Discussion

A májrák, elsősorban a HCC, az egyik leggyakoribb rosszindulatú daganat Kínában. A 3 cm-nél nagyobb átmérőjű HCC-k többsége kielégítő érzékenységű ultrahangon vagy CT-n jellegzetes jellemzőkkel rendelkezik. Azonban általában nehéz megkülönböztetni a jóindulatú vagy rosszindulatú májelváltozásokat, ha a májelváltozás mérete kicsi (2 cm-nél kisebb átmérőjű), mert a képalkotó vizsgálatokban a rosszindulatú daganatokra jellemző jellemzők hiányoznak (1,2).

A HCC prediktív értéke a szérum AFP figyelemre méltó emelkedésében jelentős, ha olyan állapotok, mint a terhesség és a nemi szervek rákja kizárásra kerültek. A Kínai Májrák Társaság (CSLC) által közzétett hivatalos adatok szerint a HCC-s betegek több mint 60%-ánál a szérum AFP értéke meghaladta a 400 ng/ml-t (3). Bár jó néhány orvos még mindig az AFP-t használja fontos indikátorként a HCC diagnózisának megerősítésére, az AFP ellentmondásos küszöbértéke miatt nem felel meg a klinikai gyakorlat igényeinek. Ha a 20 ng/ml AFP-értéket diagnosztikus határértékként használják, akkor jó az érzékenysége, de gyenge a specificitása; más szóval, sok hamis pozitív eset lesz benne. Ha azonban 400 ng/ml-es küszöbértéket vesznek határértéknek, akkor ez specifikusabb, de kevésbé érzékeny, az irodalomban kevesebb mint 65%-os pontossággal (4), különösen a kaukázusi populáció körében (5). Amint azt a kórházunkban 2002 és 2008 között kezelt HCC-betegek korábbi retrospektív elemzésében kimutattuk, amikor 200 ng/ml és 400 ng/ml szérum AFP-szintet használtunk határértékként, a globális érzékenység 45,8% és csak 39,2% volt, retrospektíve. Ezért a negatív AFP-vizsgálati eredmény nem elegendő a máj rosszindulatúságának kizárásához.

Figyelembe véve azt a megfigyelést, hogy a kínai HCC-betegek többségének hepatitis B és cirrózis szövődménye is van, az orvosoknak különös figyelmet kell fordítaniuk azokra a betegekre, akiknek a kórtörténetében hepatitis B szerepel vagy cirrózis gyanúja áll fenn (amint azt a képalkotó vizsgálatok mutatják). Valójában a hepatitis B és a cirrózis nagyobb klinikai jelentőséggel bírhat, mint a szérum AFP-szint. A CSLC, a Kínai Klinikai Onkológiai Társaság (CSCO), valamint a Kínai Hepatológiai Társaság és a Kínai Orvosi Társaság Májrák Tanulmányozó Csoportja által közösen kidolgozott és kiadott, a májrák diagnózisára és kezelésére vonatkozó iránymutatás szerint az orvosoknak megfelelő figyelmet kell fordítaniuk a háttérben álló májbetegségekre a májrák korai diagnózisának elérése érdekében (3).

A DSA továbbra is érzékeny képalkotó módszernek számít a HCC diagnózisában (6), különösen azután, hogy a hepatográfia során ultrafolyékony lipiodolt fecskendeztek a májartériába; a lipiodol HCC-specifikus felvétele 3-4 héttel később CT-vel is megfigyelhető, ami tovább növeli a DSA pontosságát. A DSA azonban bonyolult és invazív eljárás, amely bizonyos kockázatokkal jár. A CEUS alkalmazható a tumoron belüli vérellátás eloszlásának valós idejű megfigyelésére, és ezáltal a tumor jellegének meghatározására. A CEUS egyszerű és minimálisan invazív eljárás. Az utóbbi években a DCE-MRI-t egyre gyakrabban alkalmazzák a klinikai gyakorlatban, különösen a májdaganatok differenciáldiagnosztikájában. Mind a DCE-MRI, mind a CEUS nagyobb pontosságot mutatott a májléziók kimutatásában, mint a hagyományos színes ultrahang és a kontrasztanyaggal dúsított CT (7).

Az AFP-negatív kis májléziók differenciáldiagnózisának a kórelőzmény felvétele mellett érzékenyebb és specifikusabb vizsgálatokon kell alapulnia. Ebben a sorozatban a DSA, a DCE-MRI és a CEUS kielégítő eredményeket mutatott az AFP-negatív kis májléziók megjelenítésében, a diagnosztikus szenzitivitás mintegy 90%-os volt. Ezért a legtöbb beteg választhatja e módozatok egyikét, bonyolultabb esetekben pedig két vagy három módozat kombinációja is megfelelő lehet. A nehezen diagnosztizálható kis májléziók esetében a CEUS és a többdimenziós CT vagy a DCE-MRI kombinációja az optimális költséghatékony és nem invazív módszer a differenciáldiagnózisra. Egy AASLD-kritériumok által vezérelt vizsgálatban a hagyományos ultrahangos megfigyelés során észlelt 2 cm-nél kisebb csomók esetében a CEUS és a DCE-MRI kombinációja 100%-os specificitást biztosított (8).

A CEUS során minden kontrasztanyag-injekció után csak egy lézió jellemezhető; ezért a CEUS a szoliter májtumorok esetében az előnyben részesített modalitás. Többszörös májlézió esetén a DSA vagy a DCE-MRI ajánlott. A rossz általános egészségi állapotú és a műtétet elutasító betegek esetében a DSA ajánlott. A TACE egyidejűleg alkalmazható, ha a DSA során HCC igazolódik.

A PET-CT egy olyan képalkotó modalitás, amely a metabolikus szint alapján jellemzi a tumorokat; azonban az általánosan használt kontrasztanyag nem érzékeny a HCC-kre, különösen a viszonylag jól differenciáltakra. A kórházunk Nukleáris Medicina Osztályán szintetizált új kontrasztanyag, a 11C-acetát FDG-vel kombinálva jó hatékonyságot mutatott a májdaganatok jellemzésében (9).

Sok szerző vitatta, hogy a patológiai diagnózis felállításához perkután májbiopsziát kell-e végezni. A 2 cm-nél kisebb májelváltozások biopsziája azonban a következő okok miatt nem biztos, hogy megbízható információt nyújt. Először is, nehéz lokalizálni az elváltozást és biztosítani, hogy a mintát az elváltozásból vegyék ki. Másodszor, a rendellenesen fejlett hepatociták és a jól differenciált HCC közötti határvonal továbbra is ellentmondásos, különösen a kis méretű májelváltozások esetében. Harmadszor, a finom tűs aspiráció nem képes jellemezni a HCC vázszerkezetét, ami még nehezebbé teszi a jól differenciált HCC megkülönböztetését a normál hepatocitáktól. Negyedszer pedig a biopszia negatív eredménye nem zárja ki a malignitást (10,11). Ezért sorozatunkban csak a betegek kis hányadánál végeztünk biopsziát, akiknek általános egészségi állapota és/vagy májfunkciója nem tette lehetővé a műtétet, azzal a céllal, hogy új kezelési tervek kidolgozását alátámasztó bizonyítékokat találjunk.

Egy nemrégiben végzett vizsgálat szerint a GP73, egy rezidens Golgi glikoprotein, hasznos lehet a HCC korai diagnózisában (12). Kutatócsoportunk arról is beszámolt, hogy a GP73 nagyobb érzékenységgel rendelkezik, mint az AFP a HCC diagnosztizálásában (13). A tanulmány későbbi szakaszában a GP73-at a májrák diagnosztizálásának és a relapszusok nyomon követésének fontos indikátoraként alkalmaztuk, és előzetes eredményeink biztatóak voltak: 19 műtétileg igazolt HCC-s beteg közül 12-nél (63,2%) feltűnően emelkedett volt a GP73 szintje. További vizsgálatokra van szükség az új biomarkerek teszteléséhez a HCC korai diagnózisának nagyobb szenzitivitással és specificitással történő vizsgálatához (14,15).

Ebben a vizsgálatban a betegek 95,7%-ánál (90/94) az elváltozás és a májkapszula közötti távolság kisebb volt, mint 2 cm. Ezért az elváltozások könnyen lokalizálhatók voltak intraoperatív feltárással vagy ultrahangvizsgálattal. E 90 beteg esetében a részleges hepatektómia volt az előnyben részesített műtéti eljárás. A daganatokat a daganat körüli 1-2 cm-es normál májszöveti margóval együtt teljesen eltávolították. A betegek gyorsan felépültek a kis műtéti sérülésekből. A fennmaradó négy beteg esetében, akiknél az elváltozások mélyen a májparenchimán belül helyezkedtek el, kettőnél szintén részleges hepatektómiát végeztek (ultrahanggal irányítva), kettőnél pedig anatómiai hepatektómiát. Egyetlen perioperatív halálesetet sem észleltek, és a műtéttel összefüggő szövődmények aránya rendkívül alacsony volt. Az utánkövetés azt mutatta, hogy az 1 és 3 éves túlélési arány és a tumormentes túlélési arány kielégítő volt.

Kojiro és Roskams (16) szerint a betegek drámaian profitálhatnak a korai diagnózisból és az azonnali kezelésből, ha a májdaganat átmérője kisebb, mint 2 cm, és nem fordulnak elő a daganatos erek tipikus képalkotó jellemzői; ha az átmérő nagyobb, mint 2 cm, és a képalkotó leletek nyilvánvalóvá válnak, a mikrovaszkuláris invázió aránya és a szatellita elváltozások előfordulása magas lesz. Mivel a kis májléziók általában kis műtéti traumával és jó hosszú távú prognózissal járnak, a műtétet a lehető legkorábban meg kell fontolni a rosszindulatú elváltozásra gyanús betegeknél, különösen akkor, ha ezekhez hepatitis B kórtörténete és/vagy a májzsugor klinikai megjelenése társul. Az előnyben részesített műtéti eljárás a részleges hepatektómia; a reszekciós kör megnagyobbítása nem segít a kis májléziók prognózisának javításában.

Az utóbbi években minimálisan invazív kezelést, különösen az RFA-t alkalmazzák a máj rosszindulatú daganatainak kezelésére (17,18). Kimutatták azonban, hogy a májresekció előnye még mindig nagyobb volt a szinguláris kis tumorral rendelkező betegek és a Child-Pugh A fokozatú májfunkcióval rendelkező betegek esetében, mint az RFA. Ezzel szemben a műtétet nem toleráló, nagyobb műtéti nehézségekkel küzdő vagy multinoduláris tumorral rendelkező betegek esetében az RFA javasolható (19).

A hepatitis B nagyon elterjedt Kínában. Az életkörülmények, az egészségügyi ellátás és az oktatás közelmúltbeli javulásával párhuzamosan nőtt a közvélemény tudatossága a hepatitis B májzsugorodáshoz és májrákhoz vezető progressziójával kapcsolatban. Egyre több hepatitis B vírushordozó vesz részt aktívan a rutinszerű fizikális vizsgálaton, ami lehetővé teszi a májrák korai stádiumban történő felismerését. A közeljövőben több kis májelváltozásos esetet fognak korán felismerni. Az orvosoknak erre az új helyzetre megfelelőbb és érzékenyebb vizsgálati módszerek bevezetésével és a gyanús esetek aktív sebészeti kezelésével kell reagálniuk.