Rapporti di autopsia

Tra i pazienti sottoposti ad autopsia, NCEPOD ha ricevuto rapporti, completi o parziali, sul 59% (85/144) e non è stato possibile identificarne la fonte. La tabella 79 mostra che il 90% (76/84) è stato ordinato da un medico legale e il 10% (8/84) ha seguito il consenso dei parenti.

Anamnesi clinica
Tutti i rapporti delle autopsie autorizzate contenevano un’anamnesi clinica, mentre l’86% (65/76) dei rapporti coronali lo faceva. Questi sono stati classificati come soddisfacenti o buoni nel 74% (54/73) e tutti i 18 rapporti insoddisfacenti erano in casi coronali.

Un terzo dei casi insoddisfacenti sono stati così classificati perché non hanno menzionato
la procedura endoscopica pre-mortem o l’inserimento di un tubo di alimentazione PEG (anche in
casi in cui era menzionato nella descrizione esterna). Anche la mancata annotazione di importanti infezioni peri-mortem documentate, come MRSA e Clostridium difficile, era insoddisfacente. Le restanti storie insoddisfacenti erano telegrafiche e troppo brevi.

L’assenza di una storia clinica nei rapporti autoptici è una lamentela di lunga data nei rapporti NCEPOD, in particolare nei rapporti autoptici coronali. Nel 2001, una proporzione simile non aveva una tale storia. È in contrasto con le linee guida stabilite e più recenti sulla segnalazione delle autopsie, ma i patologi non sono aiutati da un’istruzione data da molti coroner di omettere le storie cliniche dai rapporti. Una ragione data è che il patologo può facilmente fare un semplice errore di trascrizione o di interpretazione dei fatti, come la data di un’operazione. Questo può portare i parenti, se stanno cercando una sostanza per un reclamo contro un ospedale o un clinico, a mettere in dubbio il resto del rapporto e a sollevare ulteriori e spesso irrilevanti questioni. I parenti ricevono e studiano sempre più spesso i referti autoptici, e quindi la questione di quanti dettagli includere su quella che può essere stata una situazione clinica molto complicata richiede ulteriore considerazione.
Descrizione degli aspetti esterni (torna all’inizio)
La maggior parte delle descrizioni esterne dei cadaveri (89%, 67/75) sono state classificate come buone o soddisfacenti. Gli otto casi insoddisfacenti sono stati contrassegnati come tali perché le descrizioni erano assenti, sommarie, o non menzionavano un tubo PEG o uno stent.

Il 43% (36/83) dei rapporti non ha fornito l’altezza del paziente e il 51% (42/83) ha omesso il peso. Queste sono le stesse proporzioni rilevate nel 20013. Molti obitori, aneddoticamente, non hanno ancora bilance per il corpo – anche se tutti hanno misure per l’altezza – e questa persistente omissione priva i rapporti di dettagli significativi, in particolare quando si tratta di un gruppo
di pazienti che sono, per definizione, malnutriti (cioè i candidati per l’inserimento della PEG).

Descrizioni grezze degli organi e delle aree di operazione (back to top)
Tutte le autopsie, tranne 10, erano procedure standard complete, esaminando tutte le cavità del corpo.
In nove casi, la testa non è stata aperta, e in un caso il torace non è stato ispezionato,
così che l’autopsia si è concentrata sull’addome. Questo non è necessariamente un problema critico, poiché lo scopo dell’autopsia è quello di rispondere alle domande relative a un decesso e se, per esempio, il paziente è mentalmente sveglio e neurologicamente normale fino al momento della morte,
in genere si guadagna poco dall’esame del cervello.

Tutte le linee guida sull’autopsia indicano che i pesi degli organi devono essere inclusi nei rapporti.
La giustificazione non è tanto l’utilità intrinseca del peso degli organi, che a parte quello del cuore, non è necessariamente elevato. Si tratta di un marker surrogato di qualità, in quanto se i pesi
sono presentati allora gli organi devono essere stati ispezionati in una certa misura. Escludendo le autopsie limitate, come indicato sopra, uno o più organi non sono stati pesati nel 9% (7/75) dei casi. Questa è una proporzione più alta di quella rilevata nel 20012.

13% (11/82) delle descrizioni degli organi interni erano inaccettabilmente scarse, principalmente a causa di
un’eccessiva brevità.

Istopatologia autoptica (back to top)
Il prelievo di campioni istologici durante l’autopsia è oggi un argomento ancora più controverso che in passato, con le ben note ripercussioni dei patologi che hanno prelevato organi negli ospedali di Bristol6
e Alder Hey7 senza che i parenti dei bambini deceduti ne fossero a conoscenza.
Nelle autopsie autorizzate, il prelievo dei tessuti è esplicitamente concordato in tutti i casi,
mentre nelle autopsie coronali è una questione di accordo tra il medico legale e il patologo. Le Coroners’ Rules9 che regolano il prelievo dei tessuti non sono precise, e l’effetto netto è un’enorme variazione tra le 127 giurisdizioni coronali dell’Inghilterra &del Galles; la gamma va da quasi zero al 100% dei casi in cui vengono prelevati campioni di tessuto. Molti coroner proibiscono espressamente il prelievo di campioni istologici a meno che non sia assolutamente necessario per determinare una causa
di morte o il caso sia un sospetto di omicidio illegale. Questa non standardizzazione dovrebbe cambiare con la preannunciata riforma del sistema coroniale – vedi sotto.

Il Royal College of Pathologists indica che la migliore pratica prevede il prelievo sistematico di campioni istologici in tutti i casi, ma la situazione è complessa: la necessità e la conseguente utilità dipendono dalle questioni reali sollevate da una morte. Un esempio è la morte per peritonite in seguito alla perforazione di un’ulcera gastrica o duodenale benigna precedentemente documentata, dove l’istopatologia autoptica fornisce informazioni aggiuntive limitate sulla sequenza degli eventi che hanno portato alla morte. Tuttavia, bisogna sottolineare che la più alta qualità del referto autoptico può venire solo da osservazioni ripetute e da una profonda comprensione dell’istopatologia autoptica, che a sua volta richiede un campionamento regolare e sistematico dei tessuti.

n/a = non disponibile

In solo tre autopsie sono stati conservati organi interi (tabella 80), ma non c’è un database attuale con cui confrontare questo dato.

In due rapporti, non era chiaro se i campioni istologici fossero stati prelevati o meno, e solo nel 37% (31/83) dei casi valutabili fu eseguita l’istologia. Questo è effettivamente più alto del
tasso del 28% notato nel rapporto del 2001, ma il campione complessivo è più piccolo. Un rapporto istologico è stato restituito al NCEPOD nel 77% (24/31) dei casi in cui è stato eseguito l’esame istologico. In termini di
qualità, cioè l’utilità per spiegare le circostanze della morte, 21 erano buoni
o soddisfacenti e tre (13%) insoddisfacenti. In questi ultimi erano:

La mancanza di campionamento istologico ha diminuito la qualità dell’autopsia nei casi non campionati? I consulenti hanno ritenuto che questo fosse il caso nel 24% (12/49) dei casi.

Le statistiche nazionali sul cancro gastrointestinale non sono ben servite da questo approccio non investigativo.

Come sarà discusso in seguito, questa è la causa di morte sbagliata (la cirrosi dovrebbe essere nella parte 1) e un uso errato del termine malattia cardiaca ischemica.

Riepilogo clinico-patologico (torna all’inizio)

Punto chiave

Quasi la metà dei rapporti autoptici (44%) aveva un riassunto clinico-patologico scarso o assente.

Sebbene sia fondamentale che un’autopsia e un referto sistematico siano essenziali per identificare e considerare tutti gli aspetti di una morte in cui ci sia stata incertezza, è sempre più sottolineato nelle linee guida4 che la costruzione di un riassunto clinico-patologico generale, contenente tutte le caratteristiche essenziali di un caso, è una parte essenziale del referto autoptico. Il riassunto serve a rispondere (se possibile) alle domande sollevate da un decesso,
in modo più descrittivo rispetto alla formulazione necessariamente compressa delle linee di certificazione di morte standard dell’ONS
.

In questo campione, la percentuale di rapporti autoptici che includevano un tale riassunto era la stessa (63%, 53/84) di quella riportata nel 20012. Di questi, l’11% (6/53) è stato classificato come insoddisfacente, per un totale del 44% (37/84) di rapporti che non avevano un riassunto clinico-patologico o uno insoddisfacente. Oltre agli esempi citati sopra e sotto, altri riassunti scadenti includevano una mancanza di discussione sul significato di uno stent al colon che si era evidentemente spostato dopo l’inserimento e il contributo della ERCP nel causare una sepsi fatale dell’albero biliare.

Si tratta della formulazione della causa di morte (torna all’inizio)

Punto chiave

Definizione della sequenza della causa di morte (cioè il certificato di morte) per patologia.Cioè il certificato di morte) da parte dei patologi non era coerente con i dati clinici e patologici in un terzo dei casi.

Un lamento costante dell’Office of National Statistics10 è la scarsa qualità di costruzione e completamento del Certificato Medico di Causa della Morte (MCCD). Questo riguarda non solo le effettive malattie indicate (anche se l’Home Office ritiene che circa il 30% dei certificati di morte siano significativamente errati in questo senso7), ma anche la rappresentazione logica degli stati di malattia e la sequenza, che termina con la patologia clinica principale come linea più bassa
della ‘Parte 1’ del MCCD. La ‘Parte 2’ della MCCD dovrebbe includere solo le malattie aggiuntive che hanno contribuito al decesso o al momento del decesso, ma non la malattia principale che ha portato alla morte. Le malattie elencate nella ‘Parte 2’ non sono incluse nelle tabelle annuali dell’ONS sulle cause di morte per la nazione. Quindi mettere la malattia principale in questa parte distorce inevitabilmente la valutazione statistica del carico di malattia.

Nelle autopsie autorizzate, l’MCCD è già stato completato e registrato al momento dell’autopsia. Nelle autopsie coronali, il patologo sta effettivamente scrivendo il certificato di morte, poiché il medico legale prenderà la sua formulazione (a volte modificata da un’inchiesta) e la copierà nel certificato di morte.

Tutti i rapporti autoptici tranne cinque includevano una formulazione standard ONS, e queste erano
autopsie consensuali dove non è necessario includere una causa di morte ONS se il riassunto clinico-patologico ha già discusso le circostanze della morte. Tuttavia, le linee guida4 raccomandano la formulazione in tutti i rapporti autoptici, in parte perché dovrebbe concentrare la mente del patologo su ciò che è realmente accaduto.

Il 13% (10/76) delle cause di morte valutabili erano strutturate in modo errato (Tabella 81), e
34% (29/85) sono state considerate dal panel non riflettere correttamente le reali circostanze
della morte come evidenziato dai rapporti autoptici.

I seguenti casi studio illustrano esempi tipici di MCCD non correttamente compilati.

Il carcinoma è stato ovviamente il principale fattore determinante della malattia finale e della morte del paziente. Meglio sarebbe:

La menzione della procedura operativa e la sua data soddisfa le linee guida aggiornate sulla formulazione della MCCD, ma la non inclusione di quella che era la principale causa effettiva di morte – il carcinoma – è strana. Meglio sarebbe:

La cardiopatia ischemica (se le stenosi coronariche del 60-70% erano significativamente ostruttive) ha forse contribuito al momento della morte, ma non è stata la causa fondamentale.

La miastenia gravis non è stata menzionata, ma deve essere stata la principale malattia di base che ha portato alla morte del paziente; la cardiopatia ischemica dovrebbe essere nella parte 2 come un contributo al momento della morte. Pertanto, a nostro parere, il certificato dovrebbe essere letto:

Meglio sarebbe stato:

La causa fondamentale della morte era la grande tiroide, non l’embolia polmonare.

Non c’era alcuna menzione della causa di fondo dell’ascesso del dotto epatico – la malattia dei calcoli biliari – e nessuna discussione sul ruolo della ERCP nello sviluppo di un ascesso e della sepsi fatale. Meglio sarebbe stato:

Questi esempi dimostrano una tendenza costante in tutti i rapporti autoptici studiati di questo campione, e nell’osservazione generale dei rapporti autoptici da parte del gruppo di revisione, a scegliere
una patologia facilmente osservabile come causa della morte, piuttosto che considerare più profondamente il contributo relativo di tutte le patologie e procedure che hanno portato alla morte. In una popolazione anziana, un’alta percentuale di pazienti ha un grado di malattia coronarica che, secondo le circostanze, potrebbe essere coerente con la causa di un arresto cardiaco acuto o aritmia. Ma le vere cause di morte sono spesso altrove, e questa pratica riflette un pensiero pigro tra i patologi. Contribuisce a confondere le statistiche nazionali sulle cause di morte, con un’enfasi eccessiva sulle comuni malattie cardiovascolari e una sottorappresentazione
delle patologie multiple necessariamente più complicate che si trovano in una popolazione anziana.

Menzione della procedura endoscopica nel rapporto autoptico
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Solo il 18% (15/85) dei rapporti autoptici ha menzionato la procedura nella formulazione della causa di morte. Le linee guida aggiornate4 indicano che gli interventi pre-mortem rilevanti dovrebbero essere elencati e datati nella causa della morte, ma non c’è chiarezza su ciò che costituisce un intervento rilevante. Un tubo di alimentazione PEG che non ha causato alcuna complicazione diretta (ad esempio una peritonite) conta come procedura menzionabile, al contrario di uno stent che perfora un viscere, che evidentemente lo fa? Il NCEPOD ritiene di sì.

Qualità complessiva dell’esame autoptico e del rapporto
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Prendendo in considerazione tutti gli aspetti dei rapporti autoptici, i consulenti hanno giudicato che
il 71% (60/85) dei rapporti era soddisfacente o eccellente (Tabella 82). Il piccolo numero
di referti inaccettabili indicava circostanze in cui i patologi potevano trovarsi esposti a critiche da parte di un organismo professionale per aver prodotto un lavoro di basso livello, poco informativo e scorretto.

La distribuzione dei punteggi di qualità è sostanzialmente simile a quella osservata nei recenti rapporti NCEPOD1 2.

Panoramica dei rapporti autoptici disponibili (torna all’inizio)
La maggior parte delle critiche dei consulenti sui rapporti autoptici sono familiari ripetizioni di rapporti precedenti:

Ciò che colpisce particolarmente da questa revisione è il numero molto piccolo di casi che hanno effettivamente avuto un’autopsia. Il 27% (442/1.654) dei decessi è stato segnalato a un medico legale, che ha accettato solo il 31% (131/416) di essi per ulteriori esami, e un ulteriore 0,8% (13/1.654) dei casi ha portato a un’autopsia consensuale.

Le categorie di morti che dovrebbero essere segnalate a un coroner non sono stabilite per legge, ma è generalmente concordato che si applicano i seguenti principi11 :

Seguendo questi criteri, una proporzione maggiore dei decessi in questo campione avrebbe dovuto
essere segnalata a un medico legale; il tasso più basso di rinvio è stato tra i pazienti sottoposti a endoscopia dai medici (solo il 22%). È responsabilità dei clinici, che possono essere essi stessi oggetto di critiche riguardo alla loro cura di un paziente, riferire un decesso sotto la loro cura al coroner se tale decesso è legato a una procedura che hanno intrapreso. Le anomalie del sistema attuale dovrebbero essere affrontate nella riforma del “Coroner and Death Certification Service” che viene discussa più avanti.

I precedenti rapporti NCEPOD non hanno considerato questo problema poiché i dati sui tassi di segnalazione non erano richiesti. Ci potrebbe essere un aumento nella segnalazione e ulteriori indagini sui decessi in seguito a procedure se le raccomandazioni della revisione dei sistemi coronali e di certificazione della morte si sviluppassero nella pratica effettiva.

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