcinoidi. I carcinomi mucoepidermoidi sono i più rari. Il linfoma primario può essere localizzato al polmone. Altri rari tumori primari del polmone includono vari sarcomi, condroma, meningioma, blastoma pleuropolmonare, neurofibromi, carcinomi pleomorfi, carcinomi a cellule fusate, carcinomi a cellule giganti e carcinomi, e altre lesioni varie. La maggior parte delle metastasi sono causate da tumori maligni comuni, tra cui il carcinoma della mammella, del polmone, del colon-retto, della prostata e delle cellule renali. Altri tumori maligni primari con una tendenza alle metastasi polmonari includono il melanoma, i sarcomi e i tumori della tiroide e delle cellule germinali.

Sei sicuro che il tuo paziente abbia una neoplasia polmonare? Cosa dovresti aspettarti di trovare?

I sintomi delle lesioni benigne o maligne possono variare ampiamente. Molti pazienti sono asintomatici, anche quando la lesione polmonare è grande, mentre altri possono essere altamente sintomatici con una lesione di un cm situata endobronchialmente o che coinvolge la parete toracica. I sintomi sono aspecifici e possono includere tosse, emottisi, febbre/polmonite, dolore o dispnea, affanno, a seconda della localizzazione intratoracica della malattia.

Alcuni tumori, come il carcinoma adenoidocistico e il carcinoide bronchiale, hanno una propensione per la trachea o i bronchi principali e possono presentarsi con affanno, tosse o emottisi. Le metastasi endobronchiali, che sono più comuni con le cellule renali, il melanoma e i linfomi, possono avere questi stessi sintomi. I carcinomi a cellule squamose spesso si presentano con emottisi entro 4-6 mesi dall’inizio dei sintomi, a causa dell’irritazione e dell’ulcerazione della mucosa. L’ostruzione endobronchiale da uno qualsiasi dei tumori primari o metastatici può presentarsi con sintomi di polmonite, compresi febbre, sudore e/o pleurite. I tumori tracheali, come i neurofibromi primari, sono spesso mal diagnosticati come asma per molti mesi.

La secrezione ectopica di ormoni è rara con questi tumori primari o metastatici, ma la sindrome di Cushing e l’acromegalia sono state riportate con tumori carcinoidi bronchiali. Arrossamento e diarrea (sindrome da carcinoide) derivanti da un’eccessiva produzione di serotonina sono stati riportati con tumori carcinoidi bronchiali, ma questi pazienti di solito hanno metastasi epatiche significative, e il tumore polmonare è solitamente maggiore di 5 cm. L’osteoartropatia polmonare ipertrofica così come il clubbing digitale possono verificarsi con tumori fibrosi solitari fino al 20% dei casi, ma è altrimenti poco comune con metastasi polmonari. L’ipoglicemia è stata anche osservata con alcune SFT.

Attenzione: ci sono altre malattie che possono imitare le neoplasie polmonari:

Le malattie polmonari granulomatose sono i più comuni imitatori di malignità polmonare, tra cui l’istoplasmosi, la blastomicosi, la coccidiodomicosi e la tubercolosi. L’attinomicosi è un’altra malattia infettiva che la radiografia spesso scambia per malignità.

La sarcoidosi nodulare può essere confusa con la malattia metastatica. La vasculite polmonare, specialmente la granulomatosi di Wegener, può presentare una malattia polmonare nodulare con o senza sintomi costituzionali. La polmonite organizzante criptogenetica (precedentemente conosciuta come BOOP) può presentarsi con febbre, malessere e un singolo nodulo o noduli polmonari multipli che sono indistinguibili da una malattia primaria o metastatica.

Come e/o perché il paziente ha sviluppato una neoplasia polmonare?

Si è ipotizzato che le cellule tumorali circolanti che hanno una maggiore predilezione a metastatizzare al polmone esprimono geni che permettono alle cellule di attraversare le pareti dei capillari e di entrare selettivamente nei polmoni alterando il microambiente. Il fumo non è un fattore predisponente per nessuno dei tumori polmonari diversi dal cancro polmonare primario, che è trattato altrove.

Quali individui sono a maggior rischio di sviluppare una neoplasia polmonare?

I tumori carcinoidi bronchiali sono più comuni nelle donne. Mentre non c’è una chiara associazione tra i tumori carcinoidi bronchiali e il fumo, diversi studi mostrano che da un terzo a due terzi sono fumatori. I tumori germinali maligni sono quasi esclusivamente limitati ai maschi, ma l’eziologia di questi tumori è sconosciuta.

Quali studi di laboratorio si dovrebbero ordinare per aiutare a fare la diagnosi, e come si dovrebbero interpretare i risultati?

I granulomi polmonari sono la conseguenza di un’infezione precedente, e generalmente tutte le colture di espettorato o sangue sono negative. In alcuni casi, la sierologia fungina fornisce la prova di un’infezione precedente, ma questi titoli di solito diminuiscono con il tempo e possono diventare negativi. La maggior parte dei tumori carcinoidi bronchiali non secernono ormoni, ma se sono presenti vampate e/o diarrea (sindrome carcinoide), il livello di 5-HIAA nelle urine nelle 24 ore può essere elevato, anche se questo non è un test sensibile. Occasionalmente, la serotonina urinaria può essere di valore.

Non di rado, i tumori carcinoidi possono produrre ACTH (corticotropina) o CRH (ormone di rilascio della corticotropina), con conseguente sindrome di Cushing. Raramente i tumori carcinoidi possono produrre l’ormone della crescita e causare acromegalia. La gonadotropina corionica umana e/o l’alfa-fetoproteina possono essere elevate nel siero dei pazienti con tumori a cellule germinali.

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di una neoplasia polmonare?

Molti di questi tumori polmonari sono visibili sulle radiografie del torace. Tuttavia, la tomografia computerizzata (TC) del torace fornisce generalmente migliori dettagli e aiuta a separare l’infezione dal tumore in molti casi. Per le metastasi polmonari, la CT può rivelare molte più lesioni di quelle apprezzabili ai raggi X standard. La TC è eccellente nel rilevare le principali lesioni delle vie aeree che spesso non vengono rilevate dalla radiografia del torace. Nel caso dei tumori carcinoidi bronchiali, la tomografia a emissione di positroni (PET) al fluorodeossiglucosio (FDG) può essere avida per le masse atipiche e avere una debole captazione per i tumori tipici. In certi casi di tumori che sono intrecciati con la vascolarizzazione adiacente, il mediastino o l’ambiente vertebrale, la risonanza magnetica può essere più utile nel determinare l’architettura del tumore.

Quali studi diagnostici polmonari non invasivi saranno utili nel fare o escludere la diagnosi di una neoplasia polmonare?

Un esame del sangue PPD o Quantiferon è utile nel fare o escludere la tubercolosi, ma nessuno dei due è assolutamente sensibile o specifico. La sierologia fungina è frequentemente, ma non sempre, positiva entro poche settimane dall’infezione iniziale. Per i tumori carcinoidi bronchiali, gli esami del sangue o delle urine per la corticotropina, 5-HIAA, o serotonina possono suggerire la diagnosi in un paziente occasionale con la sindrome clinica appropriata. Gli esami del sangue per HCG o AFP sono spesso positivi nei pazienti con tumori germinali maligni. La maggior parte dei tumori discussi in questo capitolo non hanno test associati del sangue, delle urine o dell’espettorato che siano altamente specifici o sensibili per una particolare diagnosi.

Quali procedure diagnostiche saranno utili nel fare o escludere la diagnosi di una neoplasia polmonare?

La broncoscopia fibrotica con BAL, le spazzolature e le biopsie transbroncoscopiche sono suscettibili di fare una diagnosi di un agente infettivo come l’istoplasmosi o la blastomicosi. Se gli strisci BAL non sono diagnostici, è probabile che le colture siano positive in sette-quattordici giorni quando l’eziologia è fungina. A seconda delle dimensioni della/e lesione/i, le spazzolature e/o la biopsia possono dare una diagnosi di una specifica neoplasia.

La diagnosi broncoscopica è molto maggiore se viene visualizzata una lesione endobronchiale. Se la broncoscopia non è diagnostica, l’agobiopsia transtoracica fornisce una diagnosi di tessuto dall’80% al 90% delle volte con la maggior parte delle lesioni maligne. I tumori fibrosi solitari e i tumori miofibroblastici infiammatori sono difficili da diagnosticare usando un’agobiopsia. Un certo numero di lesioni discusse possono essere diagnosticate solo con una biopsia VATS o una resezione definitiva.

L’avvento della broncoscopia guidata da immagini ha permesso allo pneumologo esperto di campionare le legioni polmonari periferiche. Uno specifico studio randomizzato ha riportato un aumento della resa diagnostica con l’uso della navigazione broncoscopica virtuale fino all’80% dal 67%. Un altro studio non ha mostrato alcuna differenza.

Quali studi patologici/citologici/genetici saranno utili per fare o escludere la diagnosi di una neoplasia polmonare?

La presenza di granulomi non caseosi sulla biopsia è utile per suggerire una malattia infettiva o granulomatosa. La presenza di questi granulomi è insolita quando l’eziologia è un tumore maligno. Allo stesso modo, la presenza di una colorazione immunoistochimica positiva per S-100 è significativa per un neurofibroma. Nel caso dei tumori fibrosi solitari, i patologi tentano di definire i tumori come benigni o maligni in base alla quantità di attività mitotica, alla presenza di necrosi, alle dimensioni del tumore, alla maggiore cellularità, al pleomorfismo nucleare e all’invasione stromale. In definitiva, la diagnosi di un tumore primario maligno o benigno dipende dall’interpretazione patologica di una biopsia adeguata o di un campione resecato.

Se si decide che il paziente ha una neoplasia polmonare, come dovrebbe essere gestito il paziente?

Quando il medico è certo della diagnosi e non stanno causando sintomi, molte lesioni benigne come granulomi e amartomi possono essere semplicemente osservate. La maggior parte delle altre neoplasie solitarie benigne o maligne sono meglio trattate con la resezione chirurgica. Molte lesioni metastatiche solitarie sono meglio trattate chirurgicamente, poiché è spesso incerto prima dell’intervento se la lesione solitaria sia una metastasi isolata o un nuovo tumore polmonare primario.

La chirurgia può anche essere indicata per metastasi polmonari multiple, come quelle a cellule renali, cancro del colon, e sarcomi, ma questa decisione è meglio presa caso per caso. Per i pazienti con neoplasie maligne che sono medicalmente inadatti alla chirurgia, si dovrebbe prendere in considerazione la radioterapia stereotassica corporea (SBRT) se la lesione è di 5 cm o più piccola. Occasionalmente, diversi noduli metastatici possono essere trattati simultaneamente con la SBRT.

Qual è la prognosi per i pazienti gestiti nei modi raccomandati?

I tumori carcinoidi bronchiali atipici sono generalmente curati con la resezione con una sopravvivenza decennale dall’80% al 90%. I tumori carcinoidi atipici hanno un tasso di sopravvivenza globale a cinque anni del 50%. Gli studi in letteratura dimostrano che l’escissione radicale con prelievo dei linfonodi mediastinici è più efficace per il carcinoide tipico, mentre la lobectomia con dissezione dei linfonodi mediastinici è raccomandata per il carcinoide atipico. I carcinomi adenoidocistici possono essere curati con la chirurgia, ma hanno una tendenza a recidive locali multiple prima di sviluppare metastasi a distanza. Il tasso di sopravvivenza a cinque e dieci anni per i pazienti con malattia resecabile è del 70% e 60%, rispettivamente, rispetto ai tassi di sopravvivenza del 50% e 30%, rispettivamente, per i pazienti con malattia non resecabile.

I tumori fibrosi solitari sono generalmente curati con la resezione, ma circa il 10% può sviluppare recidive locali. Allo stesso modo, gli IMT sono generalmente curati solo con la resezione locale, e hanno una sopravvivenza a 5 anni del 90%, ma la recidiva locale o a distanza è stata ben documentata. Nei pazienti che non sono candidati alla chirurgia, ci sono dati incoerenti con l’uso di glucocorticoidi, radioterapia e chemioterapia. In alcuni pazienti con una mutazione della tirosin-chinasi del linfoma anaplastico (ALK), crizotinib ha mostrato qualche beneficio. Le metastasi polmonari solitarie, specialmente il carcinoma metastatico del colon o delle cellule renali, hanno un tasso di sopravvivenza a 5 anni dal 25% al 35%.

I risultati della resezione di altre metastasi solitarie o multiple variano notevolmente, a seconda della biologia del tumore primario e dei successivi siti di metastasi. Alcune lesioni polmonari metastatiche, in particolare i tumori a cellule germinali, il cancro al seno e altri tumori maligni, rispondono al trattamento sistemico quando è stata identificata una mutazione driver, come la mutazione BRAF nel melanoma e la mutazione EGFR nell’adenocarcinoma polmonare.

Quali altre considerazioni esistono per i pazienti con neoplasie polmonari?

Non ci sono predisposizioni genetiche alle neoplasie discusse in questa sezione, con la possibile eccezione dei tumori carcinoidi bronchiali, che sono occasionalmente associati alla MEN1. La maggior parte dei tumori carcinoidi bronchiali si verifica in pazienti che non hanno MEN1.

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