A fejlődő országokban az MLEA hatását növeli a szegénység, az orvosi biztosítás hiánya és a költségcsökkentő politikák a hátrányos helyzetű nemzetekben . Ezen túlmenően az MLEA bejelentett indikációi között nagy eltérések vannak. A fejlett országokkal ellentétben, ahol a perifériás artériás betegség továbbra is az MLEA leggyakoribb indikációja, a mi sorozatunkban a DFS volt az MLEA vezető indikációja, és ez összhangban volt más fejlődő nemzetekből származó jelentésekkel . Ez nem meglepő, mivel a cukorbetegség perifériás artériás betegséghez vezet, és az MLEA eljárások háromnegyedét cukorbetegeknél végzik . Továbbá a cukorbetegség járványszerű egészségügyi problémává vált, az elmúlt évtizedben nemzetközileg 32%-kal, országosan pedig 31,5%-kal nőtt . A cukorbetegség gyakoriságát Jordániában 17,1%-ra becsülik, és a diabéteszes lakosság többsége rosszul ellenőrzi állapotát . A diabéteszes lábszárfekély (DFU) előfordulása a jordániai nemzeti diabéteszközpont jelentése szerint 4,6% ; a legtöbb fejlett országban azonban ez az arány 2% . Ráadásul az MLEA-n átesett diabéteszes betegek többségénél a DFU hajlamosító tényező; ezért az MLEA potenciálisan megelőzhető népegészségügyi betegség.

A mintánkban a 61,4%-os férfi túlsúly összhangban van más jelentésekkel . A vizsgált populáció átlagéletkora 62,9 év volt, ami viszonylag fiatalabb, mint a szakirodalomban szereplő más vizsgálati populációké . Ez azonban összehasonlítható a fejlődő országokban végzett tanulmányokban bemutatottakkal . Ez a megfigyelés azzal a ténnyel magyarázható, hogy a cukorbetegségről ismert, hogy fiatalabb korban növeli az amputáció kockázatát, különösen akkor, ha fiatal korban szerezték meg, és betegeink túlnyomó többségének cukorbetegsége és a hozzá kapcsolódó szövődmények voltak . Nem meglepő módon a társbetegségek prevalenciája rendkívül magas volt a vizsgált populációban. Betegeink több mint háromnegyedének volt cukorbetegsége, ami magasabb arányt jelentett, mint más, MLEA-t érintő kortárs sorozatokban .

A társbetegségek gyakorisága statisztikailag nem különbözött az AKA és a BKA csoportokban; a BKA csoportban azonban több volt a CKD-s beteg, mint az AKA csoportban (32,1% vs. 14,3%; P = 0,047), és ez a megfigyelés összhangban volt a publikált adatokkal . A BKA:AKA arány (3:1) sorozatunkban jelentősen magasabb volt, mint az irodalomban közöltek, beleértve a fejlett országok nagy nemzetközi regiszterei által közölt arányokat is . A British National Vascular Registry közelmúltbeli adatai arról számoltak be, hogy a 2014 és 2016 között elvégzett nagyobb alsó végtagi amputációk körülbelül kétharmada BKA volt, és körülbelül egyharmada AKA . Feltételezzük, hogy a vizsgálatunkban megfigyelt arány a késedelmes beutalásokat és a korai szakaszokban végzett nem megfelelő értékeléseket tükrözte. Ezért sok betegünk olyan nemkívánatos eseményt mutatott be, amely lehetetlenné vagy hatástalanná tette a végtagmentési kísérleteket. Az EuroDIALE tanulmány hangsúlyozta a késedelmes beutalások problémáját, és a 3 hónapig vagy tovább tartó DFU-val küzdő betegeknek csak 27%-át utalták szakellátásra. Továbbá a perifériás artériás betegségben szenvedőknek csak 40%-át utalták érrendszeri vizsgálatra vagy revaszkularizációra . Ezen túlmenően a DFS, a krurális erek kifejezett érintettségével és gyorsan progresszív klinikai lefolyásával jól magyarázhatja a BKA magas arányát, amikor sorozatunkban a DFS a kumulatív MLEA eljárások közel 72,9%-át tette ki.

A BKA ipsilaterális revíziós aránya AKA-ra a mi vizsgálatunkban 10,0%) összhangban volt az Aulivola et al. és Dillingham et al. által közölt revíziós arányokkal. A mi revíziós rátáink azonban alacsonyabbak voltak, mint a Cruz et al. (12%) és Lim et al. (17,6%) által közöltek, és magasabbak, mint az Unnikrishnan et al. által közöltek. A szakirodalomban közölt revíziós ráták hatalmas eltérése az amputációs szint rossz elsődleges értékelésének a gyakorló rezidensek által, az amputációs csonk rossz kezelésének és az e törékeny betegcsoport magas esési kockázatának tudható be, ami mind a csonk dehiszcenciájához vezethet. Kedvező revíziós arányaink talán azzal magyarázhatók, hogy az elmúlt 6 évben megnőtt az érsebészek által végzett műtétek száma: 2017-ben az MLEA eljárások 90,0%-át érsebészek végezték, szemben a 2012-es 21,4%-kal. Ez a revíziós arányok jelentős csökkenésével járt együtt, a 2012-es 28,6%-ról 2017-ben 5,0%-ra. Egy nemrégiben Ausztráliában végzett vizsgálat hasonló tendenciát észlelt az érsebész szakorvosok által végzett MLEA esetében a szövődmények, a revíziós ráták és az élettartam tekintetében. Ez a megfigyelés alátámasztotta a klinikai megítélés fontosságára vonatkozó korábbi publikált adatokat. Bár a különböző klinikai paraméterekre vonatkozó objektív adatok, mint például a transzkután oxigén és a szegmentális Doppler nyomástámogatás klinikailag rendelkezésre állnak, ezek a tesztek nem helyettesíthetik a klinikai tapasztalatot és szakértelmet .

Számos tanulmány vizsgálta a rezidens szintű orvosok bevonásával végzett eljárások eredményeit. Lannuzzi és munkatársai tanulmányozták ezt a kérdést, és nem jelentettek szignifikáns összefüggést a rezidensek bevonása és a halálozás között; azonban az amputációs kudarcok aránya megnövekedett . Emellett Smith és munkatársai arról számoltak be, hogy több revíziós műtétre volt szükség, amikor a műtéteket rezidensek végezték a szakorvosok helyett . Campbell és munkatársai azonban nem találtak összefüggést az operáló sebész képzettségi szintje és az eredmények között a helyi szövődmények és a revízió szükségessége tekintetében . A mi vizsgálatunkban a műtétet végző sebész típusa nem befolyásolta a halálozást, és hasonló halálozási arányt figyeltek meg az érsebészek és a nem érsebészek esetében. Nem vizsgáltuk a műtétet végző sebész képzettségi szintjének hatását. A The Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework 2016-ban azt ajánlotta, hogy az MLEA-t tervezett műtéti lista alapján, érsebész konzultáns jelenlétében kell elvégezni . Egy másik érdekes eredmény az volt, hogy a vizsgált populáció közel egynegyedénél a vizsgálati időszak alatt kontralaterális amputációra került sor az index MLEA-t követően.

Kétségtelen, hogy az MLEA siralmas túlélési aránnyal jár . Brit és amerikai jelentések magas egyéves halálozási arányt mutattak ki az MLEA esetében (35,7 és 48,3% között) . A mi vizsgálatunkban mért 30,7%-os 1 éves halálozási arány hasonló volt a más kortárs kutatók által közöltekhez . Adataink arra utalnak, hogy a női nem, az olyan társbetegségek, mint a magas vérnyomás, a CKD, a stroke, a hypoalbuminaemia formájában jelentkező alultápláltság és az idősebb betegek életkora független tényezők voltak, amelyek növelték az egyéves halálozás kockázatát. A logisztikus regressziós elemzés a modellben szereplő összes tényező ellenőrzését követően megerősítette, hogy az 1 éves halálozás kockázatát szignifikánsan növelő fő tényezők az amputáció mértéke, az idősebb életkor és a stroke voltak. Korábbi tanulmányok is kimutatták az említett tényezők negatív hatását a halálozásra .

A többi tényező, beleértve az amputáció indikációját, a kórelőzményben szereplő szívbetegséget és a cukorbetegséget, nem jelezte előre a megnövekedett 1 éves halálozást a betegcsoportunkban. Hasonlóképpen, a glikált hemoglobin (HbA1c) nem jelezte előre a megnövekedett mortalitást az MLEA-t követően. A tanulmányok az MLEA-n átesett cukorbetegek megnövekedett hosszú távú halálozási arányáról számoltak be; a jelentések szerint azonban nem volt jelentős különbség az MLEA-n átesett cukorbeteg és nem cukorbeteg betegek 1 éves halálozási arányában. Schofield és munkatársai csak 4 évvel az amputáció után észleltek megnövekedett halálozási arányt az MLEA után a cukorbetegeknél, és az 1 éves halálozási arány hasonló volt a nem cukorbeteg amputáltakéhoz, ami megegyezett a mi 1 éves eredményeinkkel. Más kutatók ellentmondó adatokról számoltak be, amelyek a cukorbetegek túlélési előnyeit jelezték . Egyes jelentések szerint a műtét előtti hipoalbuminémia az MLEA-t követő kedvezőtlen kimenetel markere . Feinglass és munkatársai megállapították, hogy az alacsony szérumalbuminszint volt az egyetlen olyan preoperatív laboratóriumi érték, amely előre jelezte a 30 napos mortalitást . Nelson és munkatársai szintén a hypoalbuminaemiához kapcsolták a megnövekedett mortalitást. Érdekes módon ők ezt nem vették fel paraméterként a mortalitást előrejelző modelljükbe . Az egyetlen módosítható változó, amely a halálozással szembeni szignifikáns védelemmel járt, a Buerger-betegség volt. Ez valószínűleg azért volt így, mert ez a betegség nem társul kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel, és ritkán érinti a koszorúér- és agyi keringést. Továbbá a férfi betegek magasabb albuminszintje (31,1 a férfiaknál, szemben a 27,4-gyel a nőknél; P = 0,01) és a Buerger-kór gyakoribb előfordulása a férfiaknál (P = 0,018) magyarázhatja a férfiak kedvező halálozási arányát.

A perioperatív ellátás és az endovaszkuláris eszközök közelmúltbeli fejlődése ellenére a mi vizsgálatunkban az MLEA halálozási aránya nem volt szignifikánsan jobb. Ennek oka lehet a szelekciós torzítás, amely abból adódhat, hogy azok a betegek, akiknek amputációt ajánlottak fel, természetesen betegebbek, mint a revaszkularizáción átesettek, és preoperatívan rosszabb az egészségi állapotuk, mint a végtagmentő beavatkozásra tervezett betegeknek .

A fejlett endovaszkuláris terápia jelenlegi korszakában a minimálisan invazív revaszkularizáció kedvezőbb kimenetellel járhat, mint az MLEA . Ráadásul hazánkban a tercier ellátóegységekbe történő beutalások az Egészségügyi Minisztérium által kiutalt éves forrásoktól függenek, amelyek évente változnak, és az ilyen egységek számára kiutalt általános éves juttatásoktól függenek. Ezért a beutalások száma évente változik, és a betegebb betegek elsőbbséget élveznek, amikor a mi egységünkbe történő beutalás történik.

A fejlődő országokban csökkenő amputációs arányokról számoltak be . Emellett adataink nem mutattak jelentős változást az éves amputációs rátában annak ellenére, hogy intézményünkben javult az érsebészeti szakorvosok elérhetősége és a fejlett érsebészeti és endovaszkuláris eszközök bevezetése. Továbbá nem észleltünk következetes változást az amputációs szintben az évek során 2012 óta. Ez azt jelezheti, hogy a végtagmentési lehetőségek nem hatékonyak, vagy hogy a fejlődő országokban, például Jordániában nem kínálják fel őket idejekorán. Az alapellátási prevenciós stratégiák kidolgozása kulcsfontosságú a lábszárfekélyek megelőzése és korai kezelése szempontjából, amelyek adataink szerint a betegek 84,3%-ánál már az MLEA előtt jelen vannak.

Az elmúlt 6 évben 4,2-szeres növekedést tapasztaltunk az érsebészek részvételében az MLEA eljárásokban. Az érsebész által vezetett MLEA az amputációs revíziós arányok megfelelő csökkenésével is társult, a 2012-es 28,6%-ról 2017-ben 5,0%-ra, valamint a 2012-es 11,9 napról 2017-ben 8,0 napra rövidült LOS-mal; feltehetően az MLEA összköltségeinek csökkenését eredményezte. További országos vizsgálatokra van azonban szükség annak megerősítésére, hogy a rövidebb LOS, a csökkentett revíziós arányok és az érsebész által vezetett eljárások valóban csökkentett költségeket eredményeznek.

A LOS továbbra is fontos meghatározója az egészségügyi szolgáltatás hatékonyságának, az összköltségnek, a betegek jólétének és a betegelégedettségnek . Vizsgálatunkban az átlagos akut posztoperatív LOS 6,8 ± 0,4 nap volt, ami hasonló volt a Wise és munkatársai által közölt értékhez. A LOS-t jelentősen befolyásolta az amputáció szintje, a BKA szignifikánsan rövidebb LOS-t jelentett, mint az AKA (6,3 vs. 8,6 nap; P = 0,028). A mi általános LOS-unk rövidebb volt, mint a fejlett országokból származó kortárs jelentésekben említettek, ami azzal magyarázható, hogy kórházunkban nem állt rendelkezésre rehabilitációs szolgáltatás. Kórházunkban a betegeket akkor bocsátják haza, amikor a fájdalom kontrollált, és a seb gyógyul.

Nem tudtuk kimutatni a nem, a kiválasztott társbetegségek vagy a laboratóriumi értékek szignifikáns befolyását. Érdekes módon a kórházi LOS és az egyéves túlélés között ellentétes, közvetlen kapcsolatot észleltünk, ami azzal magyarázható, hogy az egyéves halálozási arányba beleszámítottuk a kórházban bekövetkezett haláleseteket; ez azonban nem érte el a statisztikai szignifikanciát. Vagyis a betegek jelentős része a perioperatív időszakban halt meg, és ezért a kórházi nyilvántartás szerint korábban elbocsátottnak tekintették őket. Egy országos érrendszeri regiszter létrehozása kulcsfontosságú, hogy megállapíthassuk a rövidebb LOS-sel összefüggő tényezőket. Ez segíteni fogja a költséghatékony szolgáltatás biztosítását, amely fenntartja a minőségi ellátást, miközben csökkenti a kiadásokat.

Más szerzők is vizsgálták a lábápoló csapat kialakításának fontosságát az MLEA kockázatának csökkentése érdekében. Rogers és munkatársai átfogó áttekintésükben tárgyalták ezt a kérdést, és bemutatták a Toe and Flow koncepciót, amely a veszélyeztetett végtagok átfogó klinikai megközelítése. Továbbá Fitzgerald és munkatársai bemutatták a diabetikus gyorsreagálás (DRRAFT) koncepció modelljét, amely hét alapvető készséget foglal magában, amelyek az interdiszciplináris végtagmentési modell szükséges magját képezik . Paisey és munkatársai megerősítették, hogy jelentős költségmegtakarítást eredményezett a cukorbetegséggel összefüggő nagyobb végtagamputációk csökkenése: 75%-kal csökkent az egy főre jutó amputációs költség évente, amikor lábápolási szolgáltatást vezettek be .

Véleményünk szerint a lábápolási útvonal bevezetése nem korlátozódhat a diabéteszes lábú betegekre. Ki kell terjeszteni a kritikusan iszkémiás végtagokkal rendelkezőkre is. Az Egyesült Királyságban dolgozó kutatók rávilágítottak erre a kérdésre, amikor azt tapasztalták, hogy az iszkémiás végtagokkal rendelkező nem diabéteszes betegeknél lassabban csökken az amputációs arány, mint a diabéteszes betegeknél, és ezért azt javasolták, hogy az olyan kampányokat, mint a “lábak előtérbe helyezése”, ne korlátozzák a kritikus végtagokkal rendelkező diabéteszes betegekre .

A vizsgálatnak volt néhány korlátja. Először is, vizsgálatunk retrospektív volt, és viszonylag kis mintanagyságú, évente kevesebb mint 30 MLEA-t érintett. Másodszor, az adatbázisban hiányosságok voltak, és lehetséges volt a szelekciós torzítás. Harmadszor, ez egy egyközpontos vizsgálat volt, és az ebben a tercier központban tapasztalt betegpopuláció összetettebb és előrehaladottabb társbetegségekkel rendelkezhetett. Ezért előfordulhat, hogy nem reprezentálják a teljes populációt. Negyedszer, hiányoztak az MLEA kimenetelét befolyásoló különböző változókra, például a társadalmi-gazdasági státuszra, a funkcionális állapotra és egyéb laboratóriumi változókra vonatkozó adatok. Ötödször, a cukorbetegség és a perifériás artériás betegség gyakran együtt fordul elő, ezért a pontos osztályozás gyakran lehetetlen. Végül, hiányoztak a hosszú távú eredményekre, például a betegek járóképességére és életminőségére vonatkozó adatok.