VÉRGYÓGYÁSZAT VÉRGYÓGYÁSZAT

Laparoszkópos parakosztális herniorrhaphia kutyában: esetleírás

Laparoszkópos parakosztális herniorrhaphia kutyában: esetleírás

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Posztgraduális hallgató – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIDiplomás hallgató – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIAdiplomás hallgató – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

A traumás parakosztális sérv olyan hasi sérv, amely a hasüregből a bordák feletti nem fiziológiás térbe nyúlik. A kezelés a thoracoabdominalis régió megszakadt izomzatának műtéti rekonstrukcióját igényli. Laparoszkópos parakosztális herniorrhafiát végeztünk egy nyolc hónapos Teckel fiúnál, aki egy autóbaleseti sérülés után jelentkezett. A végleges diagnózishoz és a sérvkorrekcióhoz háromkapus laparoszkópos hozzáférést alkalmaztak. A sérvezett omentum kihúzása után egy thoracoabdominális kommunikáció bal oldali pneumothoraxot okozott, amelyet mellkasi cső behelyezésével sikeresen leszívtak. A herniorrhaphia intrakorporális varratokkal történt, Ford interlocking és cross matrac minta kombinációjával. A műtét utáni időszak eseménytelen volt. A laparoszkópos parakosztális herniorrhaphia kielégítő volt, lehetővé téve a parakosztális defektus diagnózisát és korrekcióját, ami a nyílt műtét megvalósítható alternatívájának bizonyult.

Kulcsszavak: hasi sérv, műtét, videolaparoszkópia

ABSZTRAKT

A traumás parakosztális sérv olyan hasi sérvnek minősül, amely a bordák felett nem fiziológiás teret képező hasi kidudorodással jár. A kezelés a thoracoabdominális régió szakadt izmainak sebészi helyreállításából áll. Laparoszkópos parakosztális herniorrhaphiát végeztek egy nyolc hónapos tacskó kan kutyán, akinek a kórtörténetében autós sérülés szerepelt. A laparoszkópos megközelítést választották mind a végleges diagnózis felállításához, mind a korrekcióhoz. Háromkapus hozzáférést alkalmaztak, ami lehetővé tette a herniált omentum kihúzását, és ekkor az állatnál a bal oldali thoracoabdominális kommunikáció miatt pneumothorax alakult ki. A páciensnél thoracocentézist végeztek, és a bal félhomloküregben drént helyeztek el. A herniorrhaphytát intrakorporális varratszövéssel végezték folyamatos matracmintázatban, és a Ford festoon nulla nejlon monofil fonallal. A beteg gyorsan felépült a műtét után, és nem volt kiújulás. Így a laparoszkópos parakosztális herniorrhaphia kielégítőnek bizonyult, lehetővé téve a végleges diagnózist és a hasi és rekeszizomdefektus egyidejű korrekcióját, és a hagyományos műtét alternatívájaként javallott lehet.

Kulcsszavak: hasi sérv, műtét, videolaparoszkópia

BEVEZETÉS

A hasfal traumás sérveit közvetlen trauma által okozott izomszakadás jellemzi, bőrbehatolás vagy a sérülés helyén már meglévő sérvre utaló jelek nélkül (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). A sérvzsák hiánya miatt ezeket a sérveket álsérvnek minősítik (Smeak, 2007). Ezek a hasi sérvek elhelyezkedésüktől függően továbbra is definiálhatók ventrális, prepubikus, subcostalis, hypochondralis, paracostalis vagy laterális sérvként (Soldá, 2002).

A thoracoabdominalis régióban keletkezett sérülések, mint például a paracostalis sérvek, gyakran rekeszsérvet is okoznak. Nem ritka azonban, hogy ezeket az elváltozásokat félrediagnosztizálják vagy nem azonosítják azonnal a nem specifikus jelek és a nem egyértelmű röntgenfelvételek miatt. A kisebb elváltozások akár hónapokkal vagy évekkel a kezdeti trauma után is diagnosztizálatlanok maradhatnak, és csak akkor merülhet fel a gyanú, amikor a beteg jelentős légszomjat vagy a hasi szervek intrathoracalis fojtogatásának jeleit mutatja (Lenot és mtsi., 1990). Valójában a diagnózis gyakran transzoperatív leletként jelentkezik, amikor műtéti beavatkozásra van szükség a társuló hasi zsigeri sérülések vagy peritoneális irritáció kivizsgálása vagy kezelése miatt (Soldá, 2002).

A traumás sérv helyreállításához a megrepedt izomzat sebészi rekonstrukciója szükséges (Moreno-Egea és mtsi., 2007, Smeak, 2007). A műtéti hozzáférésre vagy hagyományos nyílt eljárás, vagy laparoszkópos megközelítés alkalmazható (Moreno-Egea et al., 2007). Köztudott, hogy a laparoszkópos műtét a hagyományos műtéthez képest csökkenti a műtéti sebeket, mérsékli a műtét utáni fájdalmat és kellemetlenséget, csökkenti a kórházi tartózkodási időt, és ennek következtében csökkenti a kórházi költségeket (Remedius és Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

A has- és mellkasfal minimálisan invazív műtéttel történő rekonstrukciója még mindig új keletű, először Ger írta le 1982-ben. Ismertségre azonban csak 1990 után tett szert, amikor mind technológiai, mind sebészeti szempontból javulni kezdett (Lau és mtsi., 1997). Ma, amikor világszerte jelentős humán kazuisztika és néhány esetről az állatgyógyászatban is beszámoltak, a videolaparoszkópiát egyre inkább értékelik a sérvek kezelésében, mivel a fent említett előnyök mellett a képek nagyítása részletes diagnosztikai forrásnak bizonyul, és jobb látást biztosít a sebésznek (Brun et al., 2004; Brun et al., 2006).

Ez a beszámoló egy parakosztális sérv diagnózisát és kezelését írja le az állatgyógyászatban minimálisan invazív műtéttel.

ESETISMERTETÉS

Egy nyolc hónapos, 8 kg súlyú kan teckel került a Passo Fundo Egyetem (UPF, Brazília) Állatkórházába öt nappal egy autóval való ütközés után, a hasfal duzzanatát és helyi fájdalmat mutatva.

A klinikai vizsgálat során a nyálkahártya színének, a kapilláris újratöltési időnek, a testhőmérsékletnek és a kardiopulmonális auskultációnak az értékelése nem mutatott kóros leletet. Az általános klinikai vizsgálat során enyhe nehézlégzést észleltek, a bal thoracoabdominális régióban kidudorodással. Bár a mezo- és hipogasztrikus hasi régiók tapintásakor nem észleltek elváltozást vagy fájdalmat, a bal epigasztrikus régióban, a kidudorodás közelében helyi fájdalmat észleltek. Az ödéma és az izomzúzódás mellett a bal tizenharmadik borda törésére is gyanakodtak, rekeszsérvvel vagy parakosztális sérvvel együtt.

A hasi és mellkasi röntgenfelvételek a bordák és a rekeszvonal épségét mutatták, ami arra utalt, hogy sem rekeszsérv, sem bordatörés nem áll fenn. A hasi ultrahang a zsigerek normális anatómiai helyzetét és a bal thoracoabdominális falnál lévő duzzanatban zsírszerű tartalmat mutatott. A teljes vérkép és a biokémiai profil eredményei a fajra jellemző normál határértékeken belül voltak.

Mivel továbbra is felmerült a traumás bal parakosztális sérv lehetősége, az állat általános állapotának stabilizálása céljából történő kórházi kezelés után videolaparoszkópiát végeztek a biztos diagnózis és az esetleges műtéti kezelés érdekében.

Narkózis előtti gyógyszerként acepromazin 0,05 mg.kg-1, IM (Bayer S.A., Brazília) és morfium-szulfát 0,3 mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brazília) került beadásra. Az általános érzéstelenítést midazolam 0,3mg.kg-1, IV (União Química, Brazília) és ketamin-kloridrát 5,0mg.kg-1, IV (União Química, Brazília) indukcióval értük el, majd ezt követően 100% O2-ben elgőzölt izofluránnal tartottuk fenn félig nyitott körforgásban. Az epidurális blokkolás lidokain 2,0mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brazília) és 0,1mg.kg-1 morfiummal történt. Antibiotikum-profilaxisra Ampicillin-nátrium 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazília) került alkalmazásra.

Az állatot jobb oldalsó fekvő helyzetben tartva három trokárt (Edlo S/A®, Brazília), kettő 10 mm és egy 5 mm átmérőjű trokárt vezettünk be a bal hasfalba, közvetlenül caudalisan a duzzadt régiótól, háromszög alakban, 10 mm-es merev endoszkóppal (Karl Storz Endoskope, Németország) történő vizualizáció mellett. A hasüreget CO2-vel (Astus Medical®, Brazília) felfújtuk (12mmHg).

A teljes hasüreg átvizsgálásakor a bal oldali parakosztális defektust azonosítottuk, az omentum volt az egyetlen sérvezett tartalom (1. ábra).

Az omentum visszahelyezése és a herniorrhaphia megkezdése során az állat intenzív légzési nehézségeket, nyálkahártya cianózist és pneumothoraxot mutatott. Ezen a ponton az eljárást megszakították, és a hasüreg inszufflációját kb. 30 percre abbahagyták. Mellkasi csövet helyeztek a bal félhomloküregbe, és a beteg légzésének stabilizálódásáig drénezést végeztek. Nem lehetett láthatóvá tenni olyan rekeszizomelváltozást, amely magyarázatot adhatott volna a mellkasba jutó levegőre. Valószínűbb, hogy a sérvnek a mellkassal való esetleges parakosztális kommunikációja okozhatta.

Az omentumot óvatosan kihúzták Babcock-csipesszel (Edlo S/A®) a rekeszizomdefektuson keresztül vissza a hasüregbe. A defektus széleinek appozícióját először Ford interlocking mintával kezdtük, majd 0 nejlon, 0 poliglikolsav és 0 polipropilén varróanyagok kombinációjával keresztmatrac varratokkal fejeztük be (2. ábra).

A hasüreg ellenőrzése és légtelenítése után a bőrkapu bemetszéseit 2-0 poliglikolsav varratokkal zártuk egyszerű megszakított mintával. A posztoperatív időszakban 0,9%-os NaCl-t használtunk a műtéti sebek napi tisztítására. Morfium-szulfátot 0,3 mgkg-1, naponta négyszer, két napig, ketoprofent 1,2 mgkg-1, naponta egyszer, három napig (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazília) és cephalotint 20 mgkg-1, naponta háromszor, két napig (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazília) írtak elő a műtét után. Valamennyi gyógyszert szubkután adtuk be a kórházi kezelés alatt.

A posztoperatív kórházi kezelés ideje alatt az állat aktív volt, és nem mutatta a fájdalom jeleit. Mellkasi drénezést csak akkor végeztünk, amikor az állat nehézlégzést mutatott, és a drént 48 órával a műtéti beavatkozás után eltávolítottuk.

Az állatot antibiotikumot felírva, szájon át szedett cephalexin (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brazília), 20 mg.kg-1, naponta kétszer, további öt napig. Nyolc nappal a műtéti beavatkozás után a kutya visszatért a bőrvarrat eltávolítására, jó sebgyógyulást mutatott, és nem volt jele sérv kiújulásának vagy helyi elváltozásoknak (3. ábra).

Eredmények és megbeszélés

A kutya egy autóbaleseti trauma következtében a hasfal elváltozásaival jelentkezett. A szakirodalomból ismert, hogy (Smeak, 2007), az autóbalesetek vagy zúzódások a thoracoabdominális traumák fő okai, amelyek ezen üregek falának megrepedéséhez vezetnek. A hasi sérvek legnagyobb gyakorisággal a lágyéktáji, a prepubikus és a parakosztális területen fordulnak elő. A mellkasi sérülések közül a rekeszizom a leginkább érintett, a fiatal kan kutyák a legreprezentatívabb populáció (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

A klinikai vizsgálat során az állatnál a bal parakosztális régióban a bőr alatt irredenta szaléziát észleltek, a hasi kontúr aszimmetriájával együtt. Ez az elváltozás paracostalis sérvre utalhat, mivel a bordaív melletti régió a hasfal érzékeny zónája. A klinikai gyanút azonban a rutinszerű képalkotás nem erősítette meg. Az irreducibilis vagy rosszul definiált traumás hasi sérvek igazolása kihívást jelenthet a klinikai, ultrahangos és radiográfiás jellemzők bizonyos fokú specifikusságának vagy érzékenységének hiánya miatt (Moreno-Egea és mtsai., 2007; Smeak 2007). Mindazonáltal ezekben az esetekben a laparoszkópia diagnosztikai eszközként használható, mivel a képnagyítás révén részletes látómezőt biztosít a sebész számára, lehetővé téve az izomzat hibáinak lokalizálását és végül korrekcióját. Hasonlóképpen a laparoszkópiát választották a különböző indikációkkal rendelkező hasi feltárások elvégzésére, lehetővé téve a szomszédos struktúrák értékelését diagnosztikai és terápiás célokra (Lau és mtsi., 1997). A betegeken végzett preoperatív vizsgálatok lehetővé tették az állat általános állapotának és hemodinamikai stabilitásának értékelését, ami elegendő kritériumot szolgáltatott a laparoszkópia megfelelő indikációjához.

Mivel a sérvekben jelenlévő elváltozások anatómiai jellegűek, a kezelés csak a megszakadt izomzat sebészi rekonstrukciójával valósítható meg (Smeak, 2007). A traumás hasi sérvműtétek leggyakoribb műtéti megközelítése a középvonalas laparotómia vagy a laparoszkópia (Brun és mtsi., 2006). Ebben az esetben a laparoszkópia lehetővé tette a has és a rekeszizom kiterjedt megfigyelését, az omentum mint az egyetlen sérvtartalom azonosítását és e szövet húzását. Unlu és munkatársai (2007) egy humán betegeken végzett munkájukban az omentumot találták a bordaközi sérvekben kiálló fő struktúrának, amelyet a vastagbél és a vékonybél követett.

A sérvműtét laparoszkópos beavatkozása 182 percig tartott. Ez a műtéti idő hosszúnak tekinthető, ha összehasonlítjuk a Brun és munkatársai (2006) által laparoszkópos hasi és lágyéksérv-javítás során kapott adatokkal. A hosszabb idő ebben az esetben részben azzal magyarázható, hogy a műtéti eljárást megszakították a mellkasi drenázs céljából a nem előre jelezhető pneumothorax után.

A herniorrhaphia előtt sem a kis rekeszizom-, sem a parietális mellhártya-léziót nem sikerült felismerni, ami a mellkasi és a hasüreg közötti negatív nyomásgradiensnek tudható be, amely először a hasi zsigereknek a mellkasba való beszívódását hozza létre, elzárva az elváltozás nyílását. Valószínűleg az omentumnak a hasüregbe való visszahúzása a műtéti eljárás során lehetővé tette, hogy az üregek közötti kommunikáció pneumothoraxot alakítson ki, mivel a CO2 a mellkasba távozott. Bár a műtét során nem azonosították a rekeszizom szakadását, lehetséges, hogy a herniorrhaphia során a szomszédos thoracoabdominális falizmok varratába beépült volna egy meglévő sérült perem. Ha az üregek közötti kommunikáció a mellhártya parietalis és a bordaközi izmoknál lévő defektus miatt alakult ki, akkor a thoracoabdominális defektus lezárása elegendő volt ahhoz, hogy megakadályozza a levegőnek a mellüregbe való visszatérését. A pneumothorax okozta légzési instabilitás okozta kellemetlenségek ellenére lehetővé tette a thoracoabdominális kommunikáció diagnosztizálását, mivel azt a sebészek könnyen figyelmen kívül hagyhatták volna, és posztoperatív szövődményhez vezethetett volna, ha nem oldják meg a műtét során. Pneumothoraxot műtét közben nem gyakran észlelnek rekeszsérüléses humán betegeknél, még a zsigerek hasüregbe való visszahelyezése után sem, valószínűleg a mechanikus lélegeztetés által létrehozott pozitív nyomás miatt (Soldá, 2002). Jelen esetben a beteget asszisztált lélegeztetés alatt tartották. Így a CO2 bejutását a mellkasba az omentum felszabadításával a légzési zavar és a rekeszizom rendellenes mozgása alapján észleltük. Ebben a pillanatban az eljárást megszakították, és az inszufflációt néhány percre leállították, hogy csökkentsék az intraabdominális nyomást, és lehetővé tegyék a mellkas elvezetését a beteg stabilizálása érdekében. Mellkasi drént csak a bal oldalra helyeztünk, mivel a kutyáknál előfordulhat, hogy a mediastinalis pleura a mellhártyaüreg két hemithoraxra osztja (Unlu et al., 2007), és az elváltozás a bal oldalra korlátozódott.

Noha egyes szerzők szintetikus háló használatát javasolják a sérv lezárásához, erre az anyagra nem volt szükség, mivel az intrakorporális varratok elegendőek voltak a jó peremappozícióhoz (Moreno-Egea et al.,

Megállapítjuk, hogy a laparoszkópos herniorrhaphia kielégítőnek bizonyult, mivel lehetővé tette a hasi struktúrák láthatóvá tételét a mellkasi és hasi üregek szükségtelen feltárása nélkül, és végleges diagnózishoz és megfelelő kezeléshez vezetett. A páciens klinikai állapotától függően a hagyományos nyitott technika alternatívájának tekinthető a kutyák parakosztális sérvének kezelésében.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, p.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. Laparoscopic hernia repair in dogs. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, p.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. Acute traumatic abdominal hernia: case reports. J. Trauma., v.36, p.73-276, 1994.

GER, R. Egyes hasi sérvek kezelése a zsák nyakának intraabdominális lezárásával. Előzetes közlemény. Ann. R. Coll. Surg. Engl., v.64, p.342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, p.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, p.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. Abdominális hérniák. In: Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. p.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoscopy in abdominal trauma. Rev Col Bras Cir., v.29, p.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras., v.11, p.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Minimally invasive surgery: laparoscopy and thoracoscopy in small animal. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, p.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. Az endoszkópos és laparoszkópos sebészet története. World J. Surg., v.21, p.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Szerzett spontán bordaközi hasi hérnia: Esetjelentés és a világirodalom átfogó áttekintése. Australas Radiol., v.51, p.163-167, 2007.