A magas vérnyomás a közegészségügy egyik legfontosabb prioritása, amely több felnőtt alapellátási rendelői látogatást tesz ki, mint bármely más krónikus egészségügyi állapot1. A legfrissebb, 2005-2008 közötti Nemzeti Egészség- és Táplálkozásvizsgálati Felmérések (NHANES) adatai szerint az összes amerikai felnőtt 31%-a hipertóniás a ≥140/90 mmHg vérnyomás definíciója alapján, vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszert szed; 2 az afroamerikaiak körében a prevalencia 39%. Ugyanezen meghatározás alapján az idősebbek többsége magas vérnyomású: a ≥65 évesek körében a prevalencia 70%-ra emelkedik. Annak ellenére, hogy a közvélemény széles körben tudatában van annak, hogy a magas vérnyomás a kardiovaszkuláris megbetegedések és halálozás egyik fő kockázati tényezője, a hipertóniás felnőtteknek csak 81%-a van tisztában a diagnózisával 3, 73%-a szed antihipertenzív gyógyszert, és a betegek 50%-a szed antihipertenzív gyógyszert, és elérte a <140/90-es célvérnyomást 4 . A magas vérnyomás diagnózisának kritériumaiban bekövetkező kis változásnak is jelentős hatása lenne a betegség gyakoriságára, címkézésére, a kezelés terheire és az egészségügyi ellátási költségekre.

A magas vérnyomás megelőzésével, felismerésével, értékelésével és kezelésével foglalkozó közös nemzeti bizottság (JNC-7) 2003-ban közzétett legutóbbi változata a magas vérnyomást ≥140 mmHg szisztolés vérnyomásnak vagy ≥90 mmHg diasztolés vérnyomásnak minősítette 5-6 . A bizottság alacsonyabb küszöbértékeket (≥130/80) alkalmazott a cukorbetegségben vagy krónikus vesebetegségben szenvedő betegek esetében. Az általános populációban a bizottság a 120-139/80-89-es vérnyomást prehipertenziónak minősítette. A 2003-as JNC-irányelvekben újdonság volt, hogy a szisztolés vérnyomásra mint a kockázat elsődleges markerére helyezték a hangsúlyt, különösen a >50 éves betegek körében. A legtöbb klinikus a gyakorlatban átvette ezeket az osztályozásokat.

A Journal ezen számában Taylor és munkatársai új módszertan segítségével újragondolják a szisztolés és diasztolés vérnyomás különböző szintjeinek hozzájárulását a teljes halálozáshoz idősebb és fiatalabb egyéneknél7. A szerzők célja az is volt, hogy meghatározzák a normális vérnyomás felülvizsgált definícióinak hatását a magas vérnyomás gyakoriságára az Egyesült Államokban. A szerzők azt az ésszerű feltételezést tették, hogy a jelenleg rendelkezésre álló, a halálozást vérnyomásértékek szerint rétegző népességadatokat megzavarja a vérnyomáscsökkentő terápia hatása. Ezért úgy döntöttek, hogy az 1971-1976 közötti NHANES I felmérésből származó betegadatokat (n = 13 792) vizsgálják meg, egy olyan időszakból, amikor a vérnyomáscsökkentő terápiát ritkábban írták fel. A vizsgálatba való belépéskor minden beteg rendelkezett teljes élethelyzeti adatokkal, és 1992-ig epidemiológiai követési adatokkal. Az elsődleges eredmény a teljes halálozás volt. A vizsgálat erősségei közé tartoznak a teljes életkori adatok a vizsgálat időszakára vonatkozóan, valamint a fontos zavaró tényezők, többek között az életkor, a nem, a dohányzási státusz, a BMI, az összkoleszterinszint, a jövedelem és a faji hovatartozás figyelembevételének lehetősége. Annak érdekében, hogy megbecsüljék a vérnyomásértékek eloszlását egy kezeletlen egyénekből álló populációban, a szerzők a magas vérnyomás rutinszerű kezelése előtti korszakból származó adatokat kerestek; a National Health Examination Survey (NHES) 1959 és 1962 közötti adatait (n = 6672) használták.

A >50 éves korú egyének esetében J alakú kapcsolat állt fenn a vizsgálatba lépéskori diasztolés vérnyomás és a 18 évvel későbbi átlagos halálozás között. A halálozás 80-89 mmHg diasztolés vérnyomás esetén volt a legalacsonyabb; ez az összefüggés azonban a szisztolés vérnyomás korrigálása után nagyrészt eltűnt. Ezzel szemben a szisztolés vérnyomás és a halálozás közötti J-alakú kapcsolatot, amelynek mélypontja 110-119 mmHg-nál volt, nem befolyásolta a diasztolés vérnyomás kiigazítása. A vizsgálatba való belépéskor ≤50 éves betegeket vizsgálva ellentétes összefüggés mutatkozott. A mortalitás és a szisztolés vérnyomás között szerény összefüggés volt, amely a diasztolés vérnyomás kiigazítása után eltűnt (kivéve azokat, akiknél a kiindulási érték ≥200 mmHg volt, ami a fiatalabb vizsgálati alanyok <1%-ánál volt jelen). Ezzel szemben a ≥100-as diasztolés vérnyomású vizsgálati alanyok körében nőtt a halálozási arány; ez a megállapítás a szisztolés vérnyomás kiigazítása után is fennmaradt. Az a megfigyelés, hogy a diasztolés és a szisztolés vérnyomás jelentősége életkoronként eltérő, összhangban van a JNC-7 5 megállapításaival.

A szerzők ezeket az eredményeket az NHES kohorszból származó, az 1959-es népességadatokból származó egyének vérnyomáseloszlására alkalmazták. Arra a következtetésre jutottak, hogy a kockázat a fiatalabb egyének esetében csak akkor emelkedett egyértelműen, ha a szisztolés vérnyomás ≥200 mmHg vagy a diasztolés vérnyomás ≥100 mmHg volt, az idősebbek esetében pedig csak akkor, ha a szisztolés vérnyomás ≥140 mmHg volt. E kritériumok alkalmazása után a normális vérnyomással rendelkező felnőtt amerikaiak száma 2008-ban 62 millióról (28%) 163 millióra (74%) nő. A kóros vérnyomás címkével ellátott amerikai felnőttek száma több mint 60%-kal csökkenne.

A magas vérnyomás kezelése költséges. Ha figyelembe vesszük a túlzott szív- és érrendszeri megbetegedésekkel kapcsolatos közvetlen és a későbbi költségeket is, az USA-ban 2010-ben az előre jelzett kiadások 69,9 milliárd USD-t tettek ki; ez a következő 10 évben várhatóan csaknem megduplázódik8. Ha ezeknek a dollároknak akár csak egy szerény hányadát is szükségtelenül költik el a túlzott címkézés miatt, annak jelentős politikai következményei lennének. Az új diagnosztikai rendszer alkalmazásával kevesebb “felesleges” rendelői látogatásra kerülne sor, mivel az alapellátásban dolgozók száma nem elegendő a jelenlegi és a várható jövőbeli igények kielégítésére. Kevesebb egyén lenne kitéve annak a “címkézési” hatásnak, amelynek következtében betegnek vagy krónikus betegnek tartanák magukat. A címkézés csökkenése hatással lenne a biztosíthatóságra, különösen a rokkantsági, élet- és hosszú távú ápolásbiztosítások tekintetében. Maga a vérnyomáscsökkentő kezelés költséges és magában hordozza a gyógyszerekkel kapcsolatos mellékhatások lehetőségét; ezek az új diagnosztikai rendszerben csökkennének.

A Taylor és munkatársai megállapításainak értékelésénél azonban több fontos fenntartás is felmerül. Az első az a döntés, hogy elsődleges kimenetként a teljes halálozást használták. A szerzők azért választották ezt a kimenetelt, mert könnyen elérhető és egyértelmű kimenetel volt. Ez alábecsülheti a vérnyomáscsökkentő kezelés értékét. A nem halálos kimenetelű stroke és a szívinfarktus nagy jelentőséggel bír a betegek számára, és jelentős morbiditás forrása; az összhalálozás mint kimenetel használata nem ragadja meg ezeket az eseményeket. Ezenkívül az átlagosan 18 éves követési idő nem ragadja meg a vérnyomáscsökkentő kezelés minden jelentős előnyét. Különösen az 50 évnél fiatalabbak kohorszában több évtizedes követési időre lenne szükség ahhoz, hogy a kardiovaszkuláris mortalitás teljes várható csökkenését megfigyelhessük.

A szerzők az NHANES I kohorszot azért választották ki, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akik valószínűleg nem részesülnek antihipertenzív terápiában. E betegek nem elhanyagolható része azonban valóban részesült antihipertenzív terápiában. Az NHANES I vizsgálatban a magas vérnyomásban szenvedő (akkoriban ≥160/95 vérnyomásként definiált) személyek 37%-a részesült kezelésben9. Az NHANES III adataiból kiderül, hogy 1991-1994-re a hipertóniás betegek (>140/90 vagy antihipertenzív terápiában részesülő) 52%-a részesült kezelésben (bár csak 23%-uk volt kontrollált). Tehát Taylor és munkatársai megfigyeléses tanulmánya a kezeletlen magas vérnyomással összefüggő halálozásról valójában jelentős számú olyan beteget tartalmazott, akiket a 18 éves vizsgálati időszak alatt kezeltek. Jelentős szekuláris tendencia mutatkozott a hipertónia kezelés arányának növekedése felé ebben az időszakban. Ennek a zavaró tényezőnek a potenciális hatása az, hogy a megfigyelési kohorszban az aktív kezelés miatt csökken a hosszú távú halálozás bármely adott vérnyomásérték esetén a vizsgálatba való belépéskor.

Taylor és munkatársai minden olyan egyént, aki nem normális, kórosnak definiálnak. Taylor definíciója szerint azonban a “kóros” közé tartoznának a prehipertóniás betegek (a JNC-7 szerint), egy olyan csoport, amely nem “normális”, de amelynek jelenleg nem javasolt a kezelése. A jelenlegi irányelvek szerint a kórosnak egy alternatív és ésszerű meghatározása a >140/90 lenne. Ezért az ≥140 mmHg szisztolés vérnyomással előforduló idősebb egyéneknél egyértelműen megnövekedett kockázat (kóros) kategorizálásuk valójában összhangban van a jelenlegi irányelvekkel, és nem tér el a jelenlegi terminológiától. Csak a fiatalabb egyének esetében tér el az egyértelműen megnövekedett kockázatra vonatkozó határértékük a JNC-7 jelenlegi ajánlásaitól. Ezért az általuk javasolt új definíciók hatása a fiatalabb egyénekre korlátozódna. A kórosnak a >140/90-es vérnyomás alternatív definícióját használva az egyének 61%-a “normális” a jelenlegi terminológia szerint. A Taylor és munkatársai adatai nyomán a címkézésben bekövetkező változás lényegesen kisebb lenne, mint a tanulmányban leírtak (a normális egyének százalékos arányának 61%-ról 79%-ra való növekedése).

Miben különböznek a jelenlegi eredmények a különböző vérnyomásszintek morbiditáshoz vagy mortalitáshoz való hozzájárulásáról szóló meglévő szakirodalomtól? A hipertónia rutinszerű kezelése előtti korszakban közölt régebbi adatokból kell tanulni. Egy 61 vizsgálatból származó, közel 1 millió ember betegszintű adatainak metaanalízise szerint a sztrók vagy szívinfarktus miatti halálozás kockázata körülbelül kétszeresére nőtt a szisztolés vérnyomás 115 mmHg feletti 20 mmHg-os növekedése vagy a diasztolés vérnyomás 75 mmHg feletti 10 mmHg-os növekedése esetén10. Ez a hatás már 40 éves korban is megfigyelhető volt. Egy korai, 25-70 éves, túlnyomórészt férfiakból álló vizsgálatban a kezeletlen diasztolés vérnyomás és a stroke vagy myocardialis infarktus közötti összefüggés a 10 éves követés során átlagosan 76 mmHg-ig folyamatos volt 11 . A történet bonyolultabb, ha azt vizsgáljuk, hogy mi legyen a célvérnyomás a már kialakult magas vérnyomásban szenvedő egyének esetében. A jelen tanulmánynak nem célja ennek a kérdésnek a megválaszolása.

A JNC-8 többször is késett; a becsült megjelenési dátum most 2012 tavaszára tehető. Míg a különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszerosztályok kardiovaszkuláris kockázatra gyakorolt hatásával kapcsolatos ismereteink fejlődése minden bizonnyal az aktualizált jelentés egyik fő szempontja lesz, a magas vérnyomás diagnózisának küszöbértékei szintén fontos összetevői lesznek. Taylor és munkatársai tanulmánya hozzá fog járulni ehhez a párbeszédhez. Ez a tanulmány, amely egyetlen adatbázison alapul, és jelentős korlátozásokkal rendelkezik, nem elég szilárd ahhoz, hogy megváltoztassa a közpolitikát vagy a normális vérnyomás definícióit. Ugyanakkor ez egy provokatív tanulmány, amely érdekes kérdést tesz fel, és váratlan eredményt hoz. A jövőbeni kutatások más, kezeletlen egyénekre vonatkozó adatbázisok felhasználásával további betekintést nyújthatnának ebbe a nyilvánosság, a fizetők és a klinikusok számára nagy jelentőségű kérdésbe. Pontosan mi az abnormális?