TANULÁSI CÉLOK AZ 5. TESZTRE

A cikk elolvasása és a teszt elvégzése után az olvasó képes lesz:

-.	Jellemezze a CT azon jellemzőit, amelyek segítenek megkülönböztetni a valódi és hamis aneurizmákat.
-.	Névsorolja fel a mellkasi aorta aneurizmák okait és határozza meg a lehetséges szövődményeket.
-.	Tárgyalja a CT szerepét a mellkasi aorta aneurizmák átfogó értékelésében.

Bevezetés

Az aneurizmát egy ér kóros fokális tágulataként definiálják. A mellkasi aorta aneurizmák (TAA) diagnosztizálására és értékelésére rutinszerűen végeznek multidetektoros komputertomográfiás (CT) angiográfiát, amely lényegében felváltotta a diagnosztikus angiográfiát. A hagyományos angiográfiával ellentétben, amely csak az aneurizma lumenét mutatja, a CT-angiográfia az aneurizma falát és tartalmát is mutatja, beleértve a trombuszt is, lehetővé téve ezáltal az aneurizma méretének pontosabb mérését, valamint a morfológiai jellemzők és a környező struktúrák értékelését. Ebben a cikkben a gyakori és nem gyakori TAA-kat tárgyaljuk és illusztráljuk, hangsúlyt fektetve okaikra, jelentőségükre, CT-jellemzőikre és lehetséges szövődményeikre.

Meghatározások

A mellkasi aortát az aorta gyökere, a felszálló aorta, az aortaív és a leszálló mellkasi aorta alkotja (,1. ábra). A felszálló aorta a gyökértől a jobb oldali arteria brachiocephalica eredetéig; az ív a jobb oldali arteria brachiocephalica-tól a ligamentum arteriosum rögzítéséig; a leszálló aorta pedig a ligamentum arteriosumtól a rekeszizomban lévő aorta hiatusig terjed (,1). Az aorta gyökere a felszálló aortának az a része, amely tartalmazza a billentyűt, a gyűrűt és a sinusokat (,1). Az ív proximális (jobb oldali arteria brachiocephalica a bal oldali arteria subclaviaig) és disztális (bal oldali arteria subclavia a ligamentum arteriosum rögzítéséig) szegmensekre osztható (,1). A distalis ív, amelyet isthmusnak is neveznek, keskenyebb lehet, mint a proximális leszálló aorta (,1).

A TAA-t a mellkasi aorta tartós, kóros tágulataként definiálják (,2). Bár az aorta átmérője az életkor előrehaladtával kissé növekszik, a középen felszálló aorta normális átmérője mindig kevesebb mint 4 cm, a leszálló aorta átmérője pedig legfeljebb 3 cm lehet (,3).

Az okok

A TAA-k mintegy 70%-ának (,2. ábra,) oka az érelmeszesedés (,4); ezen ateroszklerotikus TAA-k többsége a leszálló mellkasi aortában fordul elő. Mivel a hasi aorta aneurizma a TAA-ban szenvedő betegek 28%-ánál fordul elő, fontos, hogy a kezdeti vizsgálat a teljes thoracoabdominális aortára kiterjedjen (,5). A TAA-k okait az 1. táblázat tartalmazza (,6). A TAA-k jelentett előfordulási gyakorisága az okoktól függően változik. Az aneurizmák ok szerinti pontos alosztályozása is nehéz lehet, mivel a pontos okot nem minden esetben lehet biztosan meghatározni (,7). Egy vizsgálatban, amelyben 51 TAA-t vizsgáltak patológiai korrelációval, az esetek 53%-ában aorta disszekciónak, 29%-ban ateroszklerózisnak, 8%-ban aortitisznek, 6%-ban cisztás medialis nekrózisnak és 4%-ban szifilisznek tulajdonították az okot (,5).

Az annuloaorta ektázia, egy olyan állapot, amelyet a sinus Valsalva tágulatai jellemeznek a sinotubularis csomópont kiürülésével, amely körte alakú aortát eredményez, amely normális aortaívvé keskenyedik, leggyakrabban a Marfan-szindrómához társul (,3. ábra,) (,2,,8). Egyéb okok közé tartozik a homocystinuria, az Ehlers-Danlos-szindróma és az osteogenesis imperfecta; az esetek körülbelül egyharmadában azonban az annuloaorta-ektázia idiopátiás is lehet. Bár az aorta megjelenése a Marfan-szindrómás betegeknél azonos az idiopátiás medialis degenerációban szenvedő betegekével, e két állapot természetes lefolyása között szembetűnő különbség van, mivel mind a kezdet, mind a progresszió gyorsabb a Marfan-szindrómában (,9).

A szifilisz okozta aneurizmák ma már ritkák, és hatékony kezelés áll rendelkezésre erre a fertőző betegségre. Szív- és érrendszeri betegségről a kezeletlen szifiliszben szenvedő betegek akár 12%-ánál számoltak be, általában az elsődleges fertőzést követő 10-30 éves lappangási idővel (,10). A szifiliszes aortitisz a középhártya fokális pusztulását okozza az elasztikus és simaizomrostok elvesztésével és hegesedéssel, ami aorta-tágulathoz és aneurizmákhoz vezet. E TAA-k leggyakoribb helye a felszálló mellkasi aorta (az esetek 36%-a), ezt követi az aortaív (34%), a proximális leszálló mellkasi aorta (25%) és a distalis leszálló mellkasi aorta (5%). Az aorta sinus érintettsége az esetek kevesebb mint 1%-ában fordul elő, és leggyakrabban aszimmetrikus, szemben az annuloaorta ektáziában megfigyelhető szimmetrikus megnagyobbodással (,6,,11). A szifiliszes aortitisz ritkább megnyilvánulása a koszorúér-ostiumok szűkülése a subintimális hegesedés miatt, ami myocardialis ischaemiát eredményez; ez az állapot rossz prognózissal jár, a szívtünetek megjelenésétől számított átlagos túlélési idő mindössze 6-8 hónap (,11). A szifiliszes aneurizmáknál nagy a ruptúra kockázata, az esetek 40%-ában az aorta ruptúrája miatt bekövetkező halálozásról számoltak be (,11). A disszekció a medialis heg jelenléte miatt ritkább.

A bicuspid aortabillentyű jelenléte a TAA kialakulásának független kockázati tényezője (,4. ábra,,; lásd még a filmet http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1), és nem pusztán az aorta szűkületet követő poststenotikus tágulat következménye (,12). Bár az aortaszűkület a bicuspidális aortabillentyű gyakori szövődménye, mivel a diszfunkcionális billentyűk hajlamosak a korai fibrózisra és kalciumlerakódásra (,12), a bicuspidális aortabillentyűhöz társuló aortaaneurizmák nem a billentyű diszfunkciójának következményei, és azokat jelentős aorta-szűkület és aortaelégtelenség hiányában, valamint olyan betegeknél is leírták, akiknél sikeres bicuspidális aortabillentyű-protéziscsere történt (,12).

Aortitis lehet fertőző vagy nem fertőző. Az érfal nem szifiliszes fertőzését aneurizmás tágulással járó aneurizmának nevezzük. Bár az intima rendkívül ellenálló a fertőzéssel szemben, minden olyan állapot, amely az aortafal károsodását okozza, hajlamosít a mycoticus aneurysmára, beleértve az egybefüggő bakteriális endocarditist, az ateroszklerózist, a kábítószerrel való visszaélést és az aorta traumáját (,6). Az immunhiányos betegeknél szintén megnő a mycoticus aneurysma előfordulási gyakorisága (,13). A mikotikus aneurizmák általában zsák alakúak és excentrikus trombusokat tartalmaznak (,5. ábra) (,14). Előszeretettel érintik a felszálló aortát, amely közel van az endokarditisz által érintett régiókhoz (,6). A leggyakoribb kórokozók a nem hemolitikus Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, Gonococcus és Salmonella fajok (,6). A tuberkulózis a nyirokcsomókból és a gerincből történő összefüggő terjedés révén az aortát is érintheti (,15).

A nem fertőző aortagyulladás számos oka vezethet aneurysmához. Az aortitis leggyakrabban a felszálló aortát érinti reumatoid arthritisben, Bechterew-kórban, óriássejtes arteritisben és relapszáló polychondritisben (,6). Ezek az állapotok aortabillentyű-elégtelenséggel is társulhatnak. Az aortitis a reumás láz ismert, de ritka jellemzője, és lehet szegmentális, a felszálló aortára korlátozódó, a hasi aortát érintő, vagy az egész aortát érintő (,6,,10). A Takayasu arteritis, egy általában ázsiai nőknél előforduló vaszkulitisz, általában az aortaboltozatot és annak fő ágait érinti, a hasi aorta és a tüdőartériák változó mértékű érintettségével. Bár a Takayasu arteritis jellemzően artériaszűkületet és elzáródást okoz, aneurizmák is előfordulhatnak (,6. ábra,,). A CT jellemzői közé tartozik az aorta megvastagodott falának nagymértékű elhalványulása meszesedésekkel a nem megerősített felvételeken (,2). Az artériás fokozódás az aktív betegség jelének tekinthető (,2).

A tompa traumát követő poszttraumás aneurizma kialakulhat gyors lassulás következtében, ami általánosan elfogadott sérülési mechanizmus. Ezen elmélet szerint a disztális harántív előrefelé mozog, míg a proximális leszálló mellkasi aorta mozdulatlan marad, a ligamentum arteriosum és a bordaközi erek visszatartják (,16). Egy másik javasolt mechanizmus a “csontos szorítás”, amelynek során egy anteroposterior kompressziós erő a manubrium, az első borda és a medialis clavicula posteroinferior elmozdulását eredményezi, amelyek az aortára hatnak, és azt a mellkasi gerincoszlophoz nyomják hátrafelé (,17). A kórházba érkezésig túlélő sérülteknél a sérülés leggyakoribb helye az aortaisthmus (az esetek 90%-a), amelyet a felszálló aorta és a diafragmatikus hiatus közelében lévő leszálló aorta követ (,1). A kezdeti traumát túlélő betegek 2,5%-ánál alakul ki krónikus pszeudoaneurizma. Ezek gyakran elmeszesednek, trombusokat tartalmazhatnak (,7. ábra) (,18), és képesek fokozatosan megnagyobbodni, és akár évekkel a kezdeti trauma után is megrepedhetnek (,6).

Az aorta dissectio az intimaszakadáson keresztül a vér rendellenes bejutása a médiumba. Ezáltal egy hamis lumen keletkezik, amelyet egy intimális lebeny választ el a valódi lumentől. Egy korábbi aorta disszekció, amelynél a hamis csatorna tartósan fennáll, a hamis lumen aneurizmás tágulatát eredményezheti. Ezeket a hamis aneurizmákat csak a külső media és adventitia tartja vissza, és idővel hajlamosak megnagyobbodni (,8. ábra,).

CT technika

Ha akut aorta-szindróma gyanúja merül fel (akár a klinikai tünetek, akár a mellkasi röntgenlelet miatt), általában először nem fokozott CT-t végeznek, hogy nagy fényerősségű akut intramurális hematómát keressenek. Az ezt követő kontrasztanyaggal dúsított vizsgálat a CT-vizsgálat kulcsfontosságú része. A kontrasztanyag aortába való beérkezésének helyes időzítése kritikus a képminőség szempontjából. Az ennek elérésére szolgáló módszerek közé tartozik az időzítő bólus vagy a bóluskövetési technika. Az elektrokardiográfiás (EKG) kapuzást általában a mozgáshibák csökkentésére használják, amelyek disszekciót vagy luminális szabálytalanságokat imitálhatnak; ez különösen fontos a magasabb szívfrekvenciák és a szívmozgással leginkább mozgó területek, például a felszálló aorta esetében. Ezenkívül az EKG-kapuzás megkönnyítheti legalább a proximális koszorúerek (ha nem a teljes koszorúér-rendszer) értékelését, ha a meghatározott felvételi paraméterek megfelelő térbeli és időbeli felbontást biztosítanak. Aorta disszekció gyanúja esetén hasznos lehet a koszorúerek érintettségének meghatározásában. Az aorta CT-vizsgálatainak mellkasi részénél, amelyeket 16 vagy 64 detektoros CT-berendezéssel végzünk, rutinszerűen használunk EKG-kapuzást. Roos és munkatársai (,19) összehasonlították a mellkasi aorta EKG-kapcsolt és nem kapcsolt felvételeit, és azt találták, hogy a kapuzás alkalmazásával jelentősen csökkentek a mozgásartifaktumok. Bár a szívtől való távolság növekedésével a mozgásartifaktumok csökkennek, a szerzők a teljes mellkasi aorta esetében a mozgásartifaktumok jelentős csökkenését találták. A legnagyobb előnyöket azonban az aortabillentyű és a felszálló aorta szintjén tapasztalták (,19). A szkennelést craniocaudális irányban végezzük, és a rekeszizomnál kikapcsoljuk a gatinget, ami csökkenti a légzés-visszatartási időt és a sugárdózist.

A múltban az EKG-gating elsősorban retrospektív gating volt, amellyel az adatokat a teljes szívciklus alatt gyűjtik. Ez lehetővé teszi az aortabillentyű morfológiai jellemzőinek áttekintését statikus képeken a szisztolé és a diasztolé végén, az aortabillentyű felszínének mérését (,9. ábra), valamint a billentyűlebeny mozgásának megtekintését cine üzemmódban. A billentyűszárnyak nem teljes koaptációja regurgitációnak, a korlátozott nyílás pedig szűkületnek felel meg (,20). Például a felszálló aorta aneurizma társulhat gyanútlanul bicuspid aortabillentyűvel vagy meszes aorta-szűkülethez. A retrospektív gated scanning azonban magas sugárdózissal jár a nem gated scanninghez képest. Roos és munkatársai (,19) vizsgálatában a mellkasi aorta retrospektív gated és nem gated szkennelésének sugárzási dózisa 8,85, illetve 4,5 mSv volt. A szkennelés 15 cm-es craniocaudális tartományt fedett le, 120 kVp csőpotenciállal, 1 mm-es kollimációval és 1,25 mm-es metszetszélességgel. A gated és nongated szkennelésekhez használt csőáram és -osztás 140 mAs/1,5, illetve 250-400 mAs/0,38-0,75 volt (,19). A csőáram-moduláció, amellyel a cső teljesítménye a szisztolé alatt csökken, csökkentheti a retrospektív gated CT-felvételhez kapcsolódó sugárdózist, és intézményünkben rutinszerűen alkalmazzák. Férfiak esetében 48%-os, nők esetében 45%-os átlagos dóziscsökkenésről számoltak be ezzel a technikával (,21). Az újabb prospektív kiváltási technika is csak a szívciklus egy meghatározott pontján vagy pontok csoportjánál gyűjti a CT-adatokat, így a CT-sugár bekapcsolási ideje a retrospektív kapuzásnál a töredékére csökken, ami jelentősen csökkenti a sugárdózist. A 64 detektoros szkenneren végzett koszorúér CT-angiográfia (csőáram-modulációval) prospektív kapuzás esetén 77%-83%-os átlagos betegsugárzási dóziscsökkenést mutattak ki (,22,,23) a retrospektív kapuzással végzett CT-angiográfiához képest.

A mellkasi aorta endovaszkuláris javítás céljából történő értékelésénél a craniocaudalis lefedettségnek a nyaktól a combcsontfejekig kell terjednie. Az arteria femoralis communis hozzáférésének értékelése alapvető fontosságú a nagyfuratú hüvelyi hozzáférés megvalósíthatóságának meghatározásához. Az aorta aneurizma és az aorta ágak közötti kapcsolat ismerete szükséges a “leszálló zóna” (az elváltozáshoz proximalis és distalis aorta szegmensek, ahol a sztent végtagokat fogják elhelyezni) megfelelőségének értékeléséhez (,24). A graft rögzítéséhez megfelelő nyak biztosítása érdekében a következő feltételek kívánatosak (,25): (a) az aneurizma és az arteria subclavia bal oldala, valamint a cöliákiás törzs közötti legalább 15 mm-es távolság, b) az aorta leszálló zónájának maximális átmérője 40 mm, és c) a leszálló zónán belül a körkörös trombus vagy ateróma hiánya. Ha az elváltozás nagyon közel van az arteria subclavia bal oldalához, szükség lehet az arteria subclavia eredetének lefedésére a megfelelő leszálló zóna biztosítása érdekében; az eljárás előtt azonban mindkét vertebralis artéria átjárhatóságát bizonyítani kell (,25). Az aortaaneurizmák sztentgraftos helyreállításának értékeléséhez fontos, hogy a késleltetett nézeteket endoleak szempontjából értékeljék. Ezeket a nézeteket általában 60 másodperccel az artériás fázis felvételét követően készítjük.

CT-adatmanipuláció

A CT az elsődleges modalitás a mellkasi aorta rendellenességeinek értékelésére. A multidetektoros CT többsíkú képességével bármely síkban értékelhető az aneurizma, meghatározható annak mérete és morfológiai jellemzői, tisztázható az elágazó erekhez való viszonya, értékelhető a szomszédos struktúrákra gyakorolt hatása, és azonosíthatók az olyan szövődmények, mint a disszekció és a ruptúra. Ezek a lehetőségek döntő előnyt jelentenek a multidetektoros CT-nek a hagyományos angiográfiával szemben, amely elsősorban az aorta lumenéről nyújt információt. Egy vizsgálatsorozatban, amely 33 mellkasi aneurizmát, három megrepedt TAA-t, hat átható ateroszklerotikus fekélyt, öt aorta disszekciót és két pszeudoaneurizmát foglalt magában, Quint és munkatársai (,26) kimutatták, hogy a CT 92%-os pontossággal diagnosztizálja a mellkasi aorta rendellenességeit. Ezenkívül a CT a betegek 94%-ánál helyesen segített megjósolni a műtéti javítás során a hipotermikus keringésleállítás szükségességét (,26).

Noha az axiális metszetek még mindig az értelmezés fő támaszai, a kétdimenziós és háromdimenziós újraformázási technikák, mint például a maximális intenzitású vetítés, az íves síkbeli reformáció, a többsíkbeli reformáció és a VR megkönnyíthetik az értelmezést és javíthatják a kommunikációt a beutaló orvosokkal (,27). Tudomásunk szerint tudományosan nem bizonyították, hogy ezen eszközök használata növeli a diagnosztikai pontosságot vagy a diagnosztikai bizalmat. Quint és munkatársai tanulmányában (,26) például a multiplanárisan újraformázott képek használata az axiális képekkel együtt csak egy esetben változtatta meg az értelmezést. Meg kell jegyezni, hogy tanulmányukban egyszelvényű helikális szkennerrel végzett CT-vizsgálatokat vizsgáltak, amelyeket mellkasi radiológus szakorvosok értelmeztek, akiknek nagyobb tapasztalatuk lehet a mellkasi CT-vizsgálatok értékelésében.

Az aorta lumenére merőlegesen készített kettős ferde reformátumozott képek (azaz az aorta valódi rövid tengelyű képei) pontosabb aortaátmérő mérést tesznek lehetővé, mint az axiális CT-vizsgálatokra támaszkodva, amelyeken az aorta ferde irányú (,10. ábra,) (,28). A mellkasi aortát leíró standard jelentésünk tartalmazza az aorta átmérőjének (átlag, minimum és maximum) mérését meghatározott helyeken (,2. táblázat), lehetővé téve a méret dokumentálását ezeken a helyeken és az időbeli változást. Az újabban rendelkezésre álló dupla ferde átformázott képekből nyert mérések használatának lehetséges hátránya, hogy az aorta méretére és a repedés kockázatára vonatkozó adatok axiális metszetekből vett méréseken alapulnak (,28). A hajlított síkbeli újraformázott képek hasznosak lehetnek a disszekcióval járó aneurizmák esetében, ábrázolva az aortaágak ostiumait az intimális lebenyhez viszonyítva.

Aneurizma morfológiai jellemzői

ATAA-kat valódi aneurizmáknak vagy hamis aneurizmáknak (pszeudoaneurizmáknak) lehet minősíteni. A valódi aneurizmák mindhárom anatómiai réteget – intima, media és adventitia – tartalmazzák, általában az aorta fusiform tágulatával járnak, és leggyakrabban ateroszklerózis következményei. Bár az ateroszklerotikus aneurizmák többsége fusiform, legfeljebb 20%-uk lehet sacculáris (,6). A pszeudoaneurizmák háromnál kevesebb rétegből állnak, és az adventitia vagy a periadventiális szövetek tartalmazzák őket. Jellemzően zsák alakúak, keskeny nyakkal, és leggyakrabban trauma (,7. ábra), penetráló ateroszklerotikus fekélyek vagy fertőzés (mikotikus aneurizmák) következtében alakulnak ki (,4).

Az aneurizma elhelyezkedése utalhat az okára. Fomon és munkatársai (,7) az aorta és ágainak 249 aneurizmáját vizsgáló tanulmányában a legtöbb aneurizmát a hasi aortában találták (az esetek 30,9%-a), míg a TAA-k leggyakrabban a felszálló aortában fordultak elő (22,1%). Az íves aneurizmák, a leszálló aorta aneurizmák és a thoracoabdominális aneurizmák az esetek 11,6%-ában, 7,6%-ában, illetve 2,8%-ában fordultak elő (,7).

A kizárólag a felszálló aorta érintettsége általában annuloaorta-ektáziával, szifilissel, posztoperatív aneurizmával (az aorta varratvonalánál vagy az aorta kanülálás helyén), aortabillentyű-betegséggel vagy fertőző vagy nem fertőző aortagyulladással függ össze. Ezzel szemben az ateroszklerózis diffúzabb folyamat, és ritkán csak a felszálló aortát érinti (,4). A posztoperatív aszcendáló aorta pszeudoaneurizmák előfordulhatnak az aortotómia helyén, a kardiopulmonális bypasshoz szükséges kanülálás helyén, vagy tűszúrás helyén (nyomásméréshez, az aorta légtelenítéséhez vagy kardioplegikus oldat befecskendezéséhez behelyezett tű), vagy inkompetens varratvonalaknál (,29,,30). Az ateroszklerotikus a felszálló aorta kereszthúzása iatrogén aorta disszekciót vagy pszeudoaneurizmát is okozhat (,30). ,A 11. ábra mutatja az ilyen posztoperatív aszcendáló aorta pszeudoaneurizmák lehetséges helyeit. A saccularis traumás aneurysmák leggyakrabban az aorta isthmusánál fordulnak elő, míg a penetráló fekélyek következtében kialakuló másodlagos aneurysmák a leszálló aortában bárhol előfordulhatnak.

TAA mimikák

Nem szabad megfeledkezni az aortaaneurizmát utánzó normál változatokról, amelyek közül kettő a ductus diverticulum és az aorta orsó.

Ductus diverticulum

A ductus diverticulum az aortaív isthmikus régiójának elülső alsó felszíne mentén elhelyezkedő domború fókuszos kidudorodásból áll (,31). Bár a ductus diverticulumot általában a zárt ductus arteriosus maradványának tartják, felmerült, hogy ez az entitás valójában a jobb háti aorta gyökér maradványa lehet (,32). Különösen fontos megkülönböztetni a ductus diverticulumot a poszttraumás aorta pszeudoaneurizmától, amely leggyakrabban az aortaisthmusban fordul elő. A pszeudoaneurizmával ellentétben a ductus diverticulumnak sima peremei vannak, enyhén lejtő, szimmetrikus vállakkal, és tompa szöget zár be az aorta falával (,12. ábra,) (,31).

Aorta orsó

Aorta orsó egy sima, körkörös kidudorodás az isthmus alatt a leszálló aorta első szakaszában (,13. ábra), és nem szabad összetéveszteni egy aneurizmával.

Szövődmények

Ruptúra

A TAA-k ruptúrájának kockázata az aneurizma méretével nő (,31). Ez összhangban van a Laplace-törvénnyel, amely szerint a falfeszültség az aorta átmérőjével nő. Az aneurizma elektív helyreállításának alacsonyabb a halálozási aránya (9%), mint a sürgősségi helyreállításé (22%); ezért az aneurizmák helyreállítását akkor kell fontolóra venni, ha tüneteket okoznak, vagy ha átmérőjük meghaladja az 5-6 cm-t (,33-,35). Coady és munkatársai (,36,,37) a felszálló és leszálló aortaaneurizmák ruptura-dissectiojának medián méretét 5,9, illetve 7,2 cm-ben írták le, és az 5,5 cm-t meghaladó felszálló TAA-k esetében sebészeti beavatkozást, a 6,5 cm-t meghaladó leszálló TAA-k esetében pedig sebészeti beavatkozást javasoltak. A Marfan-szindrómás betegeknél korábbi beavatkozás ajánlott, és 5 cm-es aortaátmérőnél javasolják (,36). Fontos az aneurizmák méretét évente CT-vel ellenőrizni, mivel az aneurizmák éves növekedési üteme változó (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Az 1 cm-nél nagyobb éves növekedési ütem a műtéti javítás elfogadott indikációja (,38).

A CT az aneurizma ruptúra azonosítására szolgáló modalitás. Az aortaaneurizmák a mediastinumba, a mellhártyaüregbe (,14. ábra), a pericardiumba vagy a szomszédos luminális struktúrákba, például a légutakba vagy a nyelőcsőbe szakadhatnak be, ami kontrasztanyaggal nem bővített felvételeken nagy dúsítású hematómaként, kontrasztanyaggal bővített felvételeken pedig akár az aorta lumenéből történő kontrasztanyag-kiáramlásként is jelentkezhet. A TAA muralis trombusában található nagy fényerősségű “félhold” akut zárt vagy közelgő ruptúrát jelenthet, hasonlóan a hasi aorta aneurizmáknál leírtakhoz (,15. ábra,) (,2,,39). A zárt repedés másik jele a “draped aorta jel”, amikor a hátsó aortafal szorosan a gerinchez tapad; ezt az állapotot a hiányos aortafal következményének tartják (,40). A TAA-nál kialakulhat a tracheobronchiális fával való sipolyszerű kapcsolat, az úgynevezett aortobronchiális sipoly, amely klinikailag hemoptízisként (,4), CT-n pedig a szomszédos tüdőben vérzés miatt kialakuló konszolidációként jelentkezik (,16. ábra); maga a sipolyszerű kapcsolat CT-n általában nem látható (,41). A legtöbb aortobronchiális fisztula (90%) a leszálló aorta és a bal tüdő között fordul elő (,42). A nyelőcsővel való kommunikáció (aortoesophagealis fisztula) ritkább, és általában hematemesisszel és dysphagiával jár (,43). Az aortoesophagealis fisztula katasztrofális szövődmény, amelynek CT-leletei közé tartozik a mediastinalis vérömleny, az aneurysma és a nyelőcső szoros kapcsolata, és ritkán kontrasztanyag extravasatio a nyelőcsőbe (,17. ábra,,) (,2).

A szomszédos struktúrák kompressziója

ATAA-k lehetnek tünetmentesek, de ha elég nagyok, a szomszédos struktúrák összenyomásával tüneteket okozhatnak – például, vena cava superior szindróma a vena cava superior kompressziója miatt, stridor vagy dyspnoe a légutak kompressziója miatt, rekedtség a gégeideg kompressziója miatt, és dysphagia a nyelőcső kompressziója miatt (,6).

Posztoperatív képalkotás

A mellkasi aorta normál posztoperatív megjelenése zavaró lehet és betegséget utánozhat, ezért az értelmezés előtt a műtéti részletek ismerete kiemelkedően fontos. Az alkalmazott műtéti javítás típusa számos tényezőn alapul, beleértve a betegség kiterjedését, az aorta szövetének és billentyűjének állapotát, a beteg és a sebész preferenciáját, a hosszú távú antikoagulációs kezelés szükségességét és a korábbi műtét típusát (ha van ilyen) (,44). Az aorta graftok lehetnek szöveti (sertés) graftok vagy szintetikus jellegűek. A szöveti graftok CT-n nem különböztethetők meg a natív aorta-szövettől, míg a szintetikus graftok nagyobb attenuációval rendelkeznek, ami a nem megerősített CT-n könnyen látható (,44). Az aortagyökér graftjavításának két gyakori technikája az interpozíciós graft és a befogadó graft (,1).

A beteg szegmens kimetszése után az interpozíciós graftot végigvarrják, és az érágakat (például a koszorúereket) újra beültetik. Az anasztomózis és a kanül behelyezésének helyét gyakran filcgyűrűkkel és pledgetekkel erősítik meg. Ezek a tárgyak kontrasztanyaggal dúsított felvételeken pszeudoaneurizmákat utánozhatnak, de a nem dúsított felvételeken nagy csillapításuk miatt könnyen azonosíthatók.

A befogadó graftot az aorta lumenébe helyezik, potenciális teret hagyva a natív aorta és a graft között, amely trombozódhat vagy akár tartós véráramlást is mutathat (,18. ábra). Hemodinamikai instabilitás hiányában a perigraft térben lévő véráramlás nem igényel beavatkozást (,1).

Ha a leszálló aortát grafttal javítják, a natív aorta in situ maradhat, és sűrű meszesedés szabálytalan görbületű területként vagy lágyszöveti kéregként jelenik meg, gyakran folyadékkal a graft és a graft között (,44).

A posztoperatív időszakban megfigyelendő szövődmények közé tartozik a graft dehiszcencia és a fertőzés. A műtéti varratvonal dehiszcenciája pszeudoaneurizma kialakulásához vezethet, amely a reimplantált koszorúereket is érintheti (,1).

A diffúz aneurizmás betegségben szenvedő betegeknél az “elefánt törzs” technikát alkalmazzák, amely a felszálló aorta és az aortaív graftpótlását jelenti billentyűcserével vagy anélkül. A graft szabad szegmense a proximális leszálló aortába nyúlva marad, amely később helyreállítható (,1). A műtéti eljárás ismerete megakadályozhatja, hogy a graft szabad szegmensét összetévesszük a disszekciós lebennyel (,19. ábra,).

A mellkasi aorta endovaszkuláris helyreállítása alternatív műtéti eljárás rossz műtéti jelölteknél vagy sürgősségi helyzetekben (,1). Az aortaboltozatot érintő betegeknél kombinált endovaszkuláris-sebészeti eljárás végezhető, amely a betegek szélesebb körének kezelését teszi lehetővé (,25). Az eljárást követő CT-angiográfiát általában az elbocsátáskor, a beavatkozástól számított 3, 6 és 12 hónap múlva, majd ezt követően évente végzik el (,1).

Az endovaszkuláris helyreállítás egyedülálló szövődménye az endoleak, amely a sztent-grafton kívüli kontrasztanyag-erősödés. Az endoleakeket a véráramlás forrása alapján négy típusra osztották: I. típus, szivárgás a rögzítés helyén; II. típus, szivárgás az elágazó artériából; III. típus, graftdefektus; és IV. típus, graftporozitás (,20., ,21. ábra) (,1). Az infrarenalis aortával ellentétben a mellkasi aortában a 2. típusú endoleak ritkán fordul elő, az 1. típus pedig gyakoribb (,1,,45). Számos olyan CT-lelet van, amely segíthet megkülönböztetni a különböző típusú endoleakeket. Az 1. típusú endoleak a sztent-graft proximális vagy disztális rögzítési helyével érintkezik, míg a 2. típusú endoleak az aneurizmazsák perifériáján található, a sztenttel való érintkezés nélkül (,45). A CT segíthet az endoleak üreggel kapcsolatban álló erek láthatóvá tételében is (,21. ábra); az ezekben az erekben megjelenő kontrasztanyag-erősödés azonban beáramlást (mint a 2. típusú endoleak esetében) vagy kiáramlást (a 2. típustól eltérő endoleak esetében) jelenthet. A 3. típusú endoleakek általában a graft körül jelentkeznek, miközben a zsák perifériáját kímélik (,46). Ha 3. típusú endoleak gyanúja merül fel, a CT a stent-graft integritásának értékelésére is használható. A graft porozitásából eredő 4. típusú endoleakek a mai sztent-graftok esetében ritkák, és a beültetés utáni közvetlen angiográfián “pirulásként” azonosíthatók, amikor a beteg teljesen antikoagulált (,45). A 4. típusú endoleak diagnózisa kizárásos diagnózis (,45), mivel a beültetés utáni angiogramon más típusú endoleak is jelen lehet, és ezeket ki kell zárni.

A helyes típusú endoleak azonosítása fontos kezelési következményekkel jár. Az 1-es és a 3-as típusú endoleakeket azonnal helyreállítják, az előbbieket a rögzítési helyek angioplasztikai ballonnal, stenttel vagy stentgraft-kiterjesztéssel történő rögzítésével, az utóbbiakat pedig a defektus stentgraft-kiterjesztéssel történő lefedésével (,45). A 2. típusú endoleak kezelése ellentmondásos, és bár egyes szerzők ezt a típusú endoleak-típust addig követik, amíg az aneurizma mérete nem növekszik, mások inkább a javítást részesítik előnyben (,45). A 4. típusú endoleak önkorlátozó, nem igényel kezelést, és a beteg véralvadási állapotának normalizálódásával megszűnik (,45).

Az endoleak nélküli aneurizma-tágulást endotenziónak vagy 5. típusú endoleaknek nevezik (,45). Bár az endotension pontos oka ismeretlen, a lehetséges okok közé tartozik a hagyományos képalkotó technikákkal nem látható endoleak, a vér ultraszűrődése a grafton keresztül, valamint a trombus, amely hatástalan akadályt képez a nyomásátvitel számára (,45).

Következtetések

A multidetektoros CT-angiográfiát rutinszerűen használják a TAA-k spektrumának értékelésére. A gyakori és nem gyakori aortaaneurizmák okainak, jelentőségének, képalkotó megjelenésének és lehetséges szövődményeinek ismerete elengedhetetlen a gyors és pontos diagnózis felállításához.