Autore	Affiliazione
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Department of Emergency Medicine, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Dipartimento di medicina d’urgenza, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Dipartimento di medicina d’urgenza, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Dipartimento di medicina d’urgenza, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Dipartimento di Medicina d’Emergenza, Oklahoma City, Oklahoma

Introduzione
Metodi
Risultati
Discussione
Limitazioni
Conclusione

INTRODUZIONE

I pazienti con diagnosi di infezioni sessualmente trasmesse (IST) sono comuni nel dipartimento di emergenza (ED). I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stimano che ogni anno si verifichino quasi 20 milioni di nuove IST.1 I pazienti che si sottopongono alla valutazione di potenziali IST sono spesso sottoposti a una valutazione completa che comprende test per gonococco e clamidia, preparazione umida, analisi delle urine e urinocoltura. Le presentazioni cliniche delle IST e delle infezioni del tratto urinario (UTI) possono sovrapporsi, e i sintomi di disuria e frequenza/urgenza urinaria si verificano sia con le IST che con le UTI.2,3,4 I risultati anomali dell’analisi delle urine (UA) di esterasi leucocitaria e piuria sono comuni sia nelle UTI che nelle IST.3,5-9 Le IST sono state precedentemente trovate associate a piuria senza batteriuria.2,10-11 Inoltre, sono stati riportati alti tassi di IST in donne valutate in un ED urbano e con diagnosi di UTI.12-14

I medici di emergenza (EP) devono decidere se trattare empiricamente le UTI basandosi solo sui risultati iniziali delle urine perché i risultati dell’urinocoltura di conferma non sono immediatamente disponibili per diversi giorni dopo la visita del paziente all’ED. Il riscontro di una significativa piuria delle urine in questi pazienti può potenzialmente indurre i medici di base a trattare il paziente per una presunta “UTI” in pazienti che in realtà potrebbero avere delle IST e un’urinocoltura negativa.15,16 Inoltre, i dipstick positivi ai nitriti hanno precedentemente dimostrato un’elevata specificità per le UTI,17-19 ma questo non è stato studiato specificamente nei pazienti positivi alle IST. Le colture delle urine positive sono state definite da studi precedenti come la crescita di un patogeno batterico >100.000 (105) colonie.6,10 La piuria sterile è classificata come la presenza di più di 5-8 leucociti per campo ad alta potenza alla microscopia, in presenza di colture delle urine negative.4,20-21

Trattare un paziente con piuria sterile per una UTI può avere effetti negativi, compresa la resistenza agli antibiotici e costi inutili per il paziente.7 La resistenza agli antibiotici e le selezioni limitate di antibiotici sono un problema di salute pubblica mondiale. Il paziente che assume un antibiotico non necessario può avere potenziali effetti avversi, come reazioni allergiche, anafilassi, o infezioni secondarie associate all’antibiotico come il C.difficile.22 La stewardship antibiotica è diventata una responsabilità per le istituzioni sanitarie e i prescrittori di antibiotici, e recentemente un nuovo standard dei requisiti della Joint Commission.23,24 Il CDC ha identificato che il 20-50% di tutti gli antibiotici prescritti negli ospedali per acuti degli Stati Uniti sono inutili o inappropriati.23 Il mancato trattamento di una UTI, d’altra parte, può portare a pielonefrite o addirittura a sepsi.25-27 Questo pone un dilemma per i medici di base che cercano di trattare al meglio questi pazienti.

Studi precedenti in ambienti ED hanno dimostrato la sovradiagnosi delle UTI e la sottodiagnosi delle IST.3,13 Tuttavia, gli studi precedenti non hanno valutato specificamente l’incidenza della piuria sterile in pazienti con IST confermate. Affinché gli EP possano fornire ai loro pazienti una terapia antibiotica empirica ottimale, può essere utile identificare se i pazienti con IST confermate hanno comunemente delle UTI positive alla coltura. Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare la frequenza della piuria sterile nei pazienti con IST confermate (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Trichomonas vaginalis) visti in un ospedale comunitario ED. Inoltre, abbiamo esaminato le colture delle urine dei pazienti positivi alle IST a cui è stato prescritto un antibiotico per una presunta UTI, e abbiamo determinato quanti di questi pazienti hanno effettivamente richiesto antibiotici per le colture delle urine positive.

Capsula di ricerca sulla salute della popolazione

Cosa sappiamo già di questo problema?

Le presentazioni cliniche delle infezioni sessualmente trasmesse (STI) e delle infezioni del tratto urinario (UTI) nelle donne spesso si sovrappongono. I medici possono trattare empiricamente i pazienti per le UTI sulla base dei loro risultati iniziali di analisi delle urine, anche se un’IST è confermata o fortemente sospettata.

Qual era la domanda di ricerca?

Qual è la prevalenza della piuria sterile nelle donne con IST confermate?

Quale è stato il principale risultato dello studio?

Questo studio ha trovato un’incidenza complessivamente molto bassa di colture di urina positive in donne con IST confermate, nonostante la piuria o il nitrito positivo all’analisi iniziale delle urine.

In che modo questo migliora la salute della popolazione?

Questi risultati hanno il potenziale per diminuire le prescrizioni inutili di antibiotici e migliorare complessivamente la stewardship antibiotica.

Abbiamo ipotizzato che i pazienti con IST confermate che hanno piuria all’analisi iniziale delle urine avrebbero avuto un’alta prevalenza di piuria sterile, poiché i risultati dell’analisi delle urine erano probabilmente contaminati. Abbiamo anche ipotizzato che la prescrizione di antibiotici UTI per i pazienti con sospette IST non è necessaria, e che la maggior parte di questi pazienti avrà colture di urina negative.

METODI

Disegno dello studio

Abbiamo condotto una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche dei pazienti adulti di sesso femminile positivi alle IST che si sono presentati al DE tra gennaio 2008 e dicembre 2012. Gli estrattori delle cartelle non erano in cieco rispetto all’ipotesi dello studio. Il comitato centrale di revisione istituzionale dell’istituzione ha approvato lo studio e concesso l’esenzione dal consenso informato.

Impostazione e popolazione dello studio

Tutte le cartelle esaminate provenivano dal DE di un ospedale urbano, comunitario e universitario con oltre 85.000 visite annuali di pazienti e un programma associato di residenza di medicina d’urgenza.

Criteri di inclusione

Abbiamo incluso le donne nella revisione retrospettiva delle cartelle cliniche se avevano un’età compresa tra i 18 e i 50 anni, erano state sottoposte a un’analisi delle urine e a un esame pelvico al pronto soccorso (comprese le colture cervicali) e risultavano positive a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e/o Trichomonas vaginalis. Il giudizio clinico del medico curante ha determinato se la paziente avesse questo work-up iniziale eseguito al momento della presentazione.

Raccolta dati

Tutte le colture endocervicali sono state ottenute per l’analisi della gonorrea e della clamidia utilizzando l’amplificazione dell’acido nucleico con reazione a catena della polimerasi (PCR) e l’ibridazione dell’acido nucleico con l’analizzatore COBAS AMPLI-COR (Roche, Indianapolis, IN). Campioni di secrezioni vaginali sono stati ottenuti per la preparazione di wet-mount per il rilevamento di Trichomonas utilizzando un microscopio ottico in laboratorio. L’analisi delle urine è stata eseguita con l’analizzatore chimico automatizzato Clinitek ATLAS (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY). Un tecnico di laboratorio ha eseguito automaticamente la microscopia di un campione di urina centrifugato, così come le colture di urina, se era presente una quantità maggiore di tracce di proteine, sangue, nitriti o esterasi leucocitaria. Le colture di urina sono state piastrate con un’ansa da 0,001 ml su agar MacConkey.

Definizioni

Una coltura di urina positiva è stata definita come crescita di un uropatogeno noto ≥ 105 UFC/ml. La piuria è stata definita come più di cinque leucociti per campo ad alta potenza in un campione di urina centrifugato.

Misure di risultato

Il risultato primario dello studio era quello di determinare la prevalenza di piuria sterile nei pazienti con IST confermate. I risultati secondari includevano il tasso di colture di urina positive nelle donne che risultavano positive ai nitriti nella popolazione in studio. Inoltre, abbiamo cercato di determinare il numero di pazienti trattati con antibiotici per sospetta IVU che avevano colture delle urine negative.

Analisi dei dati

Abbiamo inserito i dati senza identificatori dei pazienti in un database personalizzato costruito in Microsoft Excel (versione 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) e abbiamo eseguito l’analisi con il pacchetto di add-on statistico Analyze-it, versione 2.26 Excel 12+. Abbiamo cercato associazioni tra vari risultati usando il test esatto di Fisher per le variabili categoriche. Il confronto delle proporzioni è stato calcolato utilizzando l’analisi N-1 chi-quadrato. Abbiamo fissato la significatività a p<0,05 in tutto.

RESULTATI

Durante il periodo di studio, abbiamo inserito 1.052 casi nel database. Tutti i casi erano pazienti di sesso femminile che sono risultati positivi a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e/o Trichomonas vaginalis. L’età media era di 22,9 anni con un range da 14 a 51. La prevalenza di ogni malattia nel set di dati era la seguente: gonorrea 351/1.052, 33% (95% intervallo di confidenza) clamidia 853/1.052, 81% (95% CI ); trichomonas 176/1.052, 17% (95% CI ).

La prevalenza di piuria in tutti i casi inseriti nel database era 394/1.052, 37% (95% CI ). Dei casi con piuria, 293/394, 74% (95% CI ) avevano piuria sterile con colture delle urine negative. La prevalenza di colture di urina positive nella nostra popolazione totale di studio era di 101/1.052, 9,6% (95% CI ) (Figura). Un’ulteriore revisione dei risultati iniziali della microscopia delle urine dei pazienti positivi alle IST con piuria ha mostrato che sia le urine positive alla coltura che quelle negative avevano una gamma di 6-100 leucociti per campo ad alta potenza. Le urine positive alla coltura avevano una media di 34 leucociti per campo ad alta potenza, e le urine negative avevano una media di 24 leucociti per campo ad alta potenza, con una differenza di 10, (95% CI ), che era statisticamente significativa (p=0.003).

Abbiamo inoltre rivisto i dati per esaminare se il nitrito nell’analisi delle urine di questi casi positivi alle IST fosse correlato ai risultati positivi della coltura. Solo 123 casi sono risultati positivi al nitrito sul dipstick dell’analisi delle urine; 50/123, 41% (95% CI ) avevano colture di urine positive, e 73/123, 59% (95% CI ) avevano colture di urine negative. Le urine positive ai nitriti avevano effettivamente il 18% di probabilità in più di essere associate a colture di urine negative nell’ambito dei casi di IST positive (95% CI , p=0,0048).

Nella nostra revisione retrospettiva dei 1.052 casi, a 295 pazienti sono stati prescritti antibiotici per sospetta UTI. Questi antibiotici includevano cefalexina (206), ciprofloxacina (50), nitrofurantoina (36), sulfametossazolo/trimetoprim (2) e amoxicillina (1). Di questi, 195/295, 66% (95% CI ) avevano colture delle urine negative, e 100/295, 34% (0,33, 95% CI ) avevano colture delle urine positive. L’analisi chi-quadro ha prodotto una differenza di queste proporzioni del 32% (95% CI .62, p<0.0001). Di quei 100 pazienti che avevano colture di urina positive, sei coltivavano un patogeno resistente all’antibiotico dato per l’UTI.

DISCUSSIONE

Studi precedenti hanno trovato che le donne con sintomi urinari sono sovra-diagnosticate con UTI e sotto-diagnosticate con STI,3,13,28 ma nessuna ricerca precedente ha analizzato specificamente i risultati delle urine di pazienti noti positivi alle STI. In questa revisione retrospettiva di donne positive ai test per Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, e/o Trichomonas vaginalis per un periodo di cinque anni in un grande ED metropolitano, abbiamo scoperto che dei casi con piuria, il 74% erano piuria sterile. Il nostro studio ha trovato un’incidenza complessiva molto bassa di colture di urina positive (9,6%) nel contesto di donne con IST positive. Tra i pazienti con piuria, i pazienti con urine positive alla coltura vs. urine negative avevano una gamma identica di leucociti nelle urine (6-100 leucociti per campo ad alta potenza), ma i leucociti medi erano più alti nel gruppo positivo alla coltura (33.842 vs. 24.034 leucociti per campo ad alta potenza).

La letteratura precedente indica che nella popolazione generale la reazione con il test delle urine e i nitriti ha una sensibilità bassa ma una specificità molto alta, rendendo un risultato positivo utile per confermare la diagnosi di UTI causata da organismi in grado di convertire i nitrati in nitriti come Escherichia coli.15,17,21 Tuttavia, il test dell’urina-dipstick per i nitriti non è stato studiato in pazienti positivi alle IST. Abbiamo riscontrato che nei casi di IST positive, la positività dei nitriti sul dipstick delle urine non è una buona indicazione di UTI. I nostri risultati hanno mostrato che nei casi positivi alle IST, le urine positive ai nitriti avevano in realtà il 18% in più di probabilità di essere associate a colture di urina negative.

L’attuale letteratura scientifica sottolinea la necessità di ridurre l’uso di antimicrobici inappropriati in tutti i contesti sanitari a causa soprattutto della resistenza antimicrobica, ma anche dei costi associati e dei potenziali effetti avversi (comprese le reazioni allergiche e lo sviluppo di infezioni secondarie associate agli antibiotici come il C.difficile).22-24, 29,30 Il nostro studio ha rilevato che dei 295 pazienti con IST confermate a cui è stato prescritto anche un antibiotico per una presunta UTI, il 66% di questi non era necessario, in quanto avevano colture delle urine negative.

LIMITAZIONI

Le principali limitazioni di questo studio sono state la sua natura retrospettiva e il fatto che è stato eseguito in un unico centro; tuttavia, abbiamo ottenuto un numero sufficiente di casi con set di dati completi per mantenere la qualità dei dati solida. Tutti i casi dello studio erano anche positivi per un’IST, poiché era retrospettivo, e tutti i loro risultati di coltura sono stati confermati. Questo limita il PE ad applicare in generale i risultati ad una popolazione specifica (cioè le donne che presentano disuria o dolore pelvico), poiché potrebbero non sapere che il paziente ha un’IST al momento della visita. Un’altra limitazione è che abbiamo definito un’UTI usando la “definizione microbiologica” precedentemente definita di >100.000 unità formanti colonie.6,10,31 Alcuni altri studi hanno definito un’UTI con criteri di colonia “a basso numero” di 102-103 CFU/mL;3,28 se avessimo usato una soglia più bassa avremmo potuto calcolare più urine “coltura-positive”. Inoltre, gli estrattori delle cartelle non erano in cieco rispetto all’ipotesi dello studio, il che avrebbe potuto introdurre potenziali distorsioni.

CONCLUSIONE

Questo studio dimostra che nelle pazienti donne con IST che hanno piuria, vi è un’alta prevalenza di piuria sterile. I nostri risultati suggeriscono che l’affidamento sulla piuria o sul nitrito positivo per la decisione di aggiungere una terapia antimicrobica empirica per una presunta UTI nei casi in cui un’IST è confermata o altamente sospetta è probabile che comporti un sostanziale sovra-trattamento.

Note a piè di pagina

L’editore della sezione: Michael Abraham, MD

Testo completo disponibile tramite accesso aperto a http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Indirizzo per la corrispondenza: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. Email: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Storia della presentazione: Revisione ricevuta il 6 luglio 2017; Presentato il 31 ottobre 2017; Accettato il 10 dicembre 2017

Conflitti di interesse: Con l’accordo di presentazione dell’articolo WestJEM, tutti gli autori sono tenuti a rivelare tutte le affiliazioni, le fonti di finanziamento e le relazioni finanziarie o di gestione che potrebbero essere percepite come potenziali fonti di bias. Nessun autore ha relazioni professionali o finanziarie con aziende rilevanti per questo studio. Non ci sono conflitti di interesse o fonti di finanziamento da dichiarare.

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