Più parlo in giro per il paese, più mi appassiono all’immediatezza del momento, e mi allontano dalle mie diapositive e dal copione per inserire una perla o un’osservazione che mi viene in mente, o per riflettere ciò che penso il pubblico abbia bisogno di sentire in quel momento. Questo introduce una spontaneità che mantiene me e il pubblico freschi e animano un momento dal vivo. Ad libbing quei momenti sono eventi esteriormente complessi, ma farlo più spesso li rende più subconsci e intuitivi.

Questo è vero anche quando mangiamo. Non diciamo a tutti i nostri 50 muscoli che sono responsabili della deglutizione del cibo di agire in modo concertato senza compromettere la nostra capacità di respirare in modo efficace e sicuro. Se possedete un animale domestico, vedrete che dormono quando ne hanno voglia, si allungano e passeggiano quando ne hanno bisogno, e mangiano quando ne hanno bisogno. Seguono i loro impulsi. Anche se come adulti propendiamo per un’alimentazione programmata da due a tre pasti al giorno con qualche spuntino in mezzo, ogni pasto è calibrato in base alla nostra fame o all’impulso immediato (in realtà, ci sono prove che le dimensioni dei nostri piatti possono alterare la nostra assunzione (!), quindi potrei non essere del tutto preciso).

Per i neonati pretermine, l’alimentazione tramite tubo gastrico ha come risultato l’annullamento degli istinti, e pianta una quantità fissa di cibo nel loro stomaco. Quando si stabiliscono le alimentazioni orali, abbiamo la possibilità di determinare quando queste alimentazioni saranno regolabili in base agli stimoli della fame. La maggior parte degli algoritmi sono molto strutturati fino alla fine, quando lasciano che il bambino segua i suoi impulsi, vada “ad lib” e si nutra in modo più intuitivo e naturale. La tendenza crescente verso un’alimentazione basata su spunti o guidata dal bambino è ormai consolidata. L’alimentazione dei neonati pretermine in base al programma è un costrutto artificiale che abbiamo imposto per l’avvio di un’alimentazione sicura a questi neonati vulnerabili, ma che deve passare all’alimentazione naturale per impulso il più presto possibile. Il problema è che c’è ancora un dibattito su come e quando questo possa avvenire.

Le sfide con l’alimentazione a richiesta in un ambiente ospedalizzato come l’unità di terapia intensiva neonatale è che l’allattamento viene sfidato con un modello impreciso di alimentazione. La capacità di nutrire tre neonati con un rapporto di 3:1, tutti sullo spettro della progressione dell’alimentazione orale, non è un’impresa da poco. Questo atto di bilanciamento è una meraviglia a cui assistere, dato che alcune infermiere esperte possono destreggiarsi tra le cure, riscaldare le poppate e addestrare all’alimentazione orale i loro assistiti con tale compostezza. L’impulso di mettere semplicemente un’alimentazione nel tubo enterale e passare al prossimo bambino è difficile da resistere. Questi pesanti incarichi devono davvero essere considerati nel contesto più ampio di ciò che è meglio per l’alimentazione dei neonati.

Ho avuto a lungo il sospetto che non fossimo proprio lì con l’alimentazione infantile quando i neonati sono stati tolti dai nostri protocolli strutturati e poi messi in alimentazione ad lib che variava il tempo e il volume delle poppate. Un buon numero di questi neonati espandeva immediatamente il proprio repertorio alimentare, variando drasticamente i tempi delle loro poppate e i loro volumi, spesso saltando di oltre il 20-30% dai loro precedenti obiettivi alimentari. Recentemente la nostra NICU, sotto la guida esperta del nostro fantastico team di terapisti occupazionali (OT), Erika Clemens e Cindy Ritter, ha creato un nuovo algoritmo di alimentazione basato su spunti, chiamato “Wee Feeds”, che combina le prove disponibili per consentire al neonato di acquisire gradualmente le sue abilità nell’alimentazione orale e coordinare tutti quei muscoli per far sì che avvenga una deglutizione efficiente. Solo quando questo è modellato e robusto, permette una carica verso l’alimentazione ad lib. Questo nuovo algoritmo ha introdotto l’alimentazione ad lib molto prima nella linea temporale dell’alimentazione, come mai prima d’ora per noi. Siamo stati meravigliosamente soddisfatti del successo dell’algoritmo fino ad ora, per quanto riguarda l’apprezzamento al letto dell’intuitività dell’approccio di alimentazione, in quanto aiuta davvero a porre le basi per la maggior parte dei nostri bambini per diventare abili prima che l’alimentazione voluminosa e frequente sia su di loro. A breve analizzeremo i nostri dati e prevediamo di condividere i risultati nel prossimo futuro.

Da molto tempo ho la sensazione che il nostro modo di gestire l’alimentazione sia impreciso e che gli OT della nostra unità possano offrire molta più ricchezza alle nostre pratiche di alimentazione. Per esempio, quando faccio i giri nella nostra NICU, chiedo come è andata la notte. Il personale domestico mi dirà che l’alimentazione orale non è andata bene durante la notte. Ok, dico, quanto è andata male? Poi segue una pausa perché non sono stati raccolti ulteriori dettagli. Mi rivolgo all’infermiera del letto e faccio la stessa domanda. Improvvisamente seguono dettagli che colorano gli eventi della notte. Il bambino voleva nutrirsi, ma una volta iniziato ha perso interesse e si è addormentato. Sono stati stimolati a svegliarsi, hanno preso qualche mL in più e subito dopo hanno sputato un po’. La poppata è stata continuata un po’ più a lungo e poi il bambino ha iniziato ad allontanarsi dal capezzolo. Quando il bambino è stato rimesso sul letto dopo la breve poppata, il bambino ha proceduto a vomitare tutto il mangime che aveva preso per la prolungata poppata di 20 minuti. “Beh, i dettagli sono importanti nell’alimentazione orale”, dico al personale di casa. Dico loro di usare il mnemonico EATTMOR (qualcosa che il nostro team SPIN ha inventato) per aiutare a caratterizzare l’alimentazione nel modo più colorito. Cosa è andato bene o male: Energia, avversione, tono, tempo, maturità, coordinazione ormonale e/o reflusso. Queste caratteristiche sono importanti perché ci dicono com’è stata l’esperienza di alimentazione e cosa potremmo aver bisogno di prescrivere per le prossime azioni, a volte polarmente opposte tra loro. Un bambino che rifluisce è diverso da un bambino che è semplicemente troppo piccolo e che non cueing bene, che è diverso da uno che non può ritmare (tempo) la sua alimentazione bene.

Un’alimentazione più precoce e più efficiente attraverso programmi di alimentazione basati sul miglioramento della qualità cue può avere effetti positivi non solo sui risultati dell’alimentazione ma anche sulla durata della degenza.1 Entusiasmanti tentativi recenti di fornire un addestramento oromotorio con suzione non nutritiva con dispositivi specifici sembrano accelerare la tempistica dell’alimentazione orale fino alle poppate complete e ridurre la durata della degenza.2 Naturalmente, poi, è vero anche il contrario. Un’alimentazione scarsa o lenta può essere associata a tutta una serie di esiti negativi. Un’alimentazione troppo aggressiva può portare a un comportamento alimentare povero e regressivo, il più grave dei quali è l’avversione all’alimentazione. I nostri laureati in neonati pretermine mantengono vive le cliniche di alimentazione dei bambini. Non so ancora dalla letteratura se è meglio nutrire oralmente frequenti parziali o limitare le poppate orali complete di successo prima di avanzare, anche se ora tendo verso la seconda. Quando premere il grilletto su “ad libbing” non è ancora chiaro, o se limitare prima il volume o limitare gli intervalli di tempo non è chiaro.

Ho scritto un commento in passato che siamo tutti sussurratori di bambini perché diventiamo bravi a capire i segnali dei nostri bambini. Questo non è mai più vero che sapere che il pianto è per il cibo o che i movimenti, lo sguardo, o l’allungamento del collo sono segnali non così sottili di un neonato senza parole che vuole avere il suo latte, ora! La prossima volta che volete nutrire un bambino, ascoltate i sussurri e poi lasciate che siano loro ad lib!

Suggerimenti per andare

1. Sviluppare e implementare un protocollo di alimentazione guidato dal bambino o basato su indizi
2. Parlare di OT, descrivere le poppate in dettaglio, pensare EATTMOR
3. Staffare di conseguenza per il bene del bambino e dell’infermiera. I bambini che si sottopongono all’alimentazione orale richiedono molta più attenzione per nutrirli in modo corretto e sicuro
4. Nessuna sovralimentazione per favore. Pensate al water boarding…
5. Rispettate il reflusso.