Abstract

A jobb májartéria egy végartéria, és a máj jobb lebenyének kizárólagos artériás ellátását biztosítja. A normál anatómia félreértelmezése és a jobb oldali májartéria anatómiai variációi hozzájárulnak a hepatobiliáris műtétek során előforduló főbb intraoperatív balesetekhez és szövődményekhez. A véletlen vagy iatrogén hepatobiliaris érsérülés gyakorisága az aberráns anatómia esetén megnő. Ezt a leíró tanulmányt a jobb oldali májartéria normális anatómiájának és különböző variációinak dokumentálása céljából végeztük, hogy hozzájáruljunk a jobb oldali májartériával kapcsolatos meglévő ismeretekhez a műtéti biztonság javítása érdekében. A 60 holttesten végzett vizsgálat 18,3%-ban mutatott ki aberráns helyettesített jobb májartériát és 3,4%-ban aberráns járulékos jobb májartériát. A lefolyást tekintve a jobb májartéria az esetek 5%-ában a Calot-háromszögön kívül futott, és az esetek 13,3%-ában hernyópúp alakú jobb májartéria volt látható. A jobb oldali májartéria (normális és aberrált) 8,3%-ban elöl, 71,6%-ban pedig hátul keresztezte a közös májvezetéket. A közös epevezetékkel 16,7%-ban hátsó kapcsolatban állt, míg 3,4%-ban nem keresztezte a közös májvezetéket vagy a közös epevezetéket. Az ilyen anomáliák ismerete fontos, mivel tudatosításuk csökkenti a morbiditást és segít távol tartani számos műtéti szövődményt.

1. Bevezetés

A hepatobiliáris műtétek szerencsétlenségeiben szorosan érintett egyik fontos struktúra a jobb oldali májartéria (RHA). A rendelkezésre álló laparoszkópos, sebészeti és képalkotó vizsgálatok az RHA-ról sok információt nyújtanak, de a látómezőre vagy a kis műtéti területre korlátozódnak, és nem tudják nyomon követni az anomális artériát, ezért az RHA boncolási vizsgálatát úgy gondolták, hogy korrelálják ezeket az eredményeket a műtéti biztonsághoz való anatómiai hozzájárulás reményében.

A májartériák a máj vérellátásának 25%-át és az oxigénellátás mintegy 50%-át biztosítják . A májartéria anatómiája nagy jelentőséggel bír a hepatobiliáris sebészetben, különösen a cholecystectomiában és a májtranszplantációban. A standard tankönyvek szerint az RHA általában a saját májartériából (PHA) ered, amely a közös májartéria (CHA) folytatása, általában a közös májvezetéktől (CHD) balra. Eredete után az RHA felfelé halad, majd jobbra fordul, és a CHD mögött keresztezi a Calot-háromszöget. Ahogy közeledik a cisztás ductushoz (CD), kiadja a cisztás artériát (CA), majd felfelé fordul, hogy belépjen a máj jobb lebenyébe. Majdnem mindig egy elülső ágra oszlik, amely az V. és VIII. szegmentumot, valamint egy hátsó ágra, amely a VI. és VII. szegmentumot látja el. Az elülső osztódás gyakran ellátja az I. szegmentumot és az epehólyagot. Ha az RHA nem a PHA-ból vagy a CHA-ból ered, eredete az aortára vagy bármelyik olyan artériára helyeződik át, amelynek normális lefutása az aorta jobb oldala felé irányul, mint az arteria mesenterica superior (SMA), a gastroduodenalis artéria (GDA), a jobb gyomorartéria vagy a cöliákiás törzs (CT) . Ha a májartéria nem a CT terminális végéből ered, akkor azt aberráns májartériának tekintik, amely általában az esetek egyharmadában fordul elő. Ezeknek az aberráns májartériáknak két típusa van: helyettesített és járulékos. A helyettesített májartéria a hiányzó normális májartéria helyettesítője. A járulékos májartéria a normálisan jelenlévő mellett jelenik meg. Michels kijelentette, hogy nincsenek járulékos májartériák, mivel minden egyes májartéria egy végartéria, amely a máj egy meghatározott területére szelektíven terjed, és ezért nem áldozható fel a májszövet elhalása nélkül. Az RHA alkalmanként egy kanyargós kanyarulatot alkot, amelyet hernyópúpnak vagy Moynihan-púpnak neveznek, és amely a Calot-háromszög nagyobb részét foglalja el. Ez az epehólyag nyakával vagy a CD-vel szoros kapcsolatban fekszik. Az RHA sérülése gyakoribb az aberrált artériás anatómia jelenlétében. Ezek az eltérések hozzájárulnak ahhoz, hogy a műtét során potenciális problémák lépjenek fel, amelyek jelentős morbiditáshoz, sőt mortalitáshoz vezetnek. A máj normális és eltérő arteriális anatómiájának megfelelő ismerete alapvető fontosságú a hepatobiliáris sebészet és a májtranszplantáció szempontjából. Ennek a keresztmetszeti, megfigyeléses, kvantitatív és leíró vizsgálatnak a célja az RHA normál és variáns anatómiájának rögzítése volt, hogy hozzájáruljon az RHA-val kapcsolatos meglévő ismeretekhez a sebészeti biztonság javításához.

2. Anyag és módszerek

Az anatómiai osztályon 60 felnőtt, bebalzsamozott holttestet (férfiak: 56; nők: 4) vizsgáltunk normál szubhepatikus anatómiával. A szubhepatikus régióban végzett műtéti beavatkozással vagy bármilyen szubhepatikus patológiával, például tumorral rendelkező tetemeket kizártuk. A topográfiai eltérésekkel rendelkező mintadarabokat szintén kizárták a vizsgálatból. A szubhepatikus régió boncolását gondosan végeztük az RHA és a hozzá kapcsolódó struktúrák bemutatása érdekében. Az RHA eredetének és lefolyásának eltéréseit, valamint a májvezetékekkel való kapcsolatát rögzítettük, és megfelelő fényképeket készítettünk.

3. Eredmények

Az RHA eredete a PHA-ból vagy a CHA-ból 78,3%-ban volt látható, a fennmaradó 21,7%-ban pedig aberrált volt. Helyettesített jobb májartériák (RRHA) 18,3%-ban (1. ábra), míg járulékos jobb májartériák (ARHA) az esetek 3,4%-ában fordultak elő (2. ábra). Az RRHA 13,3%-ban SMA-ból, 3,3%-ban CT-ből, az esetek 1,7%-ában pedig közvetlenül az aortából eredt. Az ARHA-k az esetek 1,7%-ában a GDA-ból, 1,7%-ában pedig a CHA-ból eredtek. Az RHA 95%-ban belépett a Calot-háromszögbe (3. ábra), míg 5%-ban a háromszögön kívül maradt (4. ábra). A Calot-háromszög középső részén áthaladó RHA-kat nagyobb arányban figyeltük meg (1. táblázat). A májvezetékekhez való viszonyát tekintve az RHA (normális és aberráns) 8,3%-ban (3. ábra) elölről keresztezte a CHD-t, 71,6%-ban pedig hátulról (5. ábra). A közös epevezetéket (CBD) 16,7%-ban keresztezte hátulról (6. ábra), míg az esetek 3,4%-ában nem volt kapcsolata a CHD-vel vagy a CBD-vel. Lefolyása során az esetek 91,6%-ában CA-t bocsátott ki. A legtöbb RHA felfelé futott, hogy belépjen a máj jobb lebenyébe, de néhánynak nagyon kanyargós volt az útja, ami “hernyópúpot” alkotott. Vizsgálatunkban 8 példányban (13,3%) találtuk ezt a púpot (7. ábra). Közülük 2 példányban egy hurkot, 6 példányban pedig 2 hurkot észleltünk. Az utóbbiaknál a CA 2 példányban a proximális hurok konvexitásából, 4 példányban pedig a disztális hurok konvexitásából keletkezett.

1. ábra

Az RHA eredetének áthelyezése az SMA-tól.

2. ábra

A GDA-ból eredő akcesszív RHA.

3. ábra

RHA keresztezi a CHD-t elölről és belép a Calot-háromszögbe.

4. ábra

RHA a Calot-háromszögön kívül fut.

5. ábra

A RHA futása a CHD után.

6. ábra

RHA futása a CBD után.

7. ábra

Lánctalpas púp RHA.

4. Megbeszélés

A “klasszikus” hepatikus artériás anatómia az esetek körülbelül 55-75%-ában jelen van . Az irodalom szerint az esetek 80,4%-ában az RHA PHA-ból való normális eredése volt megfigyelhető (2. táblázat). Az SMA-ból eredő aberráns RHA előfordulási gyakorisága magasabb, amint arról különböző szerzők beszámoltak. Egyéb források a CT, az aorta, a GDA vagy az arteria colica middle . A jelen vizsgálatban hasonló eredmény, azaz az aberráns RHA SMA-ból való eredése nagyobb arányban, azaz a minták 13,3%-ában fordult elő. A többi forrás CT (3,3%), aorta (1,7%), GDA (1,7%) és CHA (1,7%) volt.

Michels 1960-ban publikált, 200 boncolást tartalmazó klasszikus boncolási sorozata a májartéria anatómiai variációinak tíz különböző típusát határozta meg, és viszonyítási alapként szolgált minden későbbi, e területre vonatkozó hozzájárulás számára . López-Andújar és munkatársai 1081 donormájat vizsgáltak meg, és az eredményeket összehasonlították Michels osztályozásával. Találtak 2 új típust, amelyek nem szerepelnek Michels osztályozásában. Hiatt et al. és Abdullah et al. módosították Michels osztályozását és hat típusba sorolták a májartériákat.

Bergman et al. 500 példányban idézte Daseler et al. megállapításait az RHA és a csatornarendszer változó kapcsolatáról. A Flint által 200 cadaveren közölt vizsgálatban, valamint Johnston és Anson egy másik vizsgálatában is megemlítették az RHA különböző kapcsolatát a CHD-vel és a CBD-vel. A fenti irodalomban a hátsó artériás kapcsolatok gyakoribbak voltak az elülső artériás kapcsolatokhoz képest. A CBD hátsó artériás kapcsolatainak előfordulása kisebb volt a CHD hátsó artériás kapcsolataihoz képest. Jelen vizsgálatban az eredmények többé-kevésbé hasonlóak Johnston és Anson vizsgálatához (3. táblázat).

A hernyó- vagy Moynihan-púp RHA ritka, jelentéktelen megjelenésű anomália, de sérülés esetén katasztrófát okozhat. Devi idézte a hernyópúp RHA előfordulását az esetek 5-15%-ában, amint arról Benson és Page beszámolt . Más szerzők, mint Flint , Johnston és Anson , Devi , valamint Mishal és Rajgopal szintén 4%, 2,86%, 5% és 1,6%-ban számoltak be róla. A jelen vizsgálatban ez sokkal magasabb, 13,3% volt.

A kanyargós artéria haladhat a CHD hátsó vagy elülső részén. Az előbbi gyakoribb . Devi arról számolt be, hogy a hernyópúp RHA 2 példányban a CHD hátsó részén, 1 példányban pedig elülső részén haladt át . Jelen vizsgálatban 4 példányban a CHD mögött, 2 példányban pedig a CHD előtt futott. A hernyópúpnak lehetnek egyszerű vagy kettős hurkai. Az utóbbi a gyakoribb. A kettős hurokkal rendelkező púpban a CA a proximális vagy a disztális hurokból is eredhet. Az utóbbiból való származás gyakoribb. Ha a CA a proximális hurokból ered, hosszú, és a kanyargós RHA-n átkelve éri el az epehólyagot. Ha a disztális hurokból ered, akkor a hurok epehólyaghoz való közelsége miatt nagyon rövid. A Devi által végzett vizsgálatban 1 példányban egyetlen hurok, 2 példányban pedig 2 hurok volt jelen. Az utóbbiban a CA a hernyópúp disztális hurokjából eredt. Jelen tanulmányban 2 példányban egyetlen hurkot, 6 példányban pedig 2 hurkot találtunk. A CA 2 példányban a proximális hurok konvexitásából, 4 példányban pedig a disztális hurokból eredt.

A RHA az esetek közel 90-95%-ában CA-t ad ki . Számos szerző tanulmányozta a CA RHA-ból való keletkezésének gyakoriságát . A mi eredményeink megegyeznek Saidi et al. és Khalil et al. eredményeivel (4. táblázat).

A májartéria eltérései általában fejlődési alapon magyarázhatók. A májat a magzati élet során 3 artéria látja el – a jobb májartéria az SMA-ból, a bal májartéria a bal gyomorartériából és a közös májartéria a cöliákustörzsből. A további fejlődés során a vérellátás a felnőttkori mintát veszi fel, a jobb és a bal májartéria sorvadásával, és a CHA adja le az egész májat ellátó jobb és bal májartériát. Az anatómiai eltérések megfelelnek a magzati mintázat részleges vagy teljes fennmaradásának eredményének .

5. Az anomális jobb hepatikus artéria sebészeti jelentősége

Az RHA variációk és anomáliák nem csak anatómiai tanulmányi aggályok, hanem a valóságban nagyon döntő szerepet játszanak a sebészeti malőrökben. Az RHA, mivel az epevezetékeket a CD csatlakozásának közelében keresztezi, az epehólyag-eltávolítás során sérülésre hajlamos . Az RHA-t összetéveszthetik a CA-val, és hajlamos lehet a lekötésre. Az SMA-ból vagy az aortából eredő aberráns RHA a portális véna mögött futhat . Pancreatectomia és a duodenumon végzett műtétek során egy aberráns RHA-t le lehet kötni, ami veszélyezteti a jobb lebeny vérellátását. A hasnyálmirigy fejének reszekciója során a járulékos RHA megsérülhet, mivel az artéria a kapuvéna közvetlen közelében fekszik. A változatos lefolyás miatt az RHA a CD és az epehólyag közvetlen közelébe kerül. Ez rövid CA kialakulását eredményezi; így az RHA-t összetéveszthetik a CA-val és véletlenül leköthetik olyan műtéti eljárások során, mint az epehólyag-eltávolítás és a májtranszplantáció . A “hernyópúp” RHA hajlamos az iatrogén sérülésekre, amikor a vérzés elhomályosítja a mezőt, és a hernyóhurok az, amely gyakran megsérül, miközben a sebész szúr és megpróbálja kontrollálni a vérzést. A “hernyópúp” RHA áthaladhat a CHD vagy a CBD előtt vagy mögött, és összetéveszthető a CA-val, és le lehet ligálni . A “hernyópúp” RHA-ból eredő CA jellemzően rövid, és könnyen kiszakadhat az RHA-ból, ha az epehólyagra túlzott húzóerőt gyakorolnak, súlyos vérzést okozva. A helyettesített RHA jelenléte életmentő lehet az epeúti rákos betegeknél, mert távolabb van az epevezetéktől, és általában megkíméli a rák, így a daganat kimetszése megvalósíthatóvá válik .

6. Következtetés

Az RHA, mint a máj jobb lebenyét ellátó végartéria, fontos mérföldkő a hepatobiliáris sebészetben. Aprólékosan meg kell keresni és meg kell őrizni, mivel sérülése köztudottan a jobb májlebeny nekrózisát okozza. A sebész szempontjából alapvető fontosságú, hogy alapos ismeretekkel és tudatossággal rendelkezzen az RHA anomáliáiról, hogy megelőzze a lehetséges műtéti szövődményeket.

Rövidítések

Érdekütközések összeférhetetlensége

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.