Abstract

A temporális lebeny epilepszia (TLE) az orvosilag nehezen kezelhető epilepszia leggyakoribb formája. Az elektrofiziológia és az idegrendszeri képalkotás fejlődése az epileptogén zóna pontosabb lokalizációjához vezetett a temporális lebenyen belül. A TLE leghatékonyabb kezelése a reszektív műtét. A műtéti technikák és a reszekció mértékének változatossága ellenére a különböző TLE-műtétek általános eredményei hasonlóak. Itt áttekintjük a TLE kezelésére szolgáló különböző sebészeti beavatkozásokat.

1. Bevezetés

Az első sebészeti beavatkozást az epilepszia javítására Horsley végezte, és egy poszttraumás epilepsziában szenvedő betegnél végzett kérgi reszekciót jelentett . Az epilepszia kezelésére szolgáló kérgi reszekciót azóta más sebészek is végeztek . Miután Berger 1929-ben először alkalmazta az elektroenkefalográfiát (EEG) emberen , az EEG-t és az elektrokortikográfiát (ECOG) Penfield és Jasper az epilepszia reszekciós műtéteinek testre szabására használták ; ők a különböző agykérgi régiók kiterjedt feltérképezése alapján módosították az agykérgi reszekciókat. Az epilepszia kezelésére végzett halántéklebeny-műtétek korai gyakorlatában a hippokampusz megőrzését javasolták a memóriazavarok elkerülése érdekében ; Penfield azonban megfigyelte, hogy a meziális temporális struktúrák reszekciójának elmulasztása rossz epilepsziakontrollal járt együtt. Ezt követően a halántéklebeny epilepszia (TLE) műtétje tette ki a reszektív epilepsziás sebészeti beavatkozások többségét.

Az elmúlt 50 évben számos módosítás történt az epilepszia kezelésére használt sebészeti technikákban és módszerekben. A halántéklebeny reszektív műtéteinek módosításai vagy az epileptogén zóna reszekcióján alapultak, amelyet az ECOG és az agykérgi térképezés segített a funkcionális deficitek elkerülése érdekében, vagy a rohamok kialakulásának zónájának reszekcióján, mint a szelektív amygdalohippocampectomia (SAH). A temporális reszekciós műtéteket követő funkcionális hiányosságokat Penfield és Scoville már korán azonosította. Azóta a neuropszichológiai vizsgálat az epilepszia kezelésének multidiszciplináris megközelítésének standard részévé vált. A halántéklebeny-műtétek elsődleges célja a rohammentesség elérése anélkül, hogy neurológiai vagy kognitív diszfunkciót okozna. E cél elérése viszont javítja a pszichoszociális alkalmazkodást, az oktatási és foglalkoztatási státuszt és az életminőséget, valamint jelentősen csökkenti a betegek teljes kezelési költségét . Bár a műtét a TLE-ben szenvedő betegek többségénél hatásos, nem minden betegnél mutatkozik javulás. Wiebe és munkatársai kimutatták a temporális reszektív műtét hatékonyságát a gyógyszeres terápiához képest . A TLE-t a meziális temporális lebeny epilepsziába (mTLE) vagy neokortikális temporális lebeny epilepsziába (nTLE) sorolhatjuk. Az elváltozások jelenléte vagy hiánya alapján is osztályozható. A “temporális lebeny epilepszia” kifejezés számos mögöttes patológiai szubsztrátumot és azok klinikai jellemzőit írja le. A “TLE” kifejezés szintén nem specifikus, és számos műtéti technikát és eljárást foglal magában. Ebben a tanulmányban a halántéklebeny sebészeti technikáit ismertetjük. A műtét előtti vizsgálatok vagy az ECOG-alapú személyre szabott megközelítés részletes tárgyalása meghaladja e dolgozat kereteit.

2. Sebészeti anatómia

A halántéklebeny három heterogén agykérget foglal magában: egy hatrétegű neocortexet (felső, középső, alsó, harántirányú, temporális és fusiform gyrusokkal), egy háromrétegű archicortexet, amely a hippocampust, a prepiriform területet, az uncal semilunar gyrusokat és a parahippocampust, a neocortex és az archicortex közötti átmeneti régiót foglalja magában . A halántéklebeny oldalsó felső felszínét a homloklebenytől és a fali lebenytől a Sylvius hasadék választja el. Hátul a halántéklebenyt képzeletbeli vonalak választják el a nyakszirti és a fali lebenytől. A parietotemporális vonal a parietooccipitális hasadék benyomásától az oldalsó felszínen lévő preoccipitális bevágásig húzódik. A temporooccipitális vonal a parietooccipitális vonalra merőlegesen fut, a sylvius hasadék hátsó végétől indul. A halántéklebeny bazális felszínét a nyakszirti lebenytől a bazális parietooccipitális vonal választja el, amely a preoccipitális bevágást a parietooccipitális hasadék alsó végével köti össze. A halántéklebeny superior és medialisan az insulával a temporális száron keresztül, anteromedialisan az amygdala révén a globus pallidusszal, anterolaterálisan pedig a limen insulae révén a homlokalaphoz kapcsolódik.

A következő öt gyri található a különböző halántéklebeny felszínén: a felső (T1), középső (T2) és alsó (T3) gyri, a fusiform gyrus (T4) és a parahippocampalis gyrus (T5), 1. ábra. A fenti gyri-ket több sulci választja el egymástól, köztük az S1, S2, S3 és S4. Az S1 egy mély sulcus, amely a halántékszarv felé húzódik, és fontos tájékozódási pontként szolgál a halántékszarv azonosításához. Az S4 az oldalsó halántékszarv falának szélén elhelyezkedő kollaterális hasadék, amely a kollaterális eminenciát alkotja. A T1 felső felszínétől medialisan a transverzális temporális gyri, más néven Heschl-féle kanyarulatok, a Sylvius-fissura mélységéig terjednek, és az elsődleges hallókéreg helyét jelölik. A T1 hátsó régiója a planum temporale. Ez a struktúra a férfiaknál a bal oldalon nagyobb (a nőknél nem), és részt vesz a receptív nyelvi funkcióban.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

1. ábra

((a) és (b)) Koronális T2 és FLAIR mágneses rezonanciás (MRI) felvételek, amelyek bal oldali mesialis temporalis szklerózist ábrázolnak. (c) Koronális T2 MRI, amely a bal oldalon a szelektív amygdalohippocampectomia utáni hippocampectomia helyét, a jobb oldalon pedig a temporális gyriumok (a felső (T1), középső (T2) és alsó (T3) gyriumok, a fusiform gyrus (T4) és a parahippocampalis gyrus (T5)) területét ábrázolja.

A parahippocampus elöl a hátsó uncus magasságában végződik, körülbelül 2 cm-re a temporális pólustól . Az anterior calcarine sulcus a parahippocampus gyrus hátsó részén helyezkedik el, és a parahippocampust superior és inferior régiókra osztja. A superior parahippocampus a cinguláris gyrus isthmusa mentén folytatódik, míg az inferior régió az occipitális lebeny közelében egyesül a lingualis gyrusszal.

A uncus egy kúp alakú struktúra, amelyet részben az anterior parahippocampus gyrus alkot. Az uncus medialisan nyúlik, majd hátrafelé kanyarodik, hogy az uncal notch sulcus-t képezze; ez az út ihlette az “uncus” nevet, ami “kampót” jelent. Az uncus másik régióját a hippokampusz mediális nyúlványa és a gyrus dentatus alkotja. Az uncus felszínén több gyri található, köztük az intralimbikus gyrus (hátul), a Giacomini-sáv, az uncinate gyrus, a környéki gyrus és a semilunáris gyrus (feljebb). Az uncus a globus pallidus mentén, annak felső felszínén folytatódik.

Az uncushoz képest legközelebb az amygdala foglalja el a medialis temporális lebeny mélyét. Felülről egyértelmű határ nélkül kapcsolódik a striatumhoz, 2. ábra . Az amygdala hátsó alsó határát az elülső halántékszarv határolja, míg az elülső alsó határ az entorhinális területhez kapcsolódik. A mediális oldalt az uncus és a mesialis ciszterna határolja. Szerkezeti szempontból az amygdala 13 magból áll, amelyek három fő csoportra oszlanak: központi, corticomedialis és basolaterális csoportra. Durván az amygdala viszonylag barnás színéről vagy mogyorószöveti megjelenéséről ismerhető fel, 3. ábra.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. ábra

A hippokampusz és az amygdala sebészeti mintaképei. Megfigyelhető az amygdala szövetének barnás színe.

A hippocampus intraventrikuláris struktúra. C alakú, csikóhalra emlékeztető alakja van, és a halántékszarv mediális felszínét és alját foglalja el. A tulajdonképpeni hippocampus a hippocampus sulcus hippocampus mindkét felszínét lefedi, amely a hippocampus táplálóereit tartalmazza. A hippokampusz három régióra oszlik: a fejre, a testre és a farokra. A fej tartalmazza a legnagyobb területet, és elöl és medialisan az uncal recessus felé húzódik, amely a laterális eminencia folytatása, 3. ábra. A fej a hippokampusz egyetlen olyan régiója, amely nem rendelkezik chorioidea plexus fedettséggel. Hátul a fej a choroidalis hasadéknál és a fimbria kezdeténél végződik, 4. ábra (a). A hippokampusz fejét általában több digitáció jelenléte jellemzi. A hippocampus teste a choroidalis fissura és a fimbria találkozásánál kezdődik, és hátrafelé és felfelé, az oldalkamra pitvara felé terjed. A medialis hippokampusztestnél a choroidalis fissura a thalamus pulvinar alatti környezeti ciszternával kommunikál. A hippocampus farka a pulvinar szintjén a hátsó intraventricularis régióban alakul ki, és medialisan összeolvad a calcar avisszal, a pitvar medialis falán lévő inferior kidudorodással.

(a)

(b)

(a)
(b)

4. ábra

Intraoperatív felvételeken látható (a) a fimbria feldarabolása a chorioidea pont feltárása érdekében. (b) Az uncus és az amygdala posztrezekciója, amelyen látható a harmadik agyideg, az agytörzs, a PCA (hátsó agyi artéria) és a tentorialis perem.

Az alveus, egy vékony fehérállomány-réteg, alkotja a fimbriát, egy olyan struktúrát, amely vízszintesen fut a medialis hippocampus mentén. A fimbriát a gyrus dentate-tól a sekély fimbriodentate sulcus választja el. A gyrus dentatus elöl a Giacomini-sáv mentén, hátul pedig a gyrus fasciolaris mentén folytatódik. A corpus callosum felett a gyrus dentate az indusium griseumba megy át.

Az entorhinális kéreg a gyrus parahippocampalis elülső részéből alakul ki, és összeköti a hippokampuszt a neokortexszel. A hippokampusz efferens pályája a fornixon és az entorhinális kéregen keresztül vetül ki. Belsőleg a hippokampusz a cornu ammon (CA) nevű piramissejt-rétegből áll. A CA 4 régióra oszlik: CA1-CA4. A triszinaptikus áramkör mohás rostokon keresztül köti össze az entorhinális kérget, a gyrus dentatus-t és a CA3-at. A Shaffer-kollaterálisok ezután összekötik a CA1-et az entorhinális kéreggel. Ezek a struktúrák fontosak az mTLE patofiziológiájában. A meziális temporális szklerózisban (MTS) szenvedő betegek patológiai leletei azt sugallják, hogy a piramissejtek elvesztése elsősorban a CA1 régióban, és kisebb mértékben a CA3 és CA4 régiókban következik be. A CA2 régióban kevés sejtvesztés tapasztalható.

3. A sebészeti eljárások áttekintése

A TLE sebészeti kezelése elsősorban a meziális struktúrákat célozza, változó mértékű laterális neokortikális reszekciót alkalmazva. Ez a szakasz összefoglalja a különböző temporális lobektómia sebészeti (TLY) technikákat (1. táblázat).

4. Standard anterior temporális lobektómia

A standard anterior temporális lobektómia (ATL) elvégzése a laterális temporális és mesialis temporális struktúrák en bloc vagy külön-külön történő reszekciójából áll. A laterális temporális struktúrák eltávolítása lehetővé teszi a mezialis struktúrák jobb vizualizálását, ami a hippocampus en bloc eltávolítását teszi lehetővé. Az eljárást általában hanyattfekvő helyzetben, az ipsilaterális vállat tekerccsel megemelve és a fejet a kontralaterális oldalra forgatva végzik. A fejet kissé oldalra billentjük, hogy a zygoma körülbelül 10 fokos szögben helyezkedjen el a műtéti padló vízszintes síkjától. A bőr és a temporalis izom megnyitására többféle technika létezik. Egyes sebészek kérdőjeles bőrmetszést végeznek, amelyet a myocutan lebeny tükrözése követ. Mások görbe vonalú vagy egyenes bőrmetszést alkalmaznak. Az arcideg frontalis ágának sérülésének elkerülése érdekében a metszést 1 cm-rel a zygoma felett és 1 cm-rel a tragus előtt kell elkezdeni. Az arteria temporalis superficialis átvágása és lehetőség szerint megőrzése. Az izomnak a csontról való eltávolításához szubperiosteális metszést alkalmazunk. A temporalis izom későbbi sorvadásának minimalizálása érdekében kerüljük a kiterjedt kauterizációt. A frontális csontnak a pteriontól hátrafelé eső kis részén kraniotómiát végeznek. Egyes sebészek hajlamosak a pteriont a homlokcsontnál feltárni. A vénás szivárgás a nyakszirtgerincből általában csontviasz vagy zselés hab segítségével szabályozható. A középső agyhártya-artéria ágaiból származó vérzést bipoláris koagulációval lehet kontrollálni. Gyakran U-alakú durotomiát végeznek, amelynek alapja elülső irányban tükröződik. Keresztezett durotómia is alkalmazható.

A hátsó kérgi metszés a laterális temporalis gyriben a nem domináns féltekén a temporalis csúcstól kb. 5,5 cm-re, a domináns oldalon a temporalis csúcstól 4,5 cm-re kezdődik a T2 szintjén, 5. ábra. Az 1-es számú Penfield-diszektorral mérjük a hosszat a halántékcsúcstól. A hátsó reszekciót a T1-en keresztül elülső irányba ferdítjük, hogy elkerüljük a primer hallókérget. A T1 felső határán lévő pia mater-t koaguláljuk és felosztjuk. A T1-nek a sylvianus hasadékból való kiemelésére szubpialis disszekciót végeznek bipoláris kauterizációval és ellenőrzött szívással, ultrahangos aspirátorral vagy dissectoros technikával. A pia és a középső agyi artéria (MCA) ágai védve vannak. A pia-ból történő szivárgás vattapólyával vagy Surgicellel szabályozható. Az insulát feltárjuk, és az oldalsó uncusig terjedő boncolást végzünk. Az elülső leptomeninges koagulációja és felosztása után a temporális pólust laterálisan tükrözzük. A hátsó reszekciós vonalat a T1-től a T2-n át a T3-ig meghosszabbítjuk. Ezt a vonalat aztán medialisan meghosszabbítják a fusiform gyruson keresztül a collateralis sulcusig. A temporális szarvba a fusiform gyrus feletti fehérállományon keresztül hatolunk be. A halántékszarv fala a kékes színű ependyma alapján azonosítható. Ezt követően a kamra elülső megnyitása a hippokampusz fejét tárja fel. A halántékszárat az inferior circularis sulcusnál reszekáljuk. A temporális neocortexet a temporális szarv feltárásától laterálisan a basalis leptomeninges felosztásával távolítjuk el. Ha en bloc temporális reszekciót tervezünk, a mezialis struktúrák további reszekcióját végezzük el. A mezialis struktúrák reszekciója során ultrahangos aspirátort használunk alacsony fokozaton, hogy elkerüljük az arteria cerebri posterior (PCA), a Rosenthal bazális véna, a harmadik agyideg és a középagy fölött elhelyezkedő arachnoidea sérülését.

(a)

(b)

(a)
(b)

5. ábra

A jobb elülső temporális lobektómia előtti és utáni reszekciót bemutató intraoperatív felvételek.

A mesialis temporalis struktúrák reszekciójára különböző műtéti technikákat alkalmaztak. Általában az uncusnak a limen insulae szintjéig terjedő területeit és az MCA párhuzamos M1 szegmensét ultrahangos aspirátorral távolítják el. Az amygdala reszekciója a choroidális pontot és a limen insulae-t összekötő vonalon történik, 4. ábra (b). A choroidális pont a plexus chorioidea elülső részén helyezkedik el. Ügyelni kell arra, hogy a reszekciót ne terjesszük ki superior és medialisan a globus pallidusba. Az amygdala és a globus pallidus közötti egyértelmű demarkáció hiánya miatt az amygdala reszekciójának anatómiai tájékozódási pontjai a különböző sebészek között változóak. Wieser és Yazargil az insularis circularis sulcus és az uncus használatát javasolja a globus pallidusba való behatolás elkerülése érdekében. Wen és munkatársai anatómiai boncolási tanulmány alapján úgy találták, hogy az alsó choroidális pontot és a proximális MCA-t összekötő vonal meghatározhatja az amygdalarezekció felső határát . Nemrégiben Tubbs és munkatársai 20 oldalsó holttestben vizsgálták az elülső chorioideális artériát és az MCA bifurkációját összekötő vonalat . Ebben a vizsgálatban a felső amygdala eltávolításánál ezt a vonalat használva nem találtak károsodást a striatumban. Az entorhinális kérget a parahippocampalis gyrus elülső részéig reszekálták. Ebben a szakaszban a fimbria az arachnoidális rögzítéstől oldalirányban felboncolható, feltárva a hippocampalis sulcust, amely az Ammon-szarv artériákat hordozza, 4. ábra (a). Ezután a parahippocampalis gyrus subpialis boncolása feltárja a hippocampalis sulcust. Ez a lépés lehetővé teszi a hippokampusztest laterális tükrözését. A hippokampusz tápcsatornáit a hippokampusz szélén koaguláljuk és felosztjuk, majd a hippokampusz és a parahippokampusz szöveteit en bloc eltávolítjuk. A hippokampusz hátsó részét ultrahangos aspirátorral távolítjuk el a középagyi tektum szintjéig, amint azt a képi irányítás alapján azonosítottuk. Ezután a vérzéscsillapítást biztosítjuk, és a sebzárást a szokásos módon végezzük.

5. Anteromedialis temporális rezekció

Az anteromedialis temporális rezekciós technikát Spencer fejlesztette ki a laterális temporális kéreg funkciójának megőrzése és a mesialis temporális struktúrákhoz való hozzáférés érdekében a temporális pólus folyosóján keresztül . Ennél a technikánál a halántéklebenyből körülbelül 5-6 cm-t tárnak fel.

A kortikális metszés a T2-ben kezdődik, a halántékcsúcstól 3-3,5 cm-re, és a T3 és a halántékalap felé ível. A T1-et általában megkímélik. A halántékcsúcsot a halántékszarvtól laterálisan távolítják el. Ebben a szakaszban a mesialis temporális struktúrákat ultrahangos aspirátorral távolítják el. A halántékszarvat behatoljuk, majd az uncus és az amygdala reszekciója következik. A hippokampusz és a parahippokampális gyrus reszekcióját elölről hátrafelé végezzük. A parahippocampalis gyrus eltávolítása az agytörzshöz medialisan hátrafelé kanyarodva történik. A hippocampust a farok régiótól hátrafelé távolítják el. A mesialis temporalis reszekció után vérzéscsillapítást érünk el, és a sebet a szokásos módon zárjuk.

6. Transzkortikális szelektív amygdalohippocampectomia

A transzkortikális SAH-t 1958-ban Niemeyer vezette be, és eredetileg “transzventrikuláris amygdalohippocampectomia” néven emlegették . Niemeyer egy kortikális metszést használt a T2-n keresztül, hogy elérje a mesialis temporális struktúrákat. Ezt követően Olivier módosította ezt a technikát, hogy a T1 elülső részének reszekcióját is magában foglalja.

A fejtartás ennél az eljárásnál hasonló az ATL-nél alkalmazotthoz. Egy lineáris vagy enyhén görbe vonalú bőrmetszést végeznek a tragus elülső részén és a zygoma felett. A neuronavigáció hasznos intraoperatív eszköz a műtéti megközelítés testre szabásához, 6. ábra. Ezt alkalmazzák az optimális csontos feltárás navigálására a kortikális belépési pont felett. Az eljárás során a neuronavigáció segít a műtéti útvonal irányításában a temporalis szarvhoz és a mesialis temporalis reszekció hátsó kiterjedéséhez. Van Roost és munkatársai azonban azt találták, hogy a neuronavigáció túlbecsülheti a hátsó hippokampusz reszekciójának mértékét, ami elsősorban az eljárás során bekövetkező agyi elmozdulással függ össze. Bár a neuronavigáció hasznos kiegészítő eszköz, az anatómia alapos ismerete elengedhetetlen. Másrészt az intraoperatív MRI hasznosnak bizonyult a hippokampusz reszekció teljességének biztosításában .

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

6. ábra

Felvétel a neuronavigációból, amely a középső temporális gyruson keresztül történő belépési pontot és a temporális szarv felé vezető pályát mutatja ((a) és (b)). ((c) és (d)) a mesialis temporális struktúrák reszekciójának hátsó kiterjedését mutatja a quadrigeminalis lemez szintjén.

A csont feltárása után a neuronavigáció segítségével a kraniotómia központosítása a középső temporális gyrus fölé irányítható, 6. és 7. ábra. Olivier képvezérléssel helyezte el a kérgi bemetszést a T2-nél, a nem domináns féltekén a központi sulcus elülső részén, a domináns oldalon pedig a precentralis sulcus elülső részén . A kamrába vezető útvonal a fehérállományon keresztül vezet. Az oldalsó kamrafal általában 2 mm-rel a gyrus fusiformis felett található. A kamra feletti fehérállományt elölről hátrafelé résszerűen reszekálják, 8. ábra. Az intraventrikuláris struktúrák feltárása egy retraktor alkalmazásával történik, amely megemeli a felső kamrafalat és a plexus chorioideát, 7. ábra. Ez a mozdulat feltárja a fimbriális kötődést a környező ciszterna arachnoidához. A parahippocampalis gyrus endopialis technikával történő eltávolításához alacsony fokozaton ultrahangos aspirátort használunk. A hippokampuszt a test és a farok régió közötti találkozásnál reszekáljuk, majd a fimbriák leválasztása az arachnoidról, hogy lehetővé tegyük a hippokampusz laterális kiemelését. Ez az eljárás feltárja a hippokampusz sulcusát, és lehetővé teszi a hippokampusz tápcsatornáinak koagulációját. Az uncus eltávolítása az apexszel kezdődik, majd az amygdala azon régiói következnek, amelyek az MCA M1 szegmenséhez képest hátrébb helyezkednek el. A maradék hátsó hippokampuszt a tektális lemez szintjéig terjedően reszekáljuk. Ebben a megközelítésben a Meyer-hurok rostjait érintheti a temporális szarvtól laterálisan elhelyezkedő fehérállomány eltávolítása.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

7. ábra

(a) Intraoperatív fénykép, amely a szelektív amygdalohippocampectomia bőrmetszésének helyét mutatja. (b) Minikraniotómia és a dura feltárása. (c) Corticectomia a középső temporális gyrusban (T2). (d) Transzkortikális hozzáférés a temporális szarvhoz. (e) Hippocampus feltárás. (f) Postoperatív szagittális T2 MRI, amely a középső temporalis gyruson keresztül történő transzkortikális hozzáférést ábrázolja.

8. ábra

A transzkortikális szelektív amygdalohippocampectomiás megközelítést bemutató ábra.

7. Transzszilviális szelektív amygdalohippokampektómia

Wieser és Yasargil bemutatta a transzszilviális SAH megközelítést a mezialis temporális struktúrák reszekciójára a Sylvian fissura folyosón keresztül a szomszédos temporális neocortex veszélyeztetése nélkül . A beteg helyzete eltér a többi temporális beavatkozástól: a fejet úgy billentik meg, hogy a maláris eminencia legyen a legmagasabb pont. Egy görbületi bőrmetszés feltárja a homlok- és halántékcsontokat a fissura sylvius felett és alatt. A nyakszirtcsontgerincet az elülső clinoid processusig lapítjuk. A dura görbe vonalú módon megnyílik, és visszatükröződik a nyakszirtgerincre. Ezután a fissura sylviust az arteria carotis bifurkációjának szintjétől az MCA bifurkációján keresztül megnyitjuk, feltárva az elülső insularis cortexet, a limen insulae-t, a mesialis uncust és a temporális pólust. A limen insulae magasságában 15 mm-es bemetszést ejtünk a halántékszáron. A halántékszarvat behatoljuk, és az uncust ultrahangos aspirátorral eltávolítjuk. Ezt a lépést követi az amygdala, az anterior parahippocampus és az entorhinális kéreg eltávolítása. A chorioidea plexust és a chorioidea pontot azonosítjuk, és a hippocampust a laterális régióktól elölről hátrafelé haladva (lehetőleg) ultrahangos aspirátorral leválasztjuk a collaterális sulcus eléréséig. A fimbriát a mezialis arachnoidáról diszszektor segítségével leválasztjuk. A hippokampuszt laterálisan boncoljuk fel, feltárva a hippokampusz sulcus hippocampusát, majd a hippokampusz tápcsatornáinak koagulációja következik. Végül egy hátsó hippokampusz reszekciót végeznek a hippokampusz szövetének eltávolítására, biztosítják a vérzéscsillapítást, és elvégzik a zárást.

8. Subtemporális szelektív amygdalohippokampectomia

A szubtemporális SAH-t először 1993-ban Hori és munkatársai írták le . Ez a technika magában foglalja a fusiform gyrus eltávolítását a temporális szarv eléréséhez és a tentorium átvágását a temporális lebenyre való visszahúzódás minimalizálása érdekében. Később ugyanez a csoport módosította a szubtemporális megközelítést, és a retrolabirintikus, presigmoidális transzpetroszális hozzáférést választotta a mezialis temporális struktúrák reszekciójához . Shimizu és munkatársai leírták a járomív eltávolítását és a T3 minimális reszekcióját a mezialis temporális struktúrák eléréséhez járomíves megközelítéssel . Park és munkatársai a szubtemporális megközelítés egy olyan módosításáról számoltak be, amely a fusiform gyrus megőrzése érdekében transzahippokampális hozzáférést alkalmazott . Miyamoto és munkatársai amygdalohippocampectomiát végeztek kombinált szubtemporális és transzventrikuláris-transchoroidalis hasadék megközelítéssel . Általában e megközelítés alkalmazásának indoka a halántéktörzsbe való bemetszés elkerülése és a temporális neocortex megőrzése. Ez a megközelítés azonban azzal a kockázattal jár, hogy a temporalis retrakció miatt károsodik a Labbe-véna. Ezenkívül az amygdala és az uncus korlátozott expozíciója korlátozza a reszekciót.

9. Egyéb eljárások

A TLE kezelésére számos egyéb sebészeti eljárást alkalmaztak. A temporális disconnectiót alternatív sebészeti eljárásként szorgalmazták, hogy elkerüljenek bizonyos szövődményeket, miközben a hagyományos műtéthez hasonló szintű rohamkontrollt biztosítanak . Chabardes és munkatársai tanulmányában 47 olyan nem-lesionális TLE-ben szenvedő beteget írtak le, akiknél a temporalis disconnection eljárást alkalmazták . Ezek 85%-a 2 évvel a műtét után rohammentes volt. A hippokampusztranszekciót a hippokampectomiát követő memóriazavarok minimalizálása érdekében javasolták . A hippokampusz sztereotaxiás ablációjáról és reszekciójáról több szerző is beszámolt . A sztereotaxiás sugársebészetet is alkalmazták, és hasznos lehet az epilepsziához kapcsolódó MTS kezelésében . A neuromoduláció, egy másik kezelés, a neurostimuláció, a gyógyszeradagolás, az idegszövet-transzplantáció és a génterápia kombinációját foglalja magában. Az FDA jóváhagyta a vagus ideg neurostimulációját a refrakter epilepszia kezelésére; azonban ennek a technikának az egyetlen hatékony alkalmazása a halántéklebeny epilepsziában továbbra is palliatív . A közelmúltban az elülső talamusz stimuláció ígéretesnek bizonyult a TLE kezelésében. A londoni Ontario csoport által végzett hippokampusz-stimuláció szintén mutatott bizonyos hosszú távú előnyöket, és nem volt jelentős negatív hatása a memóriára . A közelmúltban egy multicentrikus, kettős vak, randomizált, kontrollált vizsgálatban kimutatták, hogy a reszponzív agykérgi stimuláció csökkenti a rohamok gyakoriságát .

10 . A reszektív műtétek eredményei és szövődményei

A standardizált eredménykritériumok hiánya miatt nehéz összehasonlítani a különböző műtéti technikák sikerét. Összességében a betegek 50-70%-a számol be rohammentességről 5 évvel a műtét után . A 2. táblázat a különböző műtéti technikákat alkalmazó kiválasztott tanulmányok eredményeit foglalja össze. Azt feltételezték, hogy a reszekált mesialis temporalis szövet mennyisége összefügg a sikeres műtéttel . A maradék szövet a rohamok kiújulásának ismert kockázati tényezője, és a továbbra is rohamokkal küzdő betegeknél meg kell fontolni a második műtétet. A második műtét után a rohammentes állapot elérésének sikere körülbelül 50% . A hippocampus reziduális reszekciójának hatékonysága és a SAH-t követő pozitív kimenetel arra utal, hogy a hippocampus alapos reszekciója szükséges lehet a rohamok optimális kontrolljához. A betegek neuropszichológiai állapota és életminősége akkor javul leginkább, ha rohammentes állapotot érnek el .

Autor Megjelenés éve Follow-követési időszak (évek) Betegek száma Kimeneti mérőszám A műtét típusa A legjobbak százalékos aránya eredmény Blume és Girvin 1997 5 100 2- 2-év rohammentesség ATL 58% Spencer et al. 2005 5 339 Betegségmentesség ± aurák 2 évig AMTL 69% Jeong et al. 2005 5 227 Engel I ATL 75% Urbach et al. 2004 2 209 Engel IA SAH 73% Wiebe et al. 2001 1 80 A tudatosságot károsító rohamoktól való mentesség ATL 58% Mihara et al. 1996 5 132 Engel I ATL vagy SAH 70% Zentner et al. 1995 3 178 Engel I ATL vagy SAH 62% Sperling et al. 1996 5 89 Engel I ATL 70% Wieser et al. 2001 7 369 Engel I SAH 62% az 5 éves követéskor McIntosh et al. 2004 10 325 Engel I ATL 41% Paglioli et al. 2004 5 135 Engel IA ATL vagy SAH 74% az 5 éves követéskor

ATL: anterior temporális lobektómia, AMTL: anteromedialis temporális lobektómia, SAH: szelektív amygdalohippocampectomia, Engel: Engel osztályozása a műtét utáni rohamkimenetelre vonatkozóan.

2. táblázat

A kiválasztott tanulmányok műtéti eredményeinek összefoglalása.

A temporális lebeny reszekciós eljárások műtéti szövődményei változóak, de ritkák. Ezek a szövődmények a következők: halál (<1%) ; fertőzés ; enyhe kontralaterális superior quadrantanopsia, amelyet a halántékszarv tetején lévő Meyer-hurokrostok reszekciója okoz ; hemianopsia, amelyet a látóideg sérülései vagy az ATL során a fehérállomány (optikai sugárrostok) disszekciójának hátsó kiterjesztése okoz ; műtét utáni hematóma ; szemmozgató és trochleáris idegbénulás ; ritkán arcidegbénulás . Hemiparézis előfordulhat az anterior chorioidea, az MCA vagy a PCA perforátorainak manipulációja vagy trombózisa következtében. Ezen túlmenően a hemiparézis előfordulhat az agytörzs és az agytörzs közvetlen sérüléséből vagy neuroparalítikus ödémából, ahogyan azt Penfield és munkatársai leírták. Girvin egy 300 ATL-esetet tartalmazó sorozatban csak egy belső kapszulainfarktus okozta posztoperatív hemiplegiát írt le. A domináns halántéklebeny rezekciója ritkán okoz tartós diszfáziát; gyakrabban okoz azonban átmeneti diszfáziát . A domináns halántéklebeny reszekciós műtétek körülbelül 30%-át követően posztoperatív dysnómia vagy afázia figyelhető meg; a tünetek többsége azonban általában néhány hét alatt fokozatosan megszűnik . A nyelvi deficitek még az agykérgi nyelvi feltérképezés után is előfordulnak . Az átmeneti nyelvi zavarok okai nem tisztázottak, azonban gyakrabban fordulnak elő, ha a nyelvi terület 1-2 cm-es körzetében végzik a reszekciót . További lehetséges okok közé tartozik az agy visszahúzódása által okozott ödéma, a fehérállományi pályák deafferentációja és az iszkémia .

A temporális lebeny reszekcióját követően ritkán fordulnak elő globális memóriazavarok, de a verbális memóriazavarok gyakrabban fordulnak elő. Néhány esetben posztoperatív de novo pszichiátriai zavarokról számoltak be. A különböző beszámolók áttekintése azt mutatja, hogy de novo pszichózis a betegek 0,5-21%-ában fordul elő . Affektív zavarokat is leírtak a szakirodalomban: átmeneti hangulatemelkedés és érzelmi változások fordulhatnak elő a műtétet követő első évben , míg a betegek körülbelül 10%-ánál posztoperatív depresszió lép fel. A nem domináns halántéklebeny reszekciója a depresszió nagyobb kockázatával járhat . A legújabb szisztematikus áttekintés azt mutatja, hogy a legtöbb tanulmány javulást vagy változatlanságot mutatott a pszichiátriai kimenetelben az epilepsziaműtét után . A 3. táblázat összefoglalja a kiválasztott tanulmányokból jelentett szövődményeket.

11. táblázat. Következtetés

A halántéklebeny epilepszia kezelésére számos olyan műtéti technikát alkalmaznak, amelyek hatékony kezelést biztosítanak a neurológiai funkciók jelentős megőrzésével és elfogadható műtéti kockázatokkal. Ettől függetlenül az erősen lokalizált epilepsziás fókusz a legjobb műtéti eredményt jelzi előre. A jövőbeni kutatásoknak értékelniük kell a késői epilepszia kiújulásának etiológiáját és patológiáját.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Monirah Albloushi, RN, MSN-nek az ábrák és a tanulmány elkészítésében nyújtott segítségéért.