Discussion

A becslések szerint 2010-ben az 50 éves és idősebb felnőttek körében 10,3%-nak, azaz 10,2 milliónak volt csontritkulás a combnyakon vagy az ágyéki gerincben, és 43,9%-nak, azaz 43,4 milliónak volt alacsony csonttömege bármelyik csontrendszeri helyen. A csontritkulásban és alacsony csonttömegben szenvedő felnőttek becsült száma együttesen 53,6 millió volt, ami az 50 éves és idősebb amerikai felnőtt lakosság mintegy 54%-át teszi ki.

A korábbi tanulmányokhoz hasonlóan azt találtuk, hogy a csontritkulás előfordulása az életkorral nőtt, és nemenként, fajonként és etnikumonként különbözött (16). A csontritkulásban szenvedők becsült számának mintázata e demográfiai jellemzők szerint nem mindig egyezett a prevalencia becslések mintázatával, mivel a legmagasabb prevalenciájú alcsoportok a teljes népesség kisebb hányadát tették ki, mint az alacsonyabb prevalencia becslésekkel rendelkező alcsoportok. Például a csontritkulás prevalenciája háromszor magasabb volt a 80 év feletti férfiaknál, mint az 50-59 éves férfiaknál. A csontritkulásban szenvedő férfiak száma azonban 41%-kal alacsonyabb volt, mivel a lakosságban jóval kevesebb 80 év feletti férfi van.

A nem spanyolajkú feketéknél volt a legalacsonyabb a csontritkulás és az alacsony csonttömeg prevalenciája e két csontvázterület bármelyikén az elemzéseinkben összehasonlított három faji/etnikai csoport közül, ami összhangban van az NHANES korábbi eredményeivel (12, 17), valamint más kohorszalapú vizsgálatokkal (18). A másik két csoporttal összehasonlítva a mexikói amerikaiaknál magasabb volt a csontritkulás előfordulási gyakorisága a jelen vizsgálatban, amely megállapítás már korábban is előfordult, amikor a csontritkulás életkorral korrigált előfordulási becslését vizsgálták (16). A mexikói-amerikaiak és a nem spanyolajkú fehérek közötti prevalenciabeli különbségek a vizsgált csontrendszeri helytől függenek. Korábbi tanulmányok a combnyaknál hasonló vagy alacsonyabb csontritkulás-prevalenciát találtak a mexikói-amerikaiaknál, mint a nem spanyolajkú fehéreknél (12, 17), de más csontvázi helyeken, például a gerincnél magasabb prevalenciát becsültek a mexikói-amerikaiaknál (16).

A WHO osteoporosis munkacsoportja és más nemzetközi osteoporosis-szervezetek kijelentették, hogy a combnyak az egyetlen olyan hely, amelyet a csontritkulás prevalenciájának népességi szintű becslésénél használni kell (3, 4). A jelen tanulmány célja azonban az volt, hogy megbecsülje a csontritkulásban és alacsony csonttömegben szenvedők számát a NOF klinikai iránymutatásai szerint, amelyek vagy a combnyak vagy az ágyéki gerinc csontállapotán alapulnak. Az ágyéki gerinc BMD-vizsgálatának a NOF-irányelvekbe való felvételének indoka az volt, hogy segítsen a klinikusoknak azonosítani a gerincoszteoporózisban szenvedő betegeket, akiknél megfontolandó a csigolyatörés megelőzését célzó kezelés. A csigolyatörések a leggyakoribb osteoporoticus törések (19), jelentős morbiditással és fokozott mortalitással járnak (20-26), és “kaput jelentenek” más súlyosabb és költségesebb törésekhez, például a csípőtöréshez (22, 23, 27-32).

Noha indokolt az ágyéki gerinc bevonása a csontritkulás és az alacsony csonttömeg értékelésébe, másodlagos elemzéseket végeztünk a csontritkulás és az alacsony csonttömeg becslésére csak a combnyakra vonatkozóan, hogy lehetővé tegyük az összehasonlítást a NOF által 2002-ben közzétett becslésekkel (1). A combnyakon vagy az ágyéki gerincoszlopon alapuló becslésekkel összehasonlítva, a csak combnyaki mérések alkalmazása 54%-kal csökkentette a 2010-ben csontritkulásban szenvedők számát, és 10%-kal csökkentette az alacsony csonttömegűek számát. Az e csökkenések közötti különbségek potenciálisan az ágyéki gerinc csontösszetételének tulajdoníthatók, amely túlnyomórészt trabekuláris csont, és hajlamosabb a csontritkulással összefüggő elvékonyodásra és mikroarchitekturális változásokra, mint a csípő kortikális csontban gazdagabb régiói.

A 2002-es NOF prevalenciajelentés eredményeivel összehasonlítva azt találtuk, hogy 2010-ben nagymértékben csökkent a csontritkulásban szenvedő férfiak és nők száma, de nőtt az alacsony csonttömegűek száma, így a csontritkulásban és az alacsony csonttömegűek száma együttesen nem változott. Ezek a változások valószínűleg a combnyak BMD-értékeinek növekedését tükrözik, amely az e jelentésekben felhasznált két NHANES-adatsor (NHANES III 1988-1994 és NHANES 2005-2010) között volt megfigyelhető (33). E változások okait korábban már vizsgálták (17, 38). Looker és munkatársai (38) különösen azt vizsgálták, hogy a 14 csonttal kapcsolatos meghatározó tényező (BMI, magasság, testsúly, dohányzás, egészségi állapot, étrendi kalcium, nátrium, koffein, alkoholfogyasztás, tejfogyasztás, személyes és anyai töréstörténet, csonterősítő és csontcsökkentő gyógyszerek használata), valamint a különböző DXA-rendszerek (egysugaras versus legyezősugaras) használata hozzájárulhatott-e az NHANES 2005-2008-ban megfigyelt magasabb BMD-értékekhez. A combnyak BMD-különbségek a két felmérés között életkor, nem és faj/nemzetiség szerint eltérőek voltak, és a különbségek számos népességi alcsoportban abba a tartományba estek, amely a különböző DXA-rendszerek használatának tulajdonítható. A combnyak BMD értéke azonban az idősebb, nem spanyolajkú fehér nőknél 2005-2008-ban is szignifikánsan magasabb maradt, még a DXA-módszertan vagy azon csontmeghatározó tényezők kiigazítása után is, amelyek olyan módon változtak, hogy magasabb BMD-t eredményezhettek (nagyobb testméret, az ösztrogénen kívüli csontritkulás-kezelések nagyobb mértékű alkalmazása, magasabb kalciumfogyasztás, kevesebb dohányzás és alacsonyabb koffeinfogyasztás). Így a combnyak BMD-értékében e felmérések között bekövetkezett változás okát nem sikerült egyértelműen azonosítani a népesség valamennyi alcsoportjára vonatkozóan (38).

A második érzékenységi elemzésünkben azt vizsgáltuk, hogy a csontritkulás és az alacsony csonttömeg előfordulásának 2010-es becslésekor a combnyak és az ágyéki gerinc mellett a teljes csípő BMD-értékét is figyelembe vettük. Ezt az elemzést azért végeztük el, mert az ISCD az osteoporosis és az alacsony csonttömeg diagnosztizálásához a combnyakon kívül ezt a helyet is figyelembe veszi (5). A teljes csípőtájék bevonása a csontritkulás és az alacsony csonttömeg meghatározásába kis mértékű, statisztikailag jelentéktelen növekedést eredményezett a csontritkulás és az alacsony csonttömeg prevalenciájára és a csontritkulásban szenvedők számára vonatkozó becslésekben. Úgy tűnik tehát, hogy a teljes csípő hozzáadása a definíciókhoz nem növeli jelentősen a fő elemzésünkben talált csontritkulás vagy alacsony csonttömeg előfordulási gyakoriságát. Ez nem meglepő, tekintve, hogy a combnyak T-pontszámok az NHANES 2005-2010-ben az 50 éves és idősebb felnőttek 86%-ánál alacsonyabbak voltak, mint a teljes csípő T-pontszámok. Nem világos, hogy ez a Hologic-tól eltérő gyártók DXA-műszereinek használata esetén is így lenne-e, mivel az egyes DXA-gyártóknál az egyes combcsont régiók eltérőek (34).

Vizsgálatunk fő erőssége, hogy az NHANES-ben gyűjtött, országosan reprezentatív adatokból származó, a csontritkulás és az alacsony csonttömeg prevalencia-becsléseket használtunk, amelyeket az amerikai népszámlálási népességadatokra alkalmaztunk, hogy megbecsüljük a csontritkulásban és alacsony csonttömegben egyaránt szenvedő idős egyének közelmúltbeli és jövőbeli számát. Bár a tanulmány országos alapokon nyugszik, van néhány korlátja. A tanulmány a BMD által meghatározott csontritkulás becslésére összpontosított. A törékeny törés azonban a csontritkulással és az alacsony csonttömeggel kapcsolatos elsődleges klinikai terhet jelenti, és azok a személyek, akik törékeny törést szenvedtek el, különösen csípő- vagy gerinctörést, anélkül, hogy a csontritkulás T-score küszöbértékét elérnék, klinikailag csontritkulásosnak tekinthetők és kezelésre szorulnak (2). A törékeny csonttörés jelentős terhet jelent. A Women’s Health Initiative adatai például azt mutatták, hogy a törések előfordulása a nem fekete bőrű nők körében egy év alatt nagyobb volt, mint az invazív emlőrák vagy a szív- és érrendszeri betegségek előfordulása együttvéve (35). Megfigyelték, hogy sok törést elszenvedő nő az alacsony csonttömegűek közé tartozik (36). A csontritkulás jelen vizsgálatban használt csontritkulás-definíciójában azonban nem szerepeltek a törések, mivel az NHANES-ben rendelkezésre álló önbevallásos törési adatok érvényessége bizonytalan volt a nem csípőcsontvázakra vonatkozóan. Ennek eredményeképpen a csontritkulással kapcsolatos becsléseink alulbecsülhetik a csontritkulás valódi klinikai terhét az amerikai népességben. Hasonlóképpen alulbecsülhetjük a kezelést igénylő személyek számát, mivel a kezeléssel kapcsolatos klinikai döntések más kockázati tényezőket is figyelembe vesznek. Például a költséghatékonysági megfontolások alapján a NOF kezelési iránymutatásokban a FRAX-pontszámok felhasználásával javasoltak kezelési küszöbértékeket (2).

Az egyéb korlátok közé tartozik, hogy az NHANES prevalencia-becsléseket az USA nem intézményesített lakosságára vonatkozóan az USA teljes népességére vonatkozó 2010-es népszámlálási becslésekre alkalmazzák, amelyek magukban foglalják az intézményesített személyeket is. Nem egyértelmű annak a feltételezésünknek a hatása, hogy a nem intézményesített népességre vonatkozó prevalenciabecslések a teljes népességre vonatkoznak, beleértve az intézményesített személyeket is. Észak-Amerikában végzett tanulmányok kimutatták, hogy a csontritkulás prevalenciája az idősotthonokban – az intézményesített népesség egyik példája – 13 és 51% között mozog (37-42). A csontritkulás és az alacsony csonttömeg előfordulási gyakoriságának az NHANES nem intézeti résztvevőkre vonatkozó becslései a teljes népességben való tényleges előfordulási gyakoriság alulbecsléséhez vezethettek. Ennek a torzításnak a mértéke azonban szerény lehet, tekintve, hogy az intézményesített népesség az Egyesült Államok 50 éves és idősebb népességének kis hányadát teszi ki (43).

Noha a teljes népességre vonatkozó becslésekbe minden rassz és etnikai csoport bekerült, nem tudtuk megbecsülni a csontritkulás és az alacsony csonttömeg specifikus prevalenciáját az ázsiaiak vagy a mexikói-amerikaiakon kívüli spanyolajkú csoportok esetében, mivel az NHANES 2005-2010 csak a nem spanyolajkú fehérek, a nem spanyolajkú feketék és a mexikói-amerikaiak esetében tud faj vagy etnikum szerinti becsléseket adni (14). Bár a mexikói-amerikaiak a spanyolajkú népesség 54%-át teszik ki, a csontritkulás és a kapcsolódó törések előfordulási gyakorisága spanyolajkú származásonként eltérő (44). A mexikói-amerikaiakra vonatkozó becsléseink nem feltétlenül érvényesek más spanyolajkú csoportokra.

A csontritkulás és az alacsony csonttömeg jövőbeli prevalenciájának becslése azon a feltételezésen alapult, hogy a 2005-2010-es prevalenciabecslések a csontritkulás és az alacsony csonttömeg jövőbeli prevalenciáját tükrözik. Úgy tűnik azonban, hogy az alacsony combnyaki csontritkulás és az alacsony csonttömeg nyers prevalenciája az elmúlt két évtizedben csökkent az Egyesült Államokban (38). Ha a csontritkulás és az alacsony csonttömeg előfordulási gyakorisága továbbra is csökken, akkor a csontritkulásban szenvedők számára vonatkozó előrejelzéseink túlbecsültek lesznek. Végül azt is feltételeztük, hogy a csontritkulás és az alacsony csonttömeg országos becslései tükrözik a csontritkulás és az alacsony csonttömeg prevalenciáját az egyes államokban, amikor kiszámítottuk az érintettek becsült számát államonként, amint az a kiegészítő táblázatokban látható.