“Bleeding edge” orvosi technológia 2019-től.

Timothy C. Hain, MD – Az oldal legutóbb frissítve: Augusztus 20, 2020

Normális membránlabirintus	Tágult membránlabirintus. labirintus Meniere-kórban (Hydrops)

A hydrops azt jelenti, hogy a belső fül endolimphatikus rekeszében megemelkedett a nyomás. A dogma azt állítja, hogy minden Meniere-kórban szenvedő személynek hydrops-a van.

Az utóbbi időben az MRI felbontása elég jó lett ahhoz, hogy a belső fül képalkotása és a hydrops diagnosztizálása a normálisból a képalkotás segítségével lehetséges. Ebben a helyzetben festéket kell használni. A festék adható intravénásan, vagy a középfülbe helyezve, hogy a kerek ablakon keresztül diffundálhasson. Ez utóbbi módszert ritkán alkalmazzák, de egyre többször fordulhat elő, mivel a legújabb munkák szerint a gadolínium nem ototoxikus (egerekben), (Nonoyama et al, 2016). A 3D-Flair képalkotást a liquoráramlás nemkívánatos szellemképének minimalizálására használják (Yamazaki et al, 2012)

A jelen íráskor (2018) egyértelmű, hogy a 3T MRI használható a hydrops azonosítására, és hasznos lehet a Meniere-kór diagnosztizálásában. Gyakorlatilag azonban a legtöbb radiológiai intézmény nem képes elvégezni ezt a vizsgálatot, és jelenleg ez az orvostudomány “vérző széle” területe. Amint azt máshol tárgyaljuk, nagyon szokatlan, hogy az MRI-vel tumort fedezzenek fel egy “klasszikus” Meniere-kórban szenvedő személynél, így ez sem jó indok az MRI elvégzésére.

A jelenlegi “standard” módszer úgy tűnik, hogy az intravénás injekció beadása után 4 órával 3T szkennerrel, erősen T2-súlyozott Flairrel történő képalkotás. A Flair a folyadékkal gyengített inverziós visszanyerés. A kontrasztanyag felhalmozódik a perilymphában, amely a Flairen fényesnek tűnik. Az endolimphatikus rekesz sötétnek tűnik.

Több csoport javasolja a dupla dózisú gadolínium használatát. A gadolíniumnak a TM-en vagy az eustachiás csövön keresztül történő befecskendezéses módszerét, bár érzékenyebb, ritkábban alkalmazzák. Ha ezt alkalmazzák, a képalkotást 24 órával később végzik.

Ez a módszer nagyon sikeresnek tűnik a Meniere-betegek hydropsának dokumentálásában (Ito és mtsi., 2016). Ez a módszer “új keletű”, és a legtöbb radiológiai osztályon nem kínálják.

Dr. A Sephardi (2015), volt olyan kedves, és rendelkezésünkre bocsátotta az alábbi képeket, amelyek példák az MRI-re Meniere-kóros betegeknél. Most olyan szubsztrakciós technikát alkalmaztak, amely a perilymph jelet fehérnek, az endolymphát feketének, a környező csontot pedig középszürkének mutatja. Ez megkönnyíti a hártyás labirintus és az otikus kapszula megkülönböztetését bizonyos területeken. Az alábbi szöveg és a képek Dr. Sepharditól származnak:

Normális saccula és cochlea (kép Dr. A. Sephardi-tól)	Normális Utricle.(kép Dr. A. Sephardi)

Tágult cochleáris csatornák Meniere-kórban és tágult saccula.(kép Dr. A. Sephardi-tól)	Tágult utricle Meniere-kórban. (Dr. A. Sephardi képe)

Normális betegekben az utricle jól látható, és az oldalsó félkörcsatorna magasságában az előcsarnok kb. 50%-át foglalja el, míg a saccula és a cochleáris járat észrevehetetlenül kicsi. Ezek a területek gyakorlatilag teljesen tele vannak perilymphával (fehér). Hydrops esetén a saccule kitölti az elülső/alsó vestibulumot, és a cochleáris csatorna kitágul, hogy eltüntesse a scala vestibulit. A végeredmény fehér és fekete sávok váltakozása a cochleában. Az Utricle-hidropsz ritkábban fordul elő, és általában csak akkor látható, ha saccula- és cochleáris ductus-hidropsz is fennáll.

Aszimmetria a kontraszt utáni perilympha jelében, magasabb jel a tüneteket mutató oldalon egyoldali Meniere-kór esetén. (Dr. A. Sephardi képe)

Dr. Sephardi szerint — “Rutinszerűen értékeljük a posztkontraszt perilymph jelintenzitás aszimmetriáját is. Gyakran látunk nagyobb perilympha jelintenzitást a tüneteket okozó oldalon egyoldali MD esetén. Úgy véljük, hogy ez a vér-labirintus gát fokozott áteresztőképességének köszönhető. Ezt a fokozott posztkontraszthatást (a kóros oldal erősödése) eredetileg Yamazaki és munkatársai publikálták, 2012.

Irodalmi áttekintés 2012-2019:

• Shi és munkatársai (2019) részleges endolimphaticus hydropsról számoltak be olyan betegeknél, akiknél 4 órás késleltetett IV gadoliumínium képalkotó vizsgálatot végeztek. A következőkről számoltak be: “A 338 összegyűjtött, határozott MD-vel rendelkező beteg közül 19 betegnél (5,6%) egyoldali vestibularis ELH (N = 18) vagy cochlearis ELH (N = 1), 4 betegnél (1,2%) pedig kétoldali ELH mellett kontralaterális cochlearis ELH volt”. Ezt az adatot kissé nehéz értelmezni, tekintettel arra, hogy a klinikai kritériumok és a képalkotás korrelációjától függ. Kíváncsiak lennénk, mit mutatna ki a képalkotás hasonló számú, belsőfül-tüneteket (azaz akár hallást, akár szédülést) nem mutató betegnél.”
• Shi et al (2018). Ez a vizsgálat arról számolt be, hogy a 154 “biztos” Meniere-kórban szenvedő beteg 96,1%-ának hydrops volt. Ők 4 órás késleltetett képalkotást használtak Az érintett oldalon “emelkedett kontraszthatást” is észleltek.
• Keller és munkatársai (2017) arról számoltak be, hogy a hydrops standard MRI-képalkotásból is kimutatható. .
• Wu és munkatársai (2016) arról számoltak be, hogy a hydrops az MRI-n korrelál a hallással. Kétoldali intratympanikus injekciót alkalmaztak. .
• Sephardi et al (2016) a hydrops visszafordulásáról számolt be diuretikus kezelést követően. Ez fontos előrelépés, figyelembe véve az irodalmat, amely szerint a diuretikus kezelés hatástalan Meniere-kórban.
• Ito és munkatársai (2016) arról számoltak be, hogy ” A cochleáris EH 15 kontroll 30 fülének 3,3%-ában, 32 uMD 32 kontralaterális (kontra) fülének 6,3%-ában, 32 uMD 32 érintett fülének 62,5%-ában és kilenc bMD 18 érintett fülének 55,6%-ában volt jelen. Vestibuláris EH-t a kontrollfülek 6,7%-ában, a kontra-uMD fülek 3,1%-ában, az érintett uMD fülek 65,6%-ában és az érintett bMD fülek 55,6%-ában figyeltek meg. A kontrollfülek 10,0%-ában, a contra-uMD fülek 6,3%-ában, az érintett uMD fülek 81,3%-ában és az érintett bMD fülek 44,4%-ában volt jelen a cochleáris vagy vestibularis EH.”. Ez azt mutatja, hogy az MD betegeknél nagyjából 10-szer nagyobb arányban találtak hydropsot. Ez a tanulmány nem említi a vakítást.
• Sepahdari és munkatársai (2015) arról számoltak be, hogy 3D-Flair MRI alkalmazásával a 3D MIP vetületek jobbak voltak a 2D képeknél.
• Liu és munkatársai (2015) arról számoltak be, hogy 3T berendezésen végzett 3D flair 24 órával a gadolínium IT injekciózása után. Hozzászólás: Az IT-injekció nem a szokásos módszer. Úgy gondoljuk, hogy ez kissé kockázatos lehet.”
• Egy másik Liu (2014) arról számolt be normál alanyokon, ismét 3D Flairrel és 3T készülékkel, hogy 24 órával a gadolínium ET-n keresztüli telepítése után, hogy az endolimphatikus tér normális értéke a cochleában 7-27%, a vestibulumban pedig 17-39% között mozog. A hallásban vagy a tympanometriában nem észleltek változást a gadolínium telepítésétől.
• Hormann és munkatársai(2015) ismét beszámoltak arról, hogy 3T MRI-t használtak nagy súlyozású FLAIR és T2DRIVE szekvenciákkal. Arról számoltak be, hogy az endolimphatikus tér nagyobb volt az elhúzódó Meniere-betegségben szenvedő betegeknél.
• Nonoyama és munkatársai (2014) 0,2 mg/kg GBCA-t alkalmazó betegeknél 3D Flair szkennelési eredményekről számoltak be. Az MRI vizsgálatot 4 órával az intravénás GBCA beadása után végezték.
• Mukaida, T., et al. (2014). “Az endolymphaticus hydrops mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálata fülkagylós esetekben”. Otol Neurotol.
• Liu Y (2014) arról számolt be, hogy a zsákműtét csökkentette az endolimphatikus térfogatot. Ezt az eustachiás csövön keresztül történő beadástól számított 24 órás késleltetett felvételekkel végezték.”
• Homann (2014) beszámolt a HT2w-Flair alkalmazásáról 4 órával az intravénás kontrasztanyag beadása után.
• Hagiwara, M., et al. (2014). Azt javasolta, hogy a 3D színtérkép jobb volt a szürkeárnyalatos MRI-nél.
• Gu és mtsi. (2014) azt javasolta, hogy egy formális pontozási rendszer diagnosztikai pontosságot biztosított. Ennek van némi értelme.
• Barath (2014) arról számolt be, hogy a 3D inverziós helyreállítási szekvencia 4 órával az IV kontrasztanyag beadása után 53 betegnél nagy megbízhatósággal azonosítható volt.
• Uno és munkatársai (2013) arról számoltak be, hogy a zsákműtét csökkentette a FLAIR által mért hydropsot 4 órával vagy 24 órával az IV kontrasztanyag beadása után.
• Uno és munkatársai (2013) arról számoltak be, hogy akár intratympanikus, akár IV Gd beadása egyenértékű volt. A kritériumok a következők voltak: Az endolimphatikus teret alacsony jelintenzitású területként detektálták, míg a környező perilymphatikus tér magas intenzitást mutatott Gd-kontrasztanyaggal. Azokat az eseteket, amelyekben a cochleáris csatornának megfelelő alacsony jelű területek egyértelműen észlelhetők voltak, cochleáris hydropsnak minősítették. Amikor a felvételek több mint felében a vestibulum nagyobb részét alacsony jelű terület foglalta el, akkor vestibuláris hydropsnak minősítették.
• Shimono és munkatársai (2013) 3T MRI vizsgálatot végeztek 4 órával az intravénás injekció beadása után vagy 24 órával az intratympanikus injekció beadása után, akut alacsony tónusú SNHL-ben szenvedő betegeknél.
• Seo és munkatársai (2013) megjegyezték, hogy “a cochlea hydrops és a vestibularis (saccularis) hydrops könnyen láthatóvá válik ezekkel a technikákkal. Az MRI-n láthatóvá tett hydrops megbízható eszköze lehet a Meniere-kór diagnózisának; ezt támasztják alá az auditív vestibuláris funkcionális tesztekkel való megfelelő korrelációk.” Ők 3T kontrasztos MRI-t használtak.
• Kato és munkatársai (2013) szerint a vestibulumban domináló hydropsnak több vestibuláris tünete van, mint a cochlea hydropsnak.
• Lida és munkatársai (2013) arról számoltak be, hogy az intratympanikus és az intravénás kontrasztanyag eltérően lokalizálódik a fülben, az intravénás csoportban egyenletesebb eloszlással.
• Gurkov és munkatársai (2013) arról számoltak be, hogy a betahisztin gyógyszeres kezelésnek nincs hatása az MRI-vel mért hydropsra. Megjegyzés: Ez a legjobban illeszkedne ahhoz az elképzeléshez, hogy a betahisztin nem befolyásolja a hydropsot.
• Sano és munkatársai (2012) azt találták, hogy a 4 órás késleltetés hatékonyabb, mint a 10 perces késleltetett képalkotás. Ők 0,1/kg dózist használtak. Ez alacsony dózis.
• Grieve és munkatársai (2012) megállapították, hogy a hidropsz 1,5 T szkennerrel is leképezhető. Ők 24 órás képalkotást használtak az IT injekció beadása után.

Hogyan kell MRI-t rendelni hydrops esetén.

Rx: 3T MRI a belső fülről, 3D Flair, 4 órával a dupla adag IV gadolínium után.

Nem elegendő egyszerűen megrendelni ezt a vizsgálatot. Egy “protokollt” is létre kell hozni a radiológusaival, akiknek szintén több munkát kell végezniük az értelmezéshez. Úgy gondoljuk, hogy ideális esetben az ember radiológusainak meg kellene adniuk az endolimpha térfogat és a perilympha térfogat arányát, mind a cochlea, mind a vestibulum esetében. Erről bővebben alább olvasható.

A FLAIR-változat néha állandó vagy változó flipszögű.

Kutatók	Gad dózis	Pacsi (mm)	TR (ms)	TE (ms)	TI (ms)	Flipszög	Mátrix	Sávszélesség	Turbó	Más
Barath et al (2014)	0.2 mmol/kg (kétszeres)	0.8	6000	177	2000	180	384	213	27
Yamazaki et al (2012)	0.2 mmol (kétszeres)	0.8	9000	458	2500	120	256
Ito et al (2016)	0.2 ml/kg (standard)					2250						Kivont PEI a PPI-ből
Sephardi et al(2015)	0.2 mmol/kg (kétszeres)	0.8	9000	534	2350	120	320×260				Fov 200×167

A fenti táblázatból is látszik, hogy sokféle lehetőség van, hogyan lehet ezt megvalósítani.

A képalkotási sík axiális, nem pedig koronális vagy sagittális.

A legtöbb újabb szerző a “dupla dózis-konstrázist” használja, ami 0,2 mmol/kg. Ez kissé zavaró lehet, mivel a ml/kg standard dózis 0,2 ml/kg, ami összekeverhető a 0,2 mmol/kg-mal. A 0,4 ml/testtömeg kg-os dózis megegyezik a 0,2 mmol/testtömeg kg-os dózissal. (Yamazaki et al, 2012; Nakashima et al, 2010).

A FLAIR-nek számtalan változata létezik, szinte minden cikk más paraméterkombinációt választ. Sephardi és munkatársai (2015) megjegyezték, hogy a hT2w-3D Flair képek előnyösebbek a standard T2 Flairrel szemben.

Bár gyakran nem említik, a teljes labirintus területének meghatározásához olyan MRI-szekvenciára is szükség van, amely a perilymphát és az endolymphát is mutatja.

Ito és munkatársai (2016) erre a célra “erősen T2-súlyozott MRI-cisternográfiát — (hT2W MRC) használtak.

Barah és munkatársai (2014) “SPACE” T2 súlyozott szekvenciát használtak. Sephardi et al (2015) ugyanezt tette egy SPACE ciszternográfiás 3D turbó spin echo T2 (Siemans Skyra szkenneren) használatával.

Egy másik csoport, a Bykowski és munkatársai (2015) összehasonlításként a Fiestát használták. A Fiesta a GE elnevezése egy steady-state gradiens echo szekvenciának. Ezeknek a protokolloknak az elnevezése az MRI-készülék gyártójától függően változik.

Hogyan olvassuk le az MRI-t hydrops esetén

Az, amit keresünk, az az endolimfa százalékos aránya a teljes folyadéktérből mind a csigában, mind az előcsőben.

Normális alanyoknál Liu és munkatársai (2012) 20 normális alanynál az endolymfát (fekete terület) a cochleán belüli folyadéktér 8-26%-ának, az előcsarnokban pedig 20-41%-ának találták. Ezt a vizsgálatot az eustachi csövön keresztül bejuttatott festékkel és 24 késleltetett képalkotással végezték — tehát a jelenlegi fejlődő standardhoz képest némileg alma/narancs. Azt gondolnánk, hogy több festék és jobb meghatározás van, mint a későbbi, intravénás kontrasztanyagot használó vizsgálatokban.

A jelenlegi módszertannal az a baj, hogy a képalkotás tökéletlen (homályos), és találgatásra van szükség e számok becsléséhez.

A hydrops MRI értelmezésének módszere Barath et al (2014) szerint.

Az általános módszer az, hogy nagy felbontású axiális Flair-felvételeket készítenek a belsőfülről, ezeket digitálisan felnagyítják, megkeresik az ismert struktúrákat (pl. cochlea, vestibulum, félkörös csatornák), és meghatározzák, hogy ezekből mennyi (azaz terület) fehér (perilympha) vs. fekete (endolympha). A több fekete több hydropsot jelent. Nagyobb “csíkok” a csigában, és nagyobb fekete terület az előcsarnokban, valamint a félkörös csatornák várható hurkainak elvesztése több hydropsot jelent. Vannak gyakorlati problémák, mivel ezek a protokollok 15 percet is igénybe vehetnek (Bykowski et al, 2015) — körülbelül 5 percet a FLAIR és további 5 percet az összehasonlító nem-flair szekvencia. Ezenkívül a radiológusoknak több időt vesz igénybe ezek olvasása, mivel ki kell számolniuk a területeket.

Barath és munkatársai (2014) három axiális metszetsorozatot használtak — “a középmodioláris szint alatt”, “a középmodioláris szint” és “a középmodioláris szint felett”. Más szóval, a középponton keresztül, és (feltehetően) egy-egy szelvényt felette és alatta. Ezekre az alábbiakban egy példa látható. Az utricle magasabb, a saccule pedig alacsonyabb, és az utricle vízszintesebben tájolt, mint a saccule.

Mivel az endolymfa fekete az ilyen típusú képalkotáson, felmerülhet a kérdés – – hogyan lehet látni az endolymfát más fekete struktúrákkal szemben, mint például a környező csontok ? Bár Barath (2014) nem kifejezett, a 2. ábrájukból úgy tűnik, hogy egy erősen T2 súlyozott szekvenciát (úgynevezett “SPACE”) használtak, 0,4 mm-es felbontással, azzal a céllal, hogy lássák a folyadékot, függetlenül attól, hogy kontrasztos-e vagy sem. Ennek egyszerre kell megmutatnia az endolimfát és a perilymfát is. Így úgy tűnik, hogy két különböző képfelbontást használnak, és a Flair-t T2-vel hasonlították össze, amikor nehéz volt eldönteni, hogy mi az endolympha és mi a perilympha.

Sephardi és munkatársai (2015) a módszerükkel kapcsolatban arról számoltak be, hogy “egy axiális képet azonosítottak az előcsarnokon keresztül az LSC szintjén. A VES köré egy szabadkézi érdeklődési régiót rajzoltak, és a ROI területét rögzítették. Egy második szabadkézi ROI-t rajzoltak a teljes vestibulum köré, amely magában foglalta mind a vestibualr perilymphát (világos jel), mind a vestibularis endolymphát (sötét jel). Ezután kiszámítottuk a VES/vestibulum arányt. Így Sephardi és munkatársai számszerűsítették a vestibularis hydropsot, de nem mérték a cochleáris hydropsot. Ezek a szerzők azt is megjegyezték, hogy az endolimfát egyes szinteken néha nehéz megkülönböztetni a csonttól, és azt javasolták, hogy a hydropsot az LSC szintjén számítsák ki.

Besorolási skálák:

A besorolási skálák közös jellemzője, hogy a cochlea és az előcsarnok között eltérnek. Ennek oka az endolimphatikus rekesz térfogatának különbsége e két struktúrában normális alanyoknál.

Nagoya kórház kritériumai Nakashima et al, 2009 alapján.	A Vestibulum pontozása Nakashima et al, 2009-ből. Jobb oldalon a vestibulum sötétebb és fokozott (perilympha) részeinek területe körvonalazódik. A dolgozat szerint a belső és a külső közötti területarány itt 67,5%.

Nakashima et al (2009) a “2008-as Nagoya skálát” használta. Ők az endolimphatikus tér arányát hasonlították össze az endolimphatikus és a perilymphatikus tér összegével. Megjegyzendő, hogy a fenti képek nem intravénás kontrasztanyaggal, hanem a középfülbe juttatott kontrasztanyaggal készültek — azaz feltehetően magasabb koncentrációval.

A vestibuláris labirintus esetében a hydrops hiánya < 1/3-nak volt definiálva. Enyhe hydrops 1/3-1/2 között, és “jelentős hydrops”, 50%-nál nagyobb.

A cochlea esetében az enyhe hydropsot úgy definiálták, hogy az endolimphatikus tér területe nem nagyobb, mint a scala vestibuli területe, “jelentős hydrops” esetén pedig a cochlea területén az endolimphatikus tér meghaladta a scala vestibuli területét. Amint azt a fentiekben bemutattuk, nyilvánvalóan van némi lehetőség a szubjektív megítélésre a perilymphatikus tér határainak meghatározásában, valamint annak eldöntésében, hogy hogyan különítsük el a perilymphát mint az előcsarnok részét a belső fül más struktúráiban lévő perilymphától.

Példa a pontozásra Barath et al. 2014-ből. Balra a Flair szekvencia, ahol az endolimfa fekete és a perilympha fehér, jobbra a T2 szekvencia, ahol a folyadék, endolimfa vagy perilympha, mind fehér.

Barath et al (2014) szintén 6 különböző minősítést javasolt: Fokozatok 0-2 (normális, enyhe és súlyos), valamint cochear vagy vestibularis.

Barath et al (2014) azt állította, hogy az 1. fokozatú (enyhe) hydropsukhoz több mint 50% (fekete) szükséges a saccula és az utricle teljes térfogatán belül. A 2. fokozat (súlyos) 100%-os fekete színt jelentett. A Nagoya-kritériumokhoz képest a Barath-féle “enyhe” megegyezik a Nagoya-féle “jelentős” kritériummal — így a Barath-rendszer konzervatívabb, mivel több hydropsot igényel ahhoz, hogy abnormálisnak minősítsék az előcsarnokot.

Barath et al. nem adott meg kvantitatív kritériumokat a cochleáris hydrops minősítésére, de feltehetően a cochlea markánsabb “csíkozása” szükséges ahhoz, hogy enyhe vagy súlyosnak minősítsék. Mivel Barath és munkatársai nem adtak meg számszerű kritériumokat, itt feltehetően a Nagoya-kritériumokat kellene használni.

Szerkesztette: dr: Timothy C. Hain, MD of Chicago Dizziness and Hearing.