Studiendesign

Im Rahmen des schwedischen Screening-Programms für Gebärmutterhalskrebs werden Frauen im Alter von 23 bis 50 Jahren im Abstand von drei Jahren und Frauen im Alter von 51 bis 60 Jahren im Abstand von fünf Jahren zum Screening eingeladen. Die Frauen, die zum Screening eingeladen werden, werden aus dem Bevölkerungsregister ausgewählt, in dem alle Frauen in Schweden aufgeführt sind; Frauen, die in den Registern für zytologische Tests als Frauen mit einem kürzlich durchgeführten Pap-Abstrich außerhalb des Screening-Programms geführt werden, werden nicht zur Teilnahme am Screening-Programm eingeladen.

Alle Frauen im Alter von 32 bis 38 Jahren, die zwischen Mai 1997 und November 2000 in fünf schwedischen Städten (Göteborg, Malmö, Uppsala, Umeå und Stockholm) am Screening-Programm teilnahmen, waren teilnahmeberechtigt; das einzige Ausschlusskriterium war die fehlende Zustimmung zur Teilnahme an der Studie. Die Zahl der Frauen, die die Teilnahme verweigerten, ist nicht bekannt, aber die Erhebungen in den Screening-Zentren ergaben, dass nur sehr wenige Frauen ihre Zustimmung verweigerten.

Abbildung 1.Abbildung 1. Teilnehmerzahl und Ergebnisse.

Die Listen der HPV-positiven Frauen wurden mit den Listen in den zytologischen Registern verglichen, und Frauen, die aufgrund auffälliger Abstriche bereits überwiesen worden waren, sollten keinen zweiten HPV- oder zytologischen Test erhalten. Verstöße gegen das Protokoll können auf menschliches Versagen zurückzuführen sein oder darauf, dass die Register zu diesem Zeitpunkt nur vorläufige oder unvollständige Daten enthielten. Ausstehend“ bezieht sich auf Tests, die noch nicht durchgeführt wurden, oder Kolposkopien, die zum Zeitpunkt der Beendigung dieser Studie noch nicht durchgeführt wurden. Die Studie wurde vier Monate nach Abschluss der ersten Kolposkopierunde entblindet. Zu diesem Zeitpunkt hatten 22 von 80 Frauen in der Interventionsgruppe und 24 von 74 Frauen in der Kontrollgruppe bereits einen HPV-Folgetest oder einen Pap-Abstrich erhalten. HPV bezeichnet humane Papillomaviren.

Insgesamt 12 527 einwilligungsfähige Frauen wurden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 der Interventionsgruppe (ein Pap-Test plus ein Test auf HPV-Infektion; 6257 Frauen) oder der Kontrollgruppe (ein Pap-Test allein; 6270 Frauen) zugeteilt (Abbildung 1). Die Randomisierung erfolgte durch ein unabhängiges Institut (das Krebsregister von Stockholm) unter Verwendung von computergenerierten Zufallszahlen. Die Frauen und das klinische Personal wussten nicht, welchem Test sie zugeordnet wurden, und die Labortechniker, die die HPV-Tests durchführten, hatten keine persönlichen Informationen über die Frauen. Listen mit Codenummern, auf denen angegeben war, welche Proben getestet werden sollten, wurden erst nach Eingang der Proben an das Viruslabor weitergegeben. Da der Anteil der Frauen mit einem positiven HPV-Test, bei denen eine intraepitheliale Neoplasie oder ein Krebs des Gebärmutterhalses des Grades 2 oder 3 festgestellt wurde, viel größer war als erwartet, beschloss der Lenkungsausschuss, die Verblindung der Studie aufzuheben und die Frauen am 11. August 2003 (drei Jahre nach Abschluss der Rekrutierung und vier Monate nach Abschluss der ersten Runde von Studienkolposkopien in beiden Gruppen) über die Ergebnisse ihrer HPV-Tests zu informieren. Die relative Anzahl der Frauen in der Interventions- und der Kontrollgruppe, die sich einem HPV-Folgetest unterzogen, änderte sich nach Aufhebung der Verblindung nicht wesentlich: Während die Studie noch verblindet war, unterzogen sich 22 Frauen in der Interventionsgruppe und 24 in der Kontrollgruppe einem Folgetest; nach Aufhebung der Verblindung unterzogen sich 58 Frauen in der Interventionsgruppe und 50 in der Kontrollgruppe einem Folgetest.

Endozervikale und ektozervikale Proben wurden mit einem zytologischen Pinsel entnommen. Nachdem ein konventioneller Abstrich angefertigt worden war, wurde die Bürste in 1 ml sterilem 0,9%igem Natriumchlorid geschwenkt, um die restlichen Zellen für die Analyse der HPV-DNA freizusetzen. Die Proben wurden bei -20°C eingefroren transportiert, um auf HPV-DNA getestet zu werden.

Die Art des Eingriffs, der als Ergebnis des zytologischen Basistests durchgeführt wurde, basierte auf der regionalen Routinepraxis. In Stockholm wurden alle Frauen mit einem abnormalen Pap-Abstrich (definiert als ein Abstrich mit atypischen Plattenepithelzellen unbestimmter Signifikanz oder einem schwereren zytologischen Befund) sofort zur Kolposkopie überwiesen, während in den anderen Städten ein erneuter Pap-Abstrich eine Option in Fällen von ASCUS oder zervikaler intraepithelialer Neoplasie des Grades 1 war. Eine Koilozytose in einem normalen Abstrich wurde nur in zwei Städten (Umeå und Göteborg) als abnormaler zytologischer Befund betrachtet. In Schweden wird die alte zytologische Nomenklatur der USA21 verwendet, in der die Diagnose einer Koilozytose zusätzlich zu jeder anderen Diagnose gestellt werden kann. Nur 0,2 % der Abstriche wurden als normal gemeldet, wobei die Koilozytose als Nebendiagnose angegeben wurde. Es ist daher unwahrscheinlich, dass sich die regionalen Unterschiede in der Überweisungspraxis auf die Ergebnisse der Studie ausgewirkt haben.

In der Interventionsgruppe wurde Frauen mit einem positiven HPV-Test und keiner Überweisung aufgrund eines abnormalen Pap-Test-Ergebnisses eine zweite Runde von HPV- und Pap-Tests mindestens 12 Monate später angeboten (Abbildung 1). Nach dieser zweiten Testrunde wurde Frauen, die weiterhin mit demselben Hochrisikotyp von HPV infiziert waren, eine Kolposkopie angeboten. Um einen Erhebungsfehler zu vermeiden, wurde einer ähnlichen Anzahl zufällig ausgewählter Frauen aus der Kontrollgruppe ebenfalls ein zweiter Pap-Test und eine Kolposkopie angeboten. Sowohl die Frauen als auch die Ärzte wussten nichts von den HPV-Testergebnissen und dem Randomisierungsstatus der Frauen.

Ektozervikale Biopsieproben wurden von allen Läsionen entnommen, die sich bei Behandlung mit Essigsäure weiß färbten, sowie von Läsionen, die nicht mit Lugolscher Jodlösung angefärbt wurden. Wurden keine derartigen Läsionen festgestellt, wurden zwei Proben an der 12-Uhr- und 6-Uhr-Position der Ektozervix in der Nähe der squamokolumnaren Zellverbindung entnommen.22 Zusätzlich zu diesen ektozervikalen Proben wurde von allen Frauen eine endozervikale Zellprobe entnommen.

Das Follow-up-Protokoll sah jährliche Pap-Abstriche und HPV-Tests vor, mit Kolposkopie in Fällen einer persistierenden Hochrisiko-HPV-Infektion, zusätzlich zur Befolgung der klinischen Routinepraxis bei abnormalen zytologischen, kolposkopischen oder histopathologischen Befunden. Hochgradige (Grad 2 oder 3) zervikale epitheliale Neoplasien werden immer durch Konisation behandelt, in der Regel mit Schlingenexzision. Die Frauen wurden mit Hilfe von persönlichen Identifikationsnummern und Verknüpfungen zwischen regionalen zytologischen, regionalen pathologischen und nationalen zytologischen Registern weiterverfolgt. Diese Register enthalten Daten über alle in Schweden durchgeführten Pap-Abstriche und Gebärmutterhalsbiopsien, nicht nur über die im Rahmen des Screening-Programms durchgeführten. Das Datum der letzten Nachuntersuchung war der 31. August 2005 für Stockholm und Uppsala und der 31. Dezember 2004 für die anderen Städte.

Histologische Proben mit einer anormalen Diagnose und alle Biopsieproben, die während der Kolposkopien der Studie gewonnen wurden, wurden von einem sachverständigen Pathologen neu bewertet, der den Randomisierungsstatus der Probandin nicht kannte. Wenn die zweite Diagnose um mehr als einen Schweregrad von der ursprünglichen Diagnose abwich, entschied ein anderer Pathologe, der den Randomisierungsstatus des Probanden nicht kannte, über die Diagnose. Konnte die Probe nicht gefunden werden, wurde die ursprüngliche Diagnose verwendet. Die Neubewertung war die Grundlage für 218 von 258 Diagnosen einer intraepithelialen Neoplasie oder eines Krebses des Gebärmutterhalses vom Schweregrad 2 oder 3.

Der primäre Endpunkt der Studie war die Inzidenz von Läsionen oder Krebserkrankungen der intraepithelialen Neoplasie des Gebärmutterhalses vom Schweregrad 2 oder 3 (einschließlich invasiver Karzinome und In-situ-Adenokarzinome), die im Rahmen von Screeninguntersuchungen nach der Aufnahmeuntersuchung festgestellt wurden. Die sekundären Endpunkte waren die Inzidenz von Läsionen oder Krebs des Grades 2 oder 3 bei der Aufnahmeuntersuchung und die Ergebnisse, die nach Läsionen des Grades 2 und Läsionen oder Krebs des Grades 3 als Endpunkte stratifiziert wurden. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Karolinska-Instituts genehmigt, die das Einwilligungsverfahren festlegte, bei dem alle Teilnehmer nach Erhalt schriftlicher Informationen ihre mündliche Einwilligung gaben.

Test auf HPV-DNA

Der Test auf HPV-DNA wurde mit einem Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-Enzymimmunoassay unter Verwendung der allgemeinen Primer GP5+ und GP6+ durchgeführt, mit dem 14 Hochrisikotypen von HPV (Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 und 68) nachgewiesen werden können.23,24 Die menschliche β-Globin-Amplifikation wurde zur Überprüfung der DNA-Qualität der Proben verwendet.24 PCR-positive Proben wurden mittels Reverse-Dot-Blot-Hybridisierung mit rekombinanten HPV-typspezifischen Plasmiden typisiert.25 War das Ergebnis der Reverse-Dot-Blot-Hybridisierung negativ, wurden die Amplimere kloniert und sequenziert. Nur PCR-positive Proben, die durch Reverse-Dot-Blot-Hybridisierung oder Sequenzierung bestätigt wurden, wurden als HPV-positiv eingestuft.

Statistische Analyse

In die Analysen wurden nur Frauen einbezogen, die mindestens einen Pap-Abstrich oder mindestens eine Biopsie nach der Erstuntersuchung durchgeführt hatten. Für 1568 Frauen waren keine Nachbeobachtungsproben verfügbar; nach den Daten des Bevölkerungsregisters waren 8 dieser Frauen verstorben und 82 hatten das Land verlassen. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 4,1 Jahre (Spanne <0,1 bis 7,7) und unterschied sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.

Die Daten aller Frauen wurden zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung zensiert, mit Ausnahme der Frauen, deren Daten zum Zeitpunkt der Diagnose einer intraepithelialen Neoplasieläsion oder eines Krebses des Grades 2 oder 3 zensiert wurden. Wenn eine Läsion oder ein Krebs des Grades 3 als Endpunkt in einer stratifizierten Analyse verwendet wurde, wurden die Daten zum Zeitpunkt der Diagnose zensiert, unabhängig von einer früheren Diagnose einer Läsion des Grades 2.

Läsionen wurden dem Screening bei der Aufnahme und der damit verbundenen Nachuntersuchung (Prävalenzscreening) zugeschrieben, wenn der Pap-Abstrich bei der Aufnahme eine sofortige Überweisung zur Kolposkopie gemäß der regionalen klinischen Praxis auslöste; wenn der Pap-Abstrich bei der Aufnahme zu einer Nachuntersuchung mit zusätzlichen Pap-Abstrichen führte; wenn Gebärmutterhalsbiopsien in Abständen von nicht mehr als 18 Monaten durchgeführt wurden; oder wenn die Läsion als Ergebnis von Protokollverfahren bei einer Frau mit einem HPV-positiven Test (Interventionsgruppe) oder als Ergebnis der übereinstimmenden, zufällig zugewiesenen Verfahren in der Unterstichprobe der Kontrollgruppe, die zur Kontrolle der Verifikationsverzerrung verfolgt wurde, gefunden wurde. Die Ergebnisse der Screening-Runden, die drei Jahre später stattfinden sollten, sowie alle anderen Pap-Abstriche, die nicht diesen Definitionen entsprachen (d. h. bei einem Screening außerhalb der Studie durchgeführt wurden), wurden als nachfolgendes (Inzidenz-)Screening betrachtet.

Die Ergebnisse wurden analysiert, nachdem die Screening-Runde im nächsten Dreijahresintervall abgeschlossen war. Die Studie war so ausgelegt, dass sie bei einem konventionellen Signifikanzniveau (α=0,05) und einer Power (1-β=0.80), unter der Annahme, dass die kumulative 3-Jahres-Inzidenz von zervikalen intraepithelialen Neoplasien oder Krebs des Grades 2 oder 3 in dieser Altersgruppe 1,0 % beträgt.

Relative Raten und 95 %-Konfidenzintervalle wurden mit Hilfe der Poisson-Regressionsanalyse berechnet. Da die primäre Absicht der Studie darin bestand, ein reales Screening-Programm abzubilden, wurden Verstöße gegen das Protokoll nicht von der Analyse ausgeschlossen, und alle Analysen werden als Intention-to-Treat-Analysen berichtet.