By Michael H. Crawford, MD, Editor

SYNOPSIS: Eine Analyse von drei großen prospektiven Datenbanken zeigte, dass die 2017 vom American College of Cardiology/American Heart Association überarbeitete Definition der isolierten diastolischen Hypertonie als > 80 mmHg anstelle der früheren Definition von > 90 mmHg zu einer 5 % höheren Prävalenz der diastolischen Hypertonie führte. Dies stand nicht in signifikantem Zusammenhang mit den Folgen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

QUELLE: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association of isolated diastolic hypertension as defined by the 2017 ACC/AHA blood pressure guideline with incident cardiovascular outcomes. JAMA 2020;323:329-338.

Im Jahr 2017 definierten die Bluthochdruckrichtlinien des American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) die diastolische Hypertonie (DH) neu als > 80 mmHg, basierend auf Expertenmeinungen und nicht auf Studien. McEvoy et al. versuchten, die Prävalenz von DH nach diesen überarbeiteten Richtlinien zu ermitteln und die Assoziation zwischen der so definierten DH und kardiovaskulären Erkrankungen zu bewerten.

Um diese Ziele zu erreichen, analysierten sie Querschnittsdaten aus der Datenbank des National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) aus der Erhebung 2013-2016 bei Erwachsenen in den USA und Längsschnittdaten aus der Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-Studie, die 1990-1992 zum zweiten Mal durchgeführt wurde und bis 2017 nachverfolgt wurde. Die Längsschnitt-Ergebnisse wurden in den NHANES-Erhebungen von 1988-1994, den NHANES-Erhebungen von 1999-2014 und der Kohorte Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II mit den Ausgangsdaten von 1989 validiert. In der NHANES- und der ARIC-Kohorte wurde der Blutdruck nach fünfminütigem Sitzen gemessen, und es wurde der Mittelwert von zwei bis drei Messungen verwendet. In der ARIC-Kohorte wurden auch Troponin hoher Empfindlichkeit und NT-proBNP gemessen. Die vordefinierten Ergebnisse der ARIC-Studie waren atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzinsuffizienz (HF) und chronische Nierenerkrankungen (CKD). ASCVD war ein Kompositum aus Myokardinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder CVD-Tod. Sensitivitätsanalysen wurden für Alter, systolischen Blutdruck und antihypertensive Behandlung durchgeführt.

Nach Ausschluss von Patienten mit fehlenden Daten und einem Alter von < 20 Jahren standen 9.590 NHANES-Patienten zur Verfügung, von denen 1,3 % nach den JNC-7-Kriterien (> 90 mmHg) und 6,5 % nach den ACC/AHA-Kriterien von 2017 eine DH aufwiesen. Nur wenige wurden nach beiden Definitionen für eine medikamentöse Therapie empfohlen (1,6 % bzw. 2,2 %). Unter den > 14.000 ARIC-Patienten im Alter von 46-69 Jahren erfüllten nach Ausschluss derjenigen mit systolischer Hypertonie 2 % die JNC-7-Kriterien für DH und 11 % die ACC/AHA-Kriterien. Diejenigen mit isolierter DH waren mit größerer Wahrscheinlichkeit jünger, männlich, schwarz, übergewichtig oder hatten Lipidanomalien. Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 25 Jahren gab es im Vergleich zu normalem Blutdruck keine statistisch signifikanten Zusammenhänge zwischen DH und dem zusammengesetzten Ergebnis von ASCVD, HF oder CKD (Hazard Ratio , 1,03; 95 % Konfidenzintervall , 0,93-1,15) oder einem der einzelnen Endpunkte. Sensitivitätsanalysen änderten die Ergebnisse nicht. In der NHANES-Validierungskohorte war die DH nicht mit dem Tod durch alle Ursachen oder CVD assoziiert (HRs, 0,92 bzw. 1,17). Ähnliche Ergebnisse wurden in der CLUE-Validierungskohorte festgestellt (HR, 1,02 für beide Endpunkte). Auch in der ARIC-Kohorte gab es keine signifikanten Zusammenhänge zwischen DH und kardialen Biomarkern (Troponin, BNP). Die Autoren schlussfolgerten, dass in dieser Analyse mehrerer Populationen von US-Erwachsenen isolierte DH nach der ACC/AHA-Definition von 2017 häufiger vorkam als nach der JNC 7-Definition, aber nicht signifikant mit CVD-Ergebnissen assoziiert war.

KOMMENTAR

Die ACC/AHA-Leitlinien von 2017 für die Behandlung von Bluthochdruck lösten wegen der strengeren Definition der systolischen Hypertonie auf > 130 mmHg eine ziemliche Kontroverse aus. Dabei ging es vor allem um ältere Menschen, bei denen der systolische Blutdruck naturgemäß mit dem Alter ansteigt, und um Patienten mit Erkrankungen wie der koronaren Herzkrankheit, bei denen höhere Drücke zur Perfusion des Myokards erforderlich sein können. Am anderen Ende des Spektrums befinden sich Personen mit isolierter DH, bei denen es sich häufiger um junge Männer handelt. Mit der neuen Definition der DH wurde die Prävalenz der DH im Vergleich zur früheren JNC-7-Definition um ein Vielfaches erhöht. Diese Entscheidung beruhte weitgehend auf älteren epidemiologischen Daten, die einen Anstieg des Risikos für die Entwicklung von CVD bei diastolischen Blutdruckwerten > 75 mmHg zeigten, sowie auf Expertenmeinungen. Dies hatte psychologische, soziale und finanzielle Auswirkungen und ist daher keine triviale Angelegenheit.

Diese Analyse der NHANES- und ARIC-Daten ergab jedoch keinen Anstieg der CVD-Ereignisse oder der Sterblichkeit. Vielleicht noch wichtiger ist, dass es keine Anzeichen für subklinische Organschäden gab, was durch keine signifikanten Veränderungen bei Troponin und BNP belegt wurde. Frühere Studien haben einen Zusammenhang zwischen DH und der Entwicklung einer späteren systolischen Hypertonie gezeigt, der in dieser Studie nicht untersucht wurde. Trotz dieser Möglichkeit gibt es keine Indikation für eine medikamentöse Behandlung der isolierten DH. Dieser Ratschlag steht im Einklang mit der Hypertension Optimal Treatment (HOT)-Studie, in der keine Vorteile einer Senkung des diastolischen Blutdrucks von 90 auf 80 mmHg nachgewiesen wurden. Eine regelmäßige Überwachung der systolischen Hypertonie erscheint sinnvoll.

Die Arbeit von McEvoy et al. weist einige Einschränkungen auf. Obwohl mehrere Sensitivitätsanalysen und Vergleiche mit anderen Datenbanken durchgeführt wurden, besteht immer die Möglichkeit einer Restverfälschung. Außerdem lag das Mindestalter für die Teilnahme an der ARIC-Studie bei 48 Jahren, so dass diese Ergebnisse möglicherweise nicht für jüngere Personen gelten. Dennoch stimmten die Ergebnisse mit den NHANES-Daten überein, bei denen das niedrigste Alter bei 20 Jahren lag, und mit CLUE, bei dem das Durchschnittsalter 42 Jahre betrug.

Außerdem schlossen die verwendeten Studien Patienten ein, die eine antihypertensive Therapie erhielten. Bei diesen Patienten wäre jede Intervention eine Eskalation der Therapie, um den diastolischen Blutdruck weiter zu senken. Sensitivitätsanalysen zur Berücksichtigung dieses Faktors haben die Ergebnisse nicht verändert. Schließlich mussten sich die Teilnehmer an der ARIC-Studie selbst als Schwarze oder Weiße identifizieren, so dass die Ergebnisse möglicherweise nicht für andere rassische oder ethnische Gruppen gelten. Andererseits umfasste die NHANES-Studie alle Ethnien im Verhältnis zur US-Bevölkerung, und die Ergebnisse waren in dieser Population die gleichen.

Trotz all dieser potenziellen Schwächen handelte es sich um eine große Studie mit drei Bevölkerungskohorten, die alle die gleichen Ergebnisse zeigten. Die isolierte DH scheint keine pathologische Entität zu sein, könnte aber etwa ein Viertel der Erwachsenen in den USA ausmachen, denen seit der Einführung der ACC/AHA-Leitlinien 2017 eine Blutdrucktherapie empfohlen wurde. Es ist an der Zeit, die diastolische Komponente der Kontroverse über diese neuen Leitlinien erneut zu untersuchen.