BEVEZETÉS
A legtöbb halláskárosodott beteg, beleértve a súlyos halláskárosodást is, profitál a hallókészülékek (HA) használatából (1). Azokban az esetekben, amikor a hiány súlyossága miatt a HA nem képes megfelelő akusztikai információt szolgáltatni, úgy vélik, hogy a cochleáris implantátum (CI) a legjobb eredményeket produkálja a halláskárosodott gyermekek rehabilitációjában, mivel a hangok érzékeléséhez elegendő cochleáris tartalékra van szükségük (1).
A cochleáris implantátumok közvetlenül stimulálják a cochleáris idegrostokat, és lehetővé teszik a beszéd, a környezet hangjainak és a figyelmeztető jelzések jobb érzékelését és megkülönböztetését (2). A betegek az enyhe/közepes halláscsökkenéssel rendelkező egyénekéhez hasonló hallási teljesítményt érhetnek el; a teljesítmény és a fejlődés azonban függ az életkortól és a süketség időtartamától (1,2). Korábban egyes szerzők azt az elképzelést támogatták, hogy jobb beszédpercepciót csak azok a gyermekek érhetnek el, akik fiatal korban kaptak CI-t. Ennek az utóbbi néhány évben ellentmondtak, amikor jó eredményeket értek el a prelingvális siketségben szenvedő, idősebb korban beültetett gyermekeknél (3).
Az elmúlt években számos tanulmányt publikáltak, amelyekben összehasonlították a súlyos vagy mély halláskárosodásban szenvedő, HA-t vagy CI-t alkalmazó betegeknél elért hallási eredményeket (1). E tanulmány célja az volt, hogy a világirodalomban elérhető cikkek referenciaként történő felhasználásával értékelje, hogy a CI jobb előnyöket biztosít-e, mint a HA a prelingvális siketségben szenvedő betegeknél.
Irodalmi áttekintés
Ez a tanulmány az orvosi szakirodalom szisztematikus áttekintése volt egy 2010 júniusában végzett keresést követően, amely az elmúlt 10 év portugál, angol és spanyol nyelvű cikkeit tartalmazta. A releváns hivatkozások keresése a SciELO, Cochrane, MEDLINE és LILACS-BIREME adatbázisokon keresztül történt. Olyan cikkeket választottunk ki, amelyek A vagy B erősségű bizonyítékokat mutattak be a HA vagy a CI összehasonlításával kapcsolatban a prelingvális süketségben szenvedő gyermekpopulációban. A következő hálóterminusokat (kulcsszavak és elhatárolószavak) és a megfelelő fordításaikat és változó kombinációikat használtuk: cochleáris implantátum/cochleáris implantáció; hallókészülék; terápia; prognózis; összehasonlító tanulmány.
A 2169 visszakeresett cikk közül 12 bizonyult relevánsnak a téma szempontjából, és B bizonyítékerősséget mutatott be (11 2b bizonyítékerősséget mutatott (2-12) és egy, 2c (1)). Nem találtunk A bizonyíték erősségű cikkeket. Az áttekintésben elemzett vizsgálati tervek közül 7 prospektív kohorsz (2-4,7,9-11) és 5 transzverzális vizsgálat (1,5,6,8,12) volt (1. táblázat).
A HA használatához elegendő hallást mutató gyermekeknél a beszélgetés és a hallás jellegzetesen vokális, preverbális stílusa alakul ki, jó megértést szerezhetnek, és használhatják a beszélt nyelvet. Tait és Lutman (4) 27 CI-t vagy HA-t használó gyermek preverbális társalgását vizsgálta videofelvételek és azok későbbi elemzése révén. Megerősítették, hogy úgy tűnt, hogy a CI elősegíti a preverbális viselkedés hasonló fejlődését a mély siketségben szenvedő gyermekeknél, mint amit a hagyományos HA nem produkált. Így lehetséges, hogy a túl fiatal korban beültetett gyermekeknél az életkornak megfelelő beszédértés és érthető beszéd továbbra is fejlődik.
A 64 gyermeknél alkalmazott Gestel-Nijmegen beszédészlelési teszt segítségével VERMEULEN és munkatársai (5) megfigyelték, hogy a CI-t használók jobb eredményeket értek el, mint a HA-val rendelkezők.
VAN DEN BORNE és munkatársai (2) elemezték a napi hangok észlelési képességét, amelyet egy 1-4 pontos skálán mértek. A skálát azelőtt alkalmazták, hogy a betegek megkapták a CI-t, valamint 6, 12, 24 és 36 hónappal az eszközök bevezetése után. Ugyanezen időszak alatt a CI-t kapóknál és a HA-használóknál 3,5, illetve 1,9 ponttal javult a kapott pontszám. Ugyanebben a tanulmányban a szerzők a beszédészlelésről számoltak be a Scales of Early Communication Skills for Hearing-Impaired Children (Korai kommunikációs készségek skálája hallássérült gyermekek számára) segítségével, amely a 2-9 éves siket gyermekek beszéd- és nyelvi fejlődését értékeli. Ezeken a skálákon a HA-használók jobb pontszámokat értek el, mint a CI-vel rendelkezők, de a szerzők megvitatták, hogy a használat és az érzékenység megfelelő-e.
OSBERGER és munkatársai (6) 30 5 év feletti gyermeket vizsgáltak. A beszédpercepciót 3 teszttel (korai beszédpercepció (ESP), Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP) és Phonetically Balanced Kindergarten Test (PB-Ktest)) mérték a CI implantáció és a HA használata előtt, valamint 3 és 6 hónappal az egyes eszközök bevezetése után. Minden eredmény jobb válaszokat mutatott a CI-csoport esetében.
A TOMBLIN és munkatársai által 1999-ben végzett prospektív kohorszvizsgálatban (7) a szerzők a beszédprodukció méréséről számoltak be az Index of Productive Syntax (IPSyn) segítségével a meséket elmesélő gyermekek elemzéséhez. Az eredmények 5 év alatt 19,6 átlagos különbséget mutattak ki az összpontszámok között a CI javára. Az eredményeket azonban befolyásolhatták torzítások: az implantált betegek csoportjának előnye volt, hogy ismételten ki voltak téve a tesztnek. A regresszióelemzés azt mutatta, hogy az életkor figyelembevételével a CI használatának ideje volt a fő tényezője az IPSyn pontszámnak.
OSBERGER és munkatársai (8) 58 implantáció előtti és utáni beteg beszédpercepcióját vizsgálták 5 teszttel (PB-Ktest, GASP, ESP, Mr. Potato Head Task, és rendszeres mondatok tesztje). Minden beteg több mint 18 hónap elteltével minden tesztben javulást ért el, az implantátum előtti és utáni tesztek közötti átlagos pontszámkülönbség 19,9 volt a rendszeres mondatok tesztje esetében és 56,5 az ESP esetében. Minden értékelés a CI-nek kedvezett (p
1999-ben SVIRSKY és MEYER (9) 297 gyermeknél alkalmazta a PB-K tesztet CI vagy HA alkalmazásával. A 6 és 12 év közötti gyermekeknél a CI-beültetett csoport átlagos pontszáma 18 hónap alatt 6,3%-kal javult, a 6 év alattiaké 12 hónap alatt 6,5 százalékkal. A szerzők azonban nem közöltek elegendő információt ahhoz, hogy kiszámítsák a pontszámok különbségét a HA-csoport esetében.
MILDNER és munkatársai (1) egy transzverzális vizsgálatot használtak a CI-t és a HA-t használó gyermekek összehasonlítására. A CI-t és a HA-t használóknál 82,8%-os, illetve 60,4%-os átlagos javulást találtak a vizuális megértésben és a szóban bemutatott szavakban (22,4%-os különbség, p
IBERTSSON és munkatársai (10) 13 hallássérült személy 3 csoportjában vizsgálták a szavak megkülönböztetését. A CI-vel rendelkező gyermekek átlagosan 38,5%-os, a HA-használók 79,5%-os, a specifikus nyelvi zavarral küzdő gyermekek 61%-os eredményt értek el.
2009-ben a MOST és munkatársai (3) 3 betegcsoportot vizsgáltak: CI-használók, súlyos halláskárosodásban szenvedő HA-páciensek és mély halláskárosodásban szenvedő HA-használók. Kimutatták, hogy a CI-használók teljesítménye jelentősen felülmúlta a mély halláskárosodás miatt HA-t használó betegekét. A CI-használók a fonémák érzékelésében és az alacsony intenzitású audiovizuális mondatok érzékelésében hasonló eredményeket értek el, mint a súlyos halláskárosodással rendelkező HA-használók.
MOST és AVINER (11) az érzelmek érzékelését vizsgálták korai és magas életkorban beültetett CI-pácienseknél, HA-t használó betegeknél és normál hallású tizenéveseknél. Az inger vizuális, hallási és kombinált hallás-vizuális inger volt. Az eredmények azt mutatták, hogy a normál hallású tinédzserek érték el a legjobb hallásazonosítást. A hallássérült betegek mindkét csoportja hasonló érzelemérzékelést mutatott a vizuális és a hallás-vizuális stimuluson keresztül. A CI előnye a HA-val szemben nem volt nyilvánvaló, és az implantációs életkorok közötti korreláció nem volt szignifikáns. Bár az implantációs életkor nem mutatott statisztikai különbséget, a szerzők maguk is kitértek arra, hogy vizsgálatukban a CI-műtét legfiatalabb életkora 2,6 év volt, és hogy az eredmények másképp alakulhattak volna, ha a beavatkozást korábban végzik el.
2010-ben BAUDONCK és munkatársai (12) összehasonlították a normál hallású és a CI-vel vagy HA-val rehabilitált hallássérült gyermekek érthetőségét. A HA csoport több pótlást (p = 0,021), kihagyást (p = 0,009) és mindenekelőtt összességében több hibát produkált (p = 0,005). A torzítások voltak a leggyakoribb hibatípus mindkét hallássérült csoportban: 62% a CI-ben és 52% a HA-ban. A HA-s gyermekeknél a kihagyások összehasonlító száma nagyobb volt, mint a CI-s gyermekeknél (p = 0,024). A korai implantátummal rendelkező gyermekek jobb teljesítményt mutattak a különböző fonetikai és fonológiai jellemzőkben a HA-t használó gyermekekhez képest, hasonlóan a normál hallású gyermekek teljesítményéhez.

DISZKURZUS
Az audiológia és a siketség diagnosztikája és kezelése területén végzett kutatások fejlődése nagymértékben hozzájárult az ismeretek fejlődéséhez ezen a multidiszciplináris tevékenységi területen.
A téma jelen szisztematikus áttekintése a CI-t vagy HA-t használók esetében elért eredményeket összehasonlító anyagok széles körét tárta fel, amelyek leginkább a beszéd elsajátítását és érzékelését érintették. Másrészt a tanulmányok mindössze 1,8%-a mutatta be a bizonyítékok releváns erősségét egy olyan időszakban, amikor a bizonyítékokon alapuló orvoslás egyre fontosabbá vált, főként azért, hogy a magatartás standardizált legyen.
A tanulmányok eredményei általában a CI megkérdőjelezhetetlen előnyeit mutatták a nyelvi fejlődés, a környezeti hangok érzékelése, a beszéd, a tanulási folyamat, valamint az érzelmi és szociális területek tekintetében.
A cikkekkel kapcsolatos fő kritikánk módszertani jellegű, mivel a műtét előtti és utáni halláseredményekre vonatkozóan számos elemzési mérőszámot találtak (skálák és tesztek), ami megnehezítette az egyes szerzők eredményeinek összehasonlítását. Ugyanakkor néhány fontos tesztet nem említettek, mint például a Meaningful Use of Speech Scales és a Meaningful Auditory Integration Scale, valamint a páciens szüleivel készített interjúszövegeket, amelyek a gyermekek jelentős szóbeli nyelvi viselkedésének gyakoriságával kapcsolatos információkat szolgáltattak volna napról napra.
1990 óta az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal engedélyezte a CI alkalmazását 2 éves és annál idősebb gyermekeknél, és egyre több gyermek részesül CI-ben. A CI-t a jelenleg elérhető leghatékonyabb technológiai eszköznek tekintik a súlyos vagy mély szenzorineurális süketség kezelésében.
A 6 év alatti, kétoldali súlyos vagy mély szenzorineurális süketségben szenvedő gyermekeknél a CI előnyeit nem biztosította a HA 3 hónapon keresztül történő alkalmazása. 7-12 éves gyermekeknél a CI akkor javallott, ha kétoldali súlyos vagy mély szenzorineurális halláscsökkenés áll fenn, mindkét fülön nyitott mondatfelismerés HA-használattal 50%-os vagy annál kisebb arányban, valamint egy kialakult nyelvi kód megléte esetén.”
VÉGKOMMENTÁR
A hallássérült gyermekek által a CI révén kapott előnyök értékelése alapvető fontosságú a jelöltek eljáráson és a beszoktatási orientáción való végigvezetése szempontjából. A szisztematikus áttekintésbe bevont tanulmányok bizonyítékok erősségének és a tudományos ajánlás fokozatának elemzése után megállapítható volt, hogy a szerzők között konszenzus van abban, hogy a CI a hagyományos HA-hoz képest nagyobb előnyökkel jár a nyelvi és kommunikációs készségek elsajátításában a prelingvális siketségben szenvedő betegeknél.

1. Mildner V, Sindija B, Zrinski KV. Cochleáris implantátummal és hagyományos hallókészülékkel ellátott gyermekek beszédészlelése. Clin Linguist Phon, 2006; 20:219-29.
2. Van den Borne S, Snik AF, Hoekstra CC, Vermeulen AM, van den Broek P, Brokx JP. A bazális hangazonosítási készségek és a kommunikációs képességek értékelése hallókészülékkel vagy cochleáris implantátummal ellátott mélysiket gyermekeknél. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1998; 23:455-61.
3. Most T, Rothem H, Luntz M. Auditív, vizuális és auditív-vizuális beszédészlelés cochleáris implantátummal rendelkező személyeknél a hallókészülékkel szemben. Am Ann Deaf, 2009; 154:284-92.
4. Tait M, Lutman ME. A korai kommunikációs viselkedés összehasonlítása cochleáris implantátummal és hallókészülékkel rendelkező kisgyermekeknél. Ear Hear, 1994; 15:352-61.
5. Vermeulen AM, Snik AF, Brokx JP, van den Broek P, Geelen CP, Beijk CM. A beszédészlelési teljesítmény összehasonlítása cochleáris implantátumot használó gyermekek és hagyományos hallókészüléket használó gyermekek esetében, az “egyenértékű halláscsökkenés” fogalma alapján. Scand Audiol Suppl, 1997; 47:55-7.
6. Osberger MJ, Fisher L, Zimmerman-Phillips S, Geier L, Barker MJ. Cochleáris implantátummal rendelkező idősebb gyermekek beszédfelismerési teljesítménye. Am J Otol, 1998; 19:152-7.
7. Tomblin JB, Spencer L, Flock S, Tyler R, Gantz B. A nyelvi teljesítmény összehasonlítása cochleáris implantátummal rendelkező és hallókészüléket használó gyermekeknél. J Speech Lang Hear Res, 1999; 42:497-511.
8. Svirsky MA, Meyer TA. A beszédészlelés összehasonlítása gyermekkori clarion cochleáris implantátumot és hallókészüléket használóknál. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:104-9.
9. Osberger MJ, Zimmerman-Phillips S, Barker M, Geier L. A clarion cochleáris implantátum klinikai vizsgálata gyermekeknél. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl, 1999; 177:88-92.
10. Ibertsson T, Willstedt-Svensson U, Radeborg K, Sahlén B. Módszertani hozzájárulás a nem szóismétlés értékeléséhez – összehasonlítás a specifikus nyelvi zavarral küzdő gyermekek és a hallókészülékkel vagy cochleáris implantátummal rendelkező hallássérült gyermekek között. Logoped Phoniatr Vocol, 2008; 33:168-78.
11. Most T, Aviner C. Az érzelmek auditív, vizuális és auditív-vizuális érzékelése cochleáris implantátummal, hallássérült és normál hallású egyéneknél. J Deaf Stud Deaf Educ, 2009; 14:449-64.
12. Baudonck N, Dhooge I, D’haeseleer E, Van Lierde K. A mássalhangzóprodukció összehasonlítása cochleáris implantátumot használó és hallókészüléket használó holland gyermekek között. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74:416-21.
1) Neurotológiai ösztöndíjas – Fül-orr-gégészeti Tanszék, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazília.
2) Professzor és elnök – Fül-orr-gégészeti Tanszék, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazília.
3) docens – Fül-orr-gégészeti Tanszék, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazília.
4) docens – Fül-orr-gégészeti Tanszék, University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazília.
Institution: Departamento de Otorrinolaringologia – Hospital das Clínicas/Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brazília. São Paulo / SP – Brazília. Levelezési cím: Aline Gomes Bittencourt – Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Doutor Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 255 – 6 º andar / sala 6167 – Zip code: São Paulo / SP – Brazília.
A cikk 2011. október 30-án érkezett. A cikket 2012. február 11-én hagyták jóvá.