Objective

The International Continence Society (ICS), az Amerikai Urogynecológiai Társaság (AUGS) és a Nőgyógyászati Sebészek Társasága 1996-ban megállapodott abban, hogy a női kismedencei szervi prolapsus értékelésére egy fokozatos objektív mérőszámot alkalmazzanak. Ez a rendszer jellemzi a nők prolapsusát, és lehetővé teszi, hogy a klinikusok egységes rögzítési módszert alkalmazzanak, amely lehetővé teszi a leletek összehasonlítását és nyilvánosságra hozatalát. Ez a rendszer a “Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) System” nevet kapta, és általában klinikai környezetben használják. A POP-Q a publikált kutatásokban rutinszerűbben használt stádiumbeosztási rendszer.

Célcsoport

Egy nő jelentkezhet az alapellátásban hüvelyi “dudorodás” vagy “nehézkesség” tüneteivel, inkontinenciával vagy anélkül. Egyéb tünetek lehetnek a sürgősségi inkontinencia, szexuális diszfunkció, ürítési vagy székletürítési problémák. Szemrevételezéssel prolapsus észlelhető, de ez a betegcsoport tünetmentes is lehet, és más rutineljárások, például kenetvizsgálat során azonosítják. A hüvely vagy a méh integritásának csökkenése a szokásos nőgyógyászati beavatkozásokra jelentkező nők 30-70%-ánál figyelhető meg, és e nők 3-6%-a számol be a hüvelynyílás csökkenéséről.

Az alkalmazás módja

Vizsgálat előtt

A beavatkozás előtt gondoskodjon arról, hogy a betegnek üres hólyagja és lehetőség szerint üres végbélnyílása legyen. Ha a vizsgálat során a hólyag tele van, fennáll a POP-Q pontszám alulértékelésének és ezáltal a stádiumbeosztás téves kiszámításának kockázata. A beteget ezután olyan helyzetbe kell hozni, ahol a prolapsus legnagyobb mértéke látható, és a beteg is megerősítheti azt. A pozíciók közé tartozhat a hanyattfekvés, az állás vagy a 45 fokos szögben álló szülőszék. A vizsgálat során szükség esetén Sim-féle spekulum használható az elülső és a hátsó hüvelyfal visszahúzására. A vizsgálat során alkalmazott valamennyi módszert és pozíciót dokumentálni kell, hogy azok reprodukálhatók legyenek.

Mérési paraméterek

A mérési paraméterek hat különböző helyből (Aa, Ba, C, D, Ap, Bp) és három anatómiai markerből (GH, PB, TVL) állnak:

• Az Aa pont az elülső hüvelyfal középvonalán van. Ahol nincs prolapsus, ez a pont a szűzhártyától 3 cm-re van (csupán a hüvelynyílás belsejében). A szűzhártyától mért paraméterek lehetnek -3 cm, ami azt jelzi, hogy nincs elülső hüvelyi prolapsus, vagy +3 cm, ami teljes prolapsust jelent.
• A Ba pont az elülső hüvelyfal legfelülső helyére utal. Ez a hely egybeesik az Aa ponttal (-3cm) olyan nőknél, akiknél nincs elülső prolapsus. Teljes prolapsusban szenvedő nőnél azonban ez a hely egybeesik a C ponttal.
• A C pont a méhnyak vagy a hüvelyi mandzsetta (azaz a méheltávolítási heg) legalsó széle. Ez a hely azonosítja, ha a méhnyak süllyedő.
• A D pont a hátsó hüvelyfal legfelső pontja. Ez a hely szembeállítható a C ponttal annak megállapítására, hogy a méhnyak bejárata kitágult-e.
• Az Ap pont a hátsó hüvelyfal középvonalában helyezkedik el, a szűzhártyától 3 cm-re proximálisan. Ennek a pontnak a paraméterei a szűzhártyához képest -3 cm és +3 cm között változhatnak.
• A Bp pont a hátsó hüvelyfal legfelső pontja.
• A GH a “genitális hiatus”, amely a húgycsőnyílástól a hátsó hüvelynyílásig/szűzhártyáig tartó hosszt rögzíti. A hiatus a puborectalis izomban lévő nyílásra utal, amely a levator ani izomcsoport egyik összetevője. A nagyobb távolság itt lazaságot jelezhet ezen a területen.
• A PB a “perineális test”, és a szűzhártya hátsó aspektusától a középső anális nyílásig kerül rögzítésre. Ez betekintést nyújt a felszíni medencefenék tónusosságába. A hüvelyi szülés során a perineális test szakadás vagy episiotómia révén sérülhet.
• A TVL a “teljes hüvelyi hosszra” utal, a szűzhártyától a legdistálisabb pontig mérve. Ennek ismerete lehetővé teszi a prolapsus mélységének felmérését és újraértékelését a műtéti javítás után.

Mérések rögzítése

A hat különböző hely helyzetét maximális Valsalva vagy köhögés közben mérik a szűzhártyához képest (amelyet 0 cm-nek határoznak meg). Ez alól az egyetlen kivétel a TVL mérése, amelyet nyugalomban kell rögzíteni, amikor a prolapsus csökken.

Ha egy pont a szűzhártyára esik, akkor 0 cm-nek mérik, ha a szűzhártyánál magasabban marad, akkor negatívnak rögzítik, ha pedig túlnyúlik a szűzhártyán, akkor pozitívnak. Minden mérést centiméterben rögzítünk vonalzó vagy mérőszalag segítségével.

Az egyes helyekre vonatkozó összes mérést az alább látható rácson rögzítjük;

Mellső fal (Aa)	Mellső fal (Ba)	Mellnyak vagy mandzsetta (C)
Genitális hiatus (gh)	Perineális test (pb)	Teljes hüvelyhossz (TVL)
Hátsó fal (Ap)	Hátsó fal (Bp)	Hátsó fornix (D)

A prolapsus stádiuma

Amint minden mérés megtörtént, a prolapsus stádiumát a szűzhártyához viszonyítva lehet meghatározni;

• 0. stádium: Nincs prolapsus (az Aa, Ba, C, D, Ap és Bp pontok mindegyike < / = -3 cm).
• 1. stádium: A prolapsus legproximálisabb része 1 cm-nél nagyobb a szűzhártya szintje felett (az Aa, Ba, C, D, Ap és Bp pontok mindegyike < -1cm).
• 2. stádium: A prolapsus legproximálisabb része a szűzhártyánál 1 cm-rel magasabban és 1 cm-rel a szűzhártya alatt található (az Aa, Ba, C, D, Ap és Bp pontok -1 cm és +1 cm között helyezkedhetnek el).
• 3. stádium: A prolapsus legdisztálisabb része 1 cm-nél nagyobb mértékben nyúlik a szűzhártya alá, de legfeljebb 2 cm-re, ami nem eredményez a TVL-nél nagyobb méretet (az Aa, Ba, C, D, Ap és Bp pontok >/= +2cm és </= TVL -3cm lehet).
• 4. stádium: hüvelyi everzió történt vagy everzió a TVL 2 cm-es értékéig (az Aa, Ba, C, D, Ap és Bp pontok >/= TVL -2cm-ig lehetnek).

Evidence

Reliability

A POP-Q egy kritérium és világosan meghatározott vizsgálati rendszer, amely ellenőrizhető, anatómiai tájékozódási pontokat használ és reprodukálható. Ezért használják a klinikai kutatásokban. Ez a rendszer volt az első olyan vizsgálati eszköz a maga területén, amelyet átfogóan teszteltek, és négy, 240 résztvevőt érintő vizsgálatban igazolták, hogy magas megfigyelők közötti és megfigyelőn belüli megbízhatóságot mutat.

Validitás

A NICE evidencia-felülvizsgálatot végzett a kismedencei szervi prolapsus vizsgálatára vonatkozóan, amelyben a fizikális vizsgálatot és/vagy a POP-Q-t indexvizsgálatokkal hasonlították össze;

• Dinamikus cisztoproktográfia
• Báriumszuszpenzió
• Kismedencefenék ultrahang
• International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire vaginal symptoms (ICIQ-VS)
• Standardizált medencefenék diszfunkciós kérdőív.

Az ebben a felülvizsgálatban szereplő bizonyítékok azt mutatták, hogy az indexvizsgálatok egyike sem érte el “a POP-Q referenciastandard diagnosztikai pontosságát”, és azt ajánlja, hogy a POP-Q legyen a kismedencei szervi prolapsusra gyanús nők vizsgálatának előnyben részesítése.

Technikai változók

Fontos megjegyezni, hogy a POP-Q vizsgálat során alkalmazott betegpozíció befolyásolhatja az eredményt. Például a 45 fokos szögben, szülőszéken fekvő pácienssel végzett POP-Q vizsgálat magasabb stádiumú POP-ot fog mutatni, mint a hanyatt fekvő páciens esetében. Ezenkívül a POP teljes kiterjedése jobban látható álló helyzetben, mivel akár 6 cm-es eltérést is tapasztaltak az álló és a fekvő vizsgálat között.

Elbizonytalanították, hogy az összes külső helyet, nevezetesen a GH-t és a PB-t nyugalomban vagy a beteg erőlködése közben kell-e rögzíteni. A vizsgálat a GH és a PB mérések jelentős emelkedését mutatta ki Valsalva esetén. Kérdéses, hogy ez a levator hiatus kiszélesedésével függ-e össze, nagyobb intraabdominális nyomással. Ennek eredményeképpen nem világos, hogy ez az erőlködéssel járó kiszélesedés természetes jelenség-e, vagy a medencefenék diszfunkciója miatt következett be. Ezért tanácsos a GH és a PB méréseit nyugalomban és erőlködéskor is rögzíteni, hogy a medencefenék teljesítményének minden aspektusára rávilágítsunk.

A POP-Q rendszert olyan páciensen kell elvégezni, aki előzőleg kiürítette a hólyagját. Megállapították, hogy az üres hólyag segíti a prolapsus jobb ábrázolását a hat meghatározott helyen (Aa, Ba, C, D, Ap és Bp). A GH, PB és TVL esetében azonban üres hólyaggal nem tapasztalható hatás.

Annak ellenére, hogy a POP-Q rendszert referenciastandardként ajánlják, a klinikai gyakorlatban időigényesnek bizonyult (2-3 perc képzett szakembereknél), és ügyességet igényel az alkalmazása. Az ICS és az AUGS munkatársait megkérdezték, és a résztvevők körülbelül egyharmada nem használta rutinszerűen a POP-Q rendszert a klinikai gyakorlatban. Ennek fő oka az, hogy a POP-Q-t összetett rendszernek és nem felhasználóbarátnak tartják. Ez azt eredményezi, hogy a rendszert a szakemberek világszerte nem szokták klinikai gyakorlatban használni. A POP-Q egyszerűsített változatát az IUGA Terminológiai Szabványosítási Bizottsága dolgozta ki, hogy segítse e problémák kezelését a klinikai használatban. A kutatás és az urogynecológusok számára azonban továbbra is a POP-Q lesz az etalon.

Klinikai jelentőség

A kismedencei szervprolapsus akkor minősül tünetmentesnek, ha a prolapsus legelülső határa a szűzhártya szintjén vagy azon túl van (>/= 2. stádiumú POP-Q). Ezt figyelembe kell venni a beteg kezelésének felírásakor. A fizioterápia célja a 2. stádium kezelése és fenntartása. A 3. és 4. stádium azonban további értékelést és kezelést igényel.

A >/= 3,75 cm-es genitális hiatus (GH) mérése korrelál és prognosztizálja az “apikális hüvelyi támaszvesztést”. A GH-méréssel ellenőrizhető és azonosítható, hogy az apikális hüvelytámasz további vizsgálata indokolt-e egyéb kezelés, például méheltávolítás vagy POP helyreállító műtét tervezése előtt.

Linkek

POP Q eszköz AUGS

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Persu C, Chapple CR, Cauni V, Gutue S, Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)-a new era in pelvic prolapse staging. Journal of medicine and life. 2011 Feb 15;4(1):75.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 Madhu C, Swift S, Moloney-Geany S, Drake MJ. Hogyan kell használni a POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) rendszert?. Neurourológia és Urodinamika. 2018 Aug;37(S6):S39-43.
3. Muir TW, Stepp KJ, Barber MD. A kismedencei szervi prolapsus számszerűsítési rendszerének elfogadása a szakirodalomban. American journal of obstetrics and nőgyógyászat. 2003 Dec 1;189(6):1632-5.
4. 4.0 4.1 Boyd SS, O’Sullivan DM, Tulikangas P. 29.: A kismedencei szervi prolapsus számszerűsítési rendszer bevezetése a szaklapokban. American Journal of Obstetrics & Nőgyógyászati folyóirat. 2017 Mar 1;216(3):S591.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Útmutató NI. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management:© NICE (2019) Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: Management. BJU Int. 2019;123(5):777-803.
6. 6.0 6.1 Barber MD. Kismedencei szervprolapsus. Bmj. 2016 Jul 20;354:i3853.
7. 7.0 7.1 Reich A, Kohorst F, Kreienberg R, Flock F. A hólyag térfogatának hatása a kismedencei szervi prolapsus számszerűsítési eredményeire. Nőgyógyászati és szülészeti vizsgálat. 2010;70(2):82-6.
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 Visco AG, Wei JT, McClure LA, Handa VL, Nygaard IE. A vizsgálati technika módosításainak hatása a kismedencei szervi prolapsus számszerűsítésének (POP-Q) eredményeire. International Urogynecology Journal. 2003 Jun 1;14(2):136-40.
9. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, Monga A, Petri E, Rizk DE, Sand PK, Schaer GN. A Nemzetközi Urogynecológiai Társaság (IUGA)/Nemzetközi Kontinencia Társaság (ICS) közös jelentése a női medencefenék diszfunkció terminológiájáról. Neurourológia és urodinamika: Official Journal of the International Continence Society. 2010 Jan;29(1):4-20.
10. 10.0 10.1 Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. A női kismedencei szervi prolapsus és a medencefenék diszfunkció terminológiájának egységesítése. American journal of obstetrics and nőgyógyászat. 1996 Jul 1;175(1):10-7.
11. Dr. Fiona Bach. POP-Q for the MRCOG by ACE Courses. Elérhető: https://www.youtube.com/watch?v=UyIzjiuUoAs
12. 12.0 12.1 12.2 12.3 Raizada N, Mittal P, Suri J, Puri A, Sharma V. Comparative Study to Evaluate the Intersystem Association and Reliability Between Standard Pelvic Organ Prolapse Quantification System and Simplified Pelvic Organ Prolapse Scoring System. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2014 Dec 1;64(6):421-4.
13. 13.0 13.1 Auwad W, Freeman RM, Swift S. Használják-e a kismedencei szervprolapsus számszerűsítő rendszert (POPQ)? A Nemzetközi Kontinencia Társaság (ICS) és az Amerikai Urogynecológiai Társaság (AUGS) tagjai körében végzett felmérés. International Urogynecology Journal. 2004 Oct 1;15(5):324-7.
14. Swift S, Morris S, McKinnie V, Freeman R, Petri E, Scotti RJ, Dwyer P. Validation of a simplified technique for using the POPQ pelvic organ prolapse classification system. International Urogynecology Journal. 2006 Nov 1;17(6):615-20.
15. Swift SE, Tate SB, Nicholas J. A tünetek korrelációja a kismedencei szervtámasz mértékével egy általános női populációban: mi a kismedencei szervprolapsus? American journal of obstetrics and nőgyógyászat. 2003 Aug 1;189(2):372-7.
16. 16.0 16.1 Lowder JL, Oliphant SS, Shepherd JP, Ghetti C, Sutkin G. Genital hiatus size is associated with and predictive of apical vaginal support loss. American journal of obstetrics and nőgyógyászat. 2016 Jun 1;214(6):718-e1.