Amitriptilina, il secondo antidepressivo inventato accanto all’imipramina, è indicato in molte condizioni psichiatriche e per alcuni disturbi organici. Il farmaco agisce aumentando la disponibilità di monoammine nelle fessure postsinaptiche del sistema nervoso centrale. L’amitriptilina è stata a lungo sospettata per un potenziale di abuso basato su alcuni rapporti di casi, e i rapporti aggiungono prove a favore dell’ipotesi. Questo case report porta tale materiale nell’arena delle prove e discute i probabili meccanismi attraverso i quali i pazienti diventano abusanti e dipendenti dal farmaco. L’articolo discute anche questioni associate con la distribuzione del farmaco che potrebbe aumentare il rischio di abuso del farmaco, soprattutto nei paesi in cui una legislazione rigorosa per l’accessibilità dei farmaci prescritti non è in pratica.1. IntroductionAmitriptyline è un antidepressivo triciclico ed è usato per trattare la depressione, disturbi d’ansia, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), insonnia, disturbi somatoformi, disturbo disforico premestruale, enuresi notturna, emicrania e dolore neuropatico . Blocca la ricaptazione di noradrenalina e serotonina e quindi aumenta la disponibilità di questi neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale (SNC). La dose massima al giorno di amitriptilina è 300 mg, e questo è dato in dosi divise per prevenire / minimizzare gli effetti avversi. Il farmaco ha un’azione antagonista ai recettori istaminici-1, alfa-1-adrenergici e colinergici muscarinici. Queste proprietà antiadrenergiche e antimuscariniche provocano i fastidiosi effetti avversi (ipotensione, tachicardia, offuscamento della vista, ritenzione urinaria, costipazione, secchezza delle fauci, disfunzione sessuale) del farmaco. L’amitriptilina blocca anche i canali del sodio sensibili alla tensione nel cuore e nel cervello. In caso di sovradosaggio, questa azione porta ad aritmia, convulsioni, coma e morte. Gli effetti collaterali, la tossicità e la letalità in caso di sovradosaggio, il rischio di passare allo stato maniacale in individui predisposti e l’invenzione degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), un’altra classe di antidepressivi con un migliore profilo di sicurezza, hanno reso l’amitriptilina un farmaco meno preferibile. Tuttavia, il farmaco ha ancora il suo ruolo come trattamento di seconda linea per la depressione e condizioni non psichiatriche. Amitriptilina abbassa anche la soglia convulsiva, e come tale, in dosi più elevate o intossicazione, amitriptilina provoca convulsioni. Anche se è generalmente considerato che il farmaco non possiede proprietà abusive o dipendenza, ci sono alcuni rapporti di casi che suggeriscono amitriptilina può esercitare tali effetti in individui suscettibili, cioè, i pazienti con una storia di un altro abuso di sostanze psicoattive. Case HistoryA 39 anni, sposato, padre di due videografo di professione, e che ottenere il trattamento per il diabete mellito di tipo II (DM), è stato ricoverato in un ospedale divisionale (Chankanai, Jaffna) nel nord dello Sri Lanka, come è stato trovato incosciente e soffre di attacchi di convulsioni. Il paziente è stato poi trasferito al Teaching Hospital Jaffna, poiché i suoi attacchi epilettici non potevano essere controllati con il trattamento dato all’ospedale divisionale. Il paziente è stato immediatamente ammesso all’unità di terapia intensiva (ICU), è stata fatta una diagnosi di stato epilettico, ed è stato anestetizzato al fine di controllare le sue crisi. Nelle sette ore successive, il paziente ha avuto 12 episodi di crisi. Il suo elettroencefalogramma (EEG) e la tomografia computerizzata (CT) non contrastata del cervello, il liquido cerebrospinale, gli enzimi epatici, gli elettroliti del siero, la glicemia casuale e altri elementi biochimici di routine erano ben entro i limiti normali. Il suo elettrocardiogramma (ECG) mostrava una tachicardia sinusale. Il parere di un team di neurologia è stato richiesto, ed è stato favorito contro la diagnosi di epilessia. La moglie del paziente ha fornito un’anamnesi che ha ulteriormente illuminato il quadro clinico: il paziente faceva regolarmente uso di alcol per molti anni. Un giorno, ha consultato un chirurgo del settore privato perché ha sviluppato un singolo episodio di ematemesi. Il chirurgo indicò la ragione dietro il problema e gli consigliò un’astinenza totale dall’alcol. Il chirurgo gli ha anche prescritto una bassa dose di alprazolam (0,5 mg nocte) per favorire il suo sonno senza alcol. Dopo circa un anno, il paziente è stato nuovamente presentato al chirurgo dalla sua famiglia con un reclamo diverso: “uso incontrollato di alprazolam”. A quel punto, il chirurgo indirizzò il paziente a uno psichiatra. Lo psichiatra consigliò al paziente di sospendere l’alprazolam e cominciò a trattarlo con 25 mg di amitriptilina, da prendere di notte, per sostenere i suoi problemi di sonno. Nella visita successiva, il paziente si lamentava di dormire male, e la dose di amitriptilina è stata gradualmente aumentata a 75 mg nocte. Il paziente si sentì meglio con quella dose e smise di visitare lo psichiatra. Da allora, il paziente iniziò una sorta di automedicazione. Ha aumentato gradualmente la dose di amitriptilina a 250-300 mg di notte, poiché aveva bisogno di più compresse per avere un sonno di buona qualità e ha usato 100-250 mg durante il giorno per prevenire la disforia e l’irrequietezza, che erano sperimentate da lui in assenza di amitriptilina. Non riusciva a controllare l’assunzione di amitriptilina in dosi eccessive nonostante i suoi regolari effetti collaterali, che includono la costipazione. Inoltre, di tanto in tanto, si impegnava nell’ingestione di amitriptilina quando voleva sperimentare un “high” nel suo umore. In tali circostanze, il numero di compresse arrivava anche a 25-30 per occasione (625-750 mg). Queste abbuffate erano associate a uno o due attacchi epilettici, per i quali lui o la sua famiglia non hanno cercato assistenza medica. Da un anno, il paziente ha sviluppato un declino progressivo della sua funzionalità, ed è diventato dipendente dall’amitriptilina. Il giorno del ricovero, il paziente ha ingerito circa 30 compresse intorno alle 3 del pomeriggio. Dopo due giorni, l’anestesia è stata ritirata e il paziente è stato osservato per la possibilità di ricomparsa di attacchi epilettici nelle ore successive. Non sono state osservate altre crisi; tuttavia, è stato continuamente trovato confuso. Il paziente è stato quindi trasferito in una struttura medica di degenza. Nel reparto medico, il paziente divenne presto agitato, iperparlante, euforico, disinibito, e dormiva male. La diagnosi di mania delirante o delirio iperattivo come risultato dell’effetto tardivo dell’intossicazione da amitriptilina è stata fatta, e poi è stato iniziato a dosi efficaci di aloperidolo e quetiapina. I suoi sintomi hanno risposto bene all’aloperidolo 6 mg tds e alla quetiapina 100 mg nocte. Dopo la guarigione, il paziente è stato valutato per la possibilità di depressione sottostante, stati d’ansia, comportamento suicida, e qualsiasi altra morbosità psichiatrica, ed erano tutti negativi. Tuttavia, egli soddisfaceva i criteri di dipendenza per l’amitriptilina. Come da richiesta, la famiglia portò la confezione del farmaco per l’ispezione, e si scoprì che conteneva circa 500 compresse di amitriptilina da 25 mg.È stato dimesso dall’ospedale dopo due settimane di quetiapina 200 mg nocte, iscritto a un programma di astinenza per la dipendenza da amitriptilina, gli sono state insegnate misure di igiene del sonno e una terapia interpersonale del ritmo sociale allo scopo di favorire il suo sonno di routine e altre attività quotidiane, è stato aiutato a riprendere la sua professione e a praticare un regolare esercizio fisico, ed è stato sottoposto a un follow-up assertivo per monitorare e prevenire le ricadute.3I pazienti trattati con amitriptilina a lungo termine possono mostrare una sindrome da interruzione al momento della sospensione del farmaco. Questa si manifesta comunemente come sintomi simil-influenzali (brividi, mialgia, mal di testa, nausea, sudorazione eccessiva), insonnia, sogni eccessivi e, occasionalmente, disturbi del movimento, mania e aritmia cardiaca. Pertanto, la possibilità di sindrome da sospensione è meno probabile.La diagnosi di dipendenza da amitriptilina è stata fatta in quanto il paziente ha mostrato caratteristiche di dipendenza dal farmaco (tolleranza, sintomi di astinenza, craving, continuazione, e negligenza del dovere), ed erano presenti per un periodo di più di un anno .Le caratteristiche della dipendenza sono ampiamente classificate in due classi: psicologico e fisiologico. Anche se il paziente ha mostrato entrambi questi tipi di sintomi, i sintomi psicologici hanno superato quelli fisiologici. Questo caso fa luce sulla questione di lunga data degli scienziati se amitriptilina detiene un potenziale di abuso e dipendenza. Le proprietà abusive e di dipendenza dell’amitriptilina possono derivare dai suoi effetti euforici e sedativi, simili a quelli dell’alcol, e dal suo effetto (psico) stimolante, come evidente dal bisogno di questo paziente di avere “alti” che è stato “soddisfatto” con l’abbuffata (overdose) del farmaco. Richelson sostiene che gli effetti anticolinergici e antistaminici dei triciclici terziari possono essere alla base della loro responsabilità di abuso. Pertanto, si potrebbe sostenere che le proprietà antistaminiche e anticolinergiche dell’amitriptilina agiscono sinergicamente, determinando la sua tendenza all’abuso. Tuttavia, ci sono studi di casi che divulgano che le proprietà antistaminiche e anticolinergiche dei farmaci possono provocare effetti stimolanti, euforici e/o psichedelici che potrebbero portare i consumatori ad abusare di questi farmaci. Questi articoli suggeriscono che le proprietà stimolanti ed euforiche dell’amitriptilina possono essere alla base del probabile meccanismo con cui il farmaco causa dipendenza e assuefazione.L’altra importante preoccupazione che il caso evidenzia è che gli individui con disturbi da uso di sostanze potrebbero avere un rischio maggiore di dipendenza da amitriptilina. Gli psichiatri e altri medici che usano l’amitriptilina nella loro pratica dovrebbero essere prudenti e tenere d’occhio questo rischio a lungo termine del farmaco. Inoltre, questo caso rivela un’area carente di prescrizione di farmaci e la libera accessibilità dei farmaci che è altamente prevalente in Sri Lanka e può essere anche in altri paesi, dove nessuna legislazione rigorosa regola l’acquisto di farmaci prescritti. Il paziente ha acquistato il farmaco con una vecchia prescrizione scritta circa un anno e mezzo fa dal suo psichiatra. Il caso sostiene la tesi che ci dovrebbe essere un protocollo rigoroso da rispettare nell’accesso ai farmaci prescritti.4Conclusioni(1)L’amitriptilina mostra il potenziale di causare la sindrome da dipendenza in individui vulnerabili(2)Un chiaro protocollo dovrebbe essere implementato quando si dispensano farmaci dalla farmacia ai pazientiConflitti di interesseGli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interesse e di non ricevere alcun finanziamento da alcuna azienda farmaceutica.RingraziamentiGli autori riconoscono il supporto del Dr. Kumanan Thirunavukkarasu (Professore di Medicina Interna, Facoltà di Medicina, Università di Jaffna, Sri Lanka) che ha fornito preziosi input e ha curato il manoscritto.

Sono stati invitati a partecipare al progetto.