Abstract

Scriviamo un raro caso di un bambino che è nato con anomalie congenite multiple, tra cui l’assenza di palpebre. Questo paziente aveva molte caratteristiche dismorfiche coerenti con un fenotipo grave della sindrome di ablepharon-macrostomia (AMS) tra cui un pesce-come aspetto della bocca, orecchie rudimentali, assenza di capelli del corpo, pelle sottile, capezzoli assenti, distensione addominale e anomalie genitali. Alla presentazione, c’era una grave cheratopatia da esposizione che causava grandi ulcere sterili bilaterali che culminavano nella fusione corneale di entrambi gli occhi. Un innesto di membrana amniotica è stato utilizzato per tentare di mantenere l’integrità della superficie corneale. Tuttavia, a causa della presentazione tardiva, le cornee non potevano essere salvate. La ricostruzione chirurgica estesa di entrambe le palpebre e la cheratoplastica penetrante bilaterale sono state infine eseguite con successo per proteggere le superfici oculari cercando di massimizzare il potenziale visivo. L’innesto precoce di membrana amniotica può essere fatto al letto del paziente e può aiutare a preservare l’occhio in pazienti con gravi deformità palpebrali fino a quando non viene eseguito un trattamento più definitivo.

© 2015 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Case Report

Un neonato femmina di 5 giorni è stato trasferito da un ospedale esterno per ulteriori cure oftalmiche e neonatali. L’anamnesi prenatale era significativa per le scarse cure prenatali e l’uso di alcol durante la gravidanza. È nata a 37 settimane senza complicazioni. Il peso alla nascita era nel 3 ° percentile e più gravi caratteristiche malformate sono state notate (fig. 1a, b). Molteplici anomalie oculari sono state viste all’esame iniziale tra cui, ma non solo, ablepharon con piccoli diametri corneali ed esposizione corneale (fig. 1b). Altre anomalie facciali erano una fronte inclinata, ipertelorismo, ponte nasale appiattito, macrostomia, micrognazia, lobi delle orecchie deformati, labbro superiore sottile con un lungo filastrocca e capelli ridotti del cuoio capelluto e delle sopracciglia (fig. 1a). Aveva anche capezzoli assenti, tensione cutanea anormale in tutto il corpo con assenza di peli o lanugine, e genitali anormali.

Non c’era storia familiare di disturbi genetici o oculari materni, ma l’anamnesi paterna ha rivelato un rapporto di un figlio precedente da un partner diverso con cardiopatia congenita e assenza non specificata di parte di un braccio. Il workup sistemico, compreso l’ecocardiogramma, ha mostrato un forame ovale pervio con ventricoli, atri, valvole e funzione sistolica e diastolica normali. Gli ultrasuoni addominali (reni, milza e vescica) e della testa erano normali. Un workup genetico ha mostrato un’analisi cromosomica standard normale tranne una variante normale della mutazione 9p12q13 osservata in ogni cellula. Il microarray cromosomico e il cariotipo erano normali.

Al primo esame oftalmico è stata riscontrata una tipica avversione alla luce di entrambi gli occhi. La motilità extraoculare era completa e la pressione intraoculare era di 10 mm Hg misurata con un Tonopen (Reichert, Depew, N.Y., USA). All’esame esterno, abbiamo osservato un’assenza di palpebre, ciglia e sopracciglia con scarsa presenza del muscolo orbicolare con retrazione del globo quando si ammicca (fig. 1b). C’era una marcata iniezione e chemosi della congiuntiva in entrambi gli occhi. La cornea è stata trovata con un difetto epiteliale di 5 e 6 mm OD e OS, rispettivamente, e opacizzazione corneale bilaterale e assottigliamento del 60% in entrambi gli occhi. I diametri corneali erano di 7 mm OD e 8 mm OS. Non c’era alcuna visione della camera anteriore, dell’iride o del cristallino. L’ecografia B-scan non ha rivelato alcuna anomalia del segmento posteriore. Le colture aerobiche, anaerobiche, fungine e di bacilli acido-resistenti della cornea erano negative e nessun organismo era visibile alla colorazione di Gram. Le membrane amniotiche crioconservate sono state posizionate su entrambe le cornee al letto del paziente.

Nonostante la lubrificazione aggressiva, si è verificata una migrazione della membrana amniotica seguita da un progressivo assottigliamento delle cornee con eventuale fusione a tutto spessore in entrambi gli occhi (fig. 1c). Il paziente è stato ricoverato per una cheratoplastica penetrante immediata in entrambi gli occhi e per una ricostruzione a tutto spessore delle palpebre, compresa un’estesa congiuntivoplastica con ricostruzione del fornice, un innesto di pelle a tutto spessore per le palpebre superiori dalla zona postauricolare e una tarsorrafia temporanea in entrambi gli occhi (fig. 1d). La patologia di entrambe le cornee con colorazione di Gram e Giemsa ha confermato una cheratopatia sterile (fig. 2).

Dopo 1 settimana, il paziente è stato notato un appiattimento della camera anteriore e una perdita della ferita OS, ed è stata eseguita una revisione immediata della ferita. Il suo esame di follow-up a 5 mesi e mezzo ha mostrato che era in grado di seguire la luce binocularmente. Aveva una lieve foschia del suo innesto corneale destro e una lieve congiuntivalizzazione dell’innesto sinistro. Tuttavia, aveva una palpebra sufficiente con paralisi di Bell per mantenere i globi idratati con un’integrazione di lubrificante (fig. 3). Sistematicamente, la paziente non poteva prosperare correttamente con perdita di peso che richiedeva il posizionamento di un tubo gastrico.

Discussione

AMS è un disordine estremamente raro descritto per la prima volta da McCarthy e West nel 1977 con le caratteristiche più comuni che sono l’assenza di palpebre, capelli radi o assenti, una grande bocca a forma di pesce (macrostomia), anomalie delle orecchie e dei genitali, e pelle grossolana ridondante. A partire dal 2011, meno di 20 casi di AMS sono stati riportati in letteratura in tutto il mondo. Nella stragrande maggioranza di questi pazienti, gli studi cromosomici erano normali. Una possibile mutazione sul cromosoma 18 è stata riportata. Un’alterazione de novo del gene TWIST2, che si trova sul cromosoma 2 ed è coinvolto nella differenziazione delle cellule mesenchimali, è stato recentemente identificato. Il nostro paziente aveva una mutazione di inversione cromosomica 9p12q13 osservata in ogni cellula di significato sconosciuto. Sua madre aveva una storia di uso di alcol durante la gravidanza, che può o non può aver contribuito a questa sindrome.

Ci sono gravità variabili di AMS. Stevens e Sargent hanno riportato 3 casi di AMS e un follow-up di 10 anni su un paziente precedentemente segnalato. Questi pazienti avevano risultati simili al nostro paziente tra cui basso peso alla nascita, assenza delle palpebre, capelli radi o assenti (sopracciglia/ciglia), macrostomia, anomalie dell’orecchio, genetalia anomala, pelle ridondante e orecchie anomale. Due dei 3 casi avevano una chemiosi significativa e una cheratopatia da esposizione corneale che portava a una visione significativamente ridotta (<20/400), simile al nostro paziente. Il bambino di 10 anni e l’adulto di 27 anni in questa serie di casi con AMS avevano entrambi una significativa esposizione corneale alla nascita e sono stati sottoposti a chirurgia palpebrale seguita da innesto cutaneo per la ricostruzione delle palpebre nelle prime settimane di vita. Brancati et al. hanno trovato risultati simili in una donna di 46 anni. Il caso che riportiamo qui sembra essere un fenotipo grave quando in confronto ai precedenti rapporti di AMS ed è il primo a descrivere il fenotipo microcornea.

In questo rapporto, presentiamo un nuovo caso di AMS con un trattamento unico di esposizione corneale con innesto di membrana amniotica non disponibile al momento degli altri rapporti. Il nostro paziente ha avuto complicazioni oculari significative relative all’esposizione che possono essere evitate con l’intervento più in anticipo. Evidenziamo l’importanza di un trattamento precoce e di potenziali nuove vie di intervento, pur riconoscendo le difficoltà che si possono incontrare quando si trattano pazienti con grave esposizione dovuta ad anomalie palpebrali. In questo caso, abbiamo posizionato un innesto di membrana amniotica, che ha mantenuto la superficie corneale per un breve periodo di tempo. Pazienti come questi possono trarre beneficio dal posizionamento immediato di un grande innesto amniotico, lasciando più tempo per il coordinamento di un team multispecialistico per il prossimo intervento o per l’organizzazione del trasporto in un altro ospedale. Uno schermo rigido per gli occhi dovrebbe anche essere posizionato su ciascun occhio per evitare il contatto della superficie corneale. Una tecnica simile è stata descritta in un bambino con criptoftalmo parziale. Il vantaggio di un innesto di membrana amniotica è che può essere posizionato al lato del letto, come è stato fatto in questo caso. Questo elimina la necessità di un’anestesia o l’uso di una sala operatoria nei casi in cui non è disponibile. Senza palpebre e ghiandole di Meibomio associate, il rischio di scompenso corneale da una grave cheratopatia da esposizione può verificarsi rapidamente. L’importanza delle misure temporanee di temporizzazione con lubrificanti oculari e innesto di membrana amniotica mentre si predispone una soluzione più permanente come la ricostruzione palpebrale aiuterà a preservare l’integrità corneale e a migliorare la probabilità di raggiungere il massimo potenziale visivo. Nel nostro paziente, a causa dell’estrema disidratazione e dell’assottigliamento delle cornee alla presentazione, la fusione corneale si è verificata ancora con le cure intensive. Un trapianto di cornea era inevitabile per preservare l’occhio nella speranza che la riabilitazione visiva potesse seguire. L’integrità della ferita postoperatoria era compromessa anche a causa della friabilità della cornea. Tuttavia, questo può aver prolungato il tempo fino a quando il paziente ha avuto bisogno di un intervento chirurgico. In casi meno gravi di anomalie palpebrali, l’innesto di membrana amniotica può essere una valida alternativa che può prevenire la fusione corneale secondaria all’esposizione.

Riconoscimenti

Questo lavoro è stato sostenuto da una sovvenzione senza restrizioni della sovvenzione NIH n. K08 EY024645 e da una sovvenzione senza restrizioni del dipartimento della Research to Prevent Blindness.

Dichiarazione etica

Il tutore del paziente presentato in questo caso ha dato il consenso scritto alla pubblicazione delle fotografie.

Dichiarazione di divulgazione

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse.

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