III. osztályú pszeudo malocclusio terápiás kezelése. Esetjelentés | Revista Mexicana de Ortodoncia
BEVEZETÉS Definíció
A pszeudo III. osztályú malokklúzió, funkcionális harapás vagy hamis III. osztályú malokklúzió a centrikus reláció (CR) és a centrikus okklúzió (CO) közötti diszkrepancia miatt kialakult reflexes mandibuláris előredőlés eredménye. Ennél az anomáliánál a centrikus okkluszióban III. osztályú moláris reláció, a centrikus relációban pedig I. osztályú, azaz a legnagyobb számú kontaktus és izomrelaxáció elérése érdekében mesialis mandibuláris elmozdulás történik. Növekvő betegeknél ez valódi III. csontvázas osztályt eredményezhet, ha nem korrigálják időben.1,2
A metszőfogak szintjén kialakuló korai kontaktusok a mandibula előremozgását eredményezhetik pszeudo III. osztályú malocclusióban, hogy a metszőfogakat feloldják és lehetővé tegyék a záródást a hátsó fogakkal.3
A primer molárisok korai elvesztése szintén okozhat mandibuláris elmozdulást, a rosszul beállított fogak okkluzális vezetésének megváltozása vagy a maxilláris metszőfogak lingvális dőlése miatt. Statisztikailag szignifikáns összefüggést találtak a maxilláris fogak hiánya, például az oldalsó metszőfogak agenezise, a maxilláris hipoplázia, a pszeudo III. osztály és a becsapódott szemfogak között.4,5
A III. osztályú malokklúziók jellemzőit jól dokumentálták és leírták az irodalomban, a dentoalveoláris és csontvázi komponensek széles kombinációját találva. A csontvázkomponensek között megtalálható: maxilláris hipoplázia, mandibuláris prognathia és macrognathia vagy ezek kombinációja. A dentoalveoláris komponensek között találhatunk ferde maxilláris metszőfogakat és retroinclinált mandibuláris metszőfogakat dentoalveoláris kompenzációként. A pszeudo III. osztályú maloklúziókat illetően az évek során sok jellemzőt félreértettek. Tweed6 a III. osztályú malokklúziókat két kategóriába sorolta: A és B kategória, ahol az A kategóriát III. osztályú pszeudo malokklúzióként definiálta, hagyományos mandibuláris alakkal. Moyers7 a maga részéről azt javasolta, hogy a pszeudo III. osztályú malokklúzió egy szerzett reflex által okozott rossz pozíciós viszony.
Ezt szem előtt tartva a pszeudo III. osztályú malokklúziót funkcionális elülső keresztharapásként definiálták, amely egy mesialis mandibuláris elmozdulásnak köszönhető.
A genetika befolyásáról e diszplázia etiológiájában széles körben beszámoltak; az ikrek craniofaciális viszonyait vizsgáló tanulmányok hasznos információkkal szolgáltak a genetika szerepéről ebben a malokklúzióban. Így a Da Silva által 2005-ben idézett Markowitz rámutat a nemhez nem kötődő poligénes átvitel létezésére, amelyet 15 egypetéjű ikerpár és hét testvéri ikerpár vizsgálatával igazoltak. Tizennégy egypetéjű ikerpárnál azonos III. osztályú maloklúziót mutattak ki, míg a testvéri ikreknél csak egy párnál fordult elő maloklúzió4.
Etiológia
A pszeudo III. osztályú malokklúzióra Giancotti és munkatársai8 különböző etiológiai tényezőket javasoltak:
-
Fogászati tényezők:
- a.
A maxilláris központi metszőfogak vagy a szemfogak ektopikus kitörése.
- b.
A tejfogak idő előtti elvesztése.
-
Funkcionális tényezők:
- a.
A nyelv rendellenes helyzete.
- b.
Neuromuszkuláris tényezők.
- c.
Légúti vagy orr-légzési problémák.
-
Skeletális tényezők:
- a.
Enyhe transzverzális maxilláris diszkrepancia.
A pszeudo III. osztályú betegek morfológiai jellemzői9
- a.
A centrikus relációban a metszőfogak széle – széle viszonyban vannak.
- b.
Az állkapocs normális méretű és hosszúságú.
- c.
A felső metszőfogak hátrahajlanak, az alsók pedig előredőlnek vagy normális helyzetben vannak.
- d.
A centrikus relációban a beteg profilja egyenes, nyugalmi helyzetben pedig enyhén konkáv.
- e.
I. osztályú moláris viszony centrikus relációban és III. osztályú maximális intercuspatioban.
KEZELÉS
A pszeudo III. osztályú malokklúzióval diagnosztizált betegek kezelésének ideális időpontja a páciens fogazata, súlyossága és arcvonásai szerint változik, de az enyhe vagy közepes mértékű elülső keresztharapással rendelkező, csontvázi viszonyaikban normális jellemzőket mutató betegek korai kezelése elengedhetetlen ahhoz, hogy a malokklúzió ne alakuljon át jól kialakult III. osztályú csontvázi anomáliává.10
A legtöbb kezelés a késői tejfogsor vagy a korai vegyes fogazat korai szakaszában kezdődik, és a maradandó fogazatban fejeződik be. Dr. Thilander11 szerint a kezelést a tejfogazatban kell kezdeni, és a malokklúzió eredetének vagy az alsó állcsont elmozdulását okozó interferenciának a kezelésére kell irányulnia. Kóros fogdőlés esetén olyan eszközöket kell alkalmazni, amelyek javítják a dentoalveoláris metszőfogak dőlését, valamint a túlharapási és túlnyúlási viszonyokat.12
Kezelési stratégiák
A pszeudo III. osztályú malokklúziók terápiás kezelésére különböző alternatívák léteznek, különösen azok, amelyek az ortopédiai megközelítésre és a dentoalveoláris dőlésre összpontosítanak.13 Ezek közé tartoznak: az akril ferde sík, az aktív expanziós lemezek, az Escher- vagy progeny ívekkel ellátott lemezek, a Planas-sínek és a kettő-négyes ortodontiai mechanika, mint például a használati vagy protrúziós ívdrót.8,14-16
A pszeudo-III-as malokklúzióról az ortodontiai kezelés szempontjából kevés esetismertetés található az irodalomban. A pontos klinikai, radiográfiai és funkcionális diagnózis az eset megfelelő biomechanikai kezelését eredményezi.17
KLINIKAI ESET
Tizenhárom éves nőbeteg, akinek kórtörténetében nem szerepel semmilyen releváns adat, a Del Valle Egyetem Fogorvostudományi Karán jelentkezik ortodontiai konzultációra. A fő panaszát firtató kérdésre azt válaszolta: “
A klinikai vizsgálat során nem mutatott olyan betegséget, amely ellenjavallt volna a fogszabályozásra. Ami a fogászati hátterét illeti, a páciens korai éveiben lassú maxilláris expanziós kezeléseket kapott kivehető készülékekkel, Planas-sínekkel és progeny ívekkel.
A fizikális és klinikai vizsgálat korának megfelelő normális növekedést és fejlődést, brachyfaciális biotípust, csökkent alsó harmadot, normális mosolyvonalat, a fogászati középvonallal egybeeső arc középvonalat, konkáv profilt, megnövekedett nasolabialis és lapos mentolabialis szöget mutatott. Ajkai nyugalmi állapotban inkompetensek voltak, az alsó ajak pedig kifordult (1. ábra).
Az arc, az ívek és az okklúzió kezelés előtti fotói.
Az intraorális vizsgálat során az alsó íven állandó, a felső íven pedig korai vegyes fogazat figyelhető meg. Az elülső keresztharapás -4 mm-es overjetet mutatott, az alsó íven pedig a Spee-görbe volt kifejezett, metszőfogak extrúziójával. A moláris kapcsolat III. osztályú volt a maximális intercuspatióban, és a szorulás enyhe volt az alsó íven és súlyos a felső íven.
A funkcionális elemzés szájüregi légzéses anamnézist mutatott ki, és az állkapocs manipulálásakor a centrikus kapcsolat és a maximális intercuspatió közötti eltérés volt megfigyelhető, 3 mm-es szagittális és 7 mm-es vertikális eltéréssel. Az alsó állkapocs manipulációjánál az okklúzió szélekkel szemben állt, hátsó infraokklúzióval és I. moláris osztállyal. maximális intercuspatio esetén a túlnyúlás -4mm volt, és 70%-os túlharapás volt, III. moláris osztályú angliával (2. ábra).
Klinikai funkcionális elemzés és artikulátor szerelés.
Tanulmánymodellek elemzése
A csuklós modellek értékelése során nyilvánvalóvá vált, hogy a CR és a CO között elhajlás és eltérés van. Különböző elemzéseket végeztek, például Moyers18 és Pont19 elemzését. A Moyers-elemzés -13,2 mm eltérést mutatott ki a felső íven a fogak kitöréséhez szükséges és a rendelkezésre álló hely között, a Pont-elemzéssel pedig enyhe keresztirányú szűkületet találtak mindkét íven. A többi fog a nagy fogak percentilisében volt. Bolton-analízist nem végeztünk, mert a többi állandó fog még nem tört ki (3. ábra).
Statikus modellek centrikus okklúzióban.
Röntgenvizsgálat
A panoráma röntgenfelvételen kerekded condylusok, rövid mandibuláris ramus, normál csontos trabecula, jól definiált maxilláris sinus corticalis és vegyes fogazat volt megfigyelhető. A bal és a jobb felső szemfogaknak nem volt helyük a kitöréshez, és a Nolla 9-es stádiumúnak diagnosztizálták őket. A felső és alsó harmadik molárisok a Nolla 6-os stádiumában voltak.
A koponyaalapi elemzés megnövekedett koponyaalapi szöget mutatott, ami a koponyaalap hátsó növekedésére utal. A maxilla enyhe sagittalis retropositiont mutatott (SNA 77°), és a McNamara-féle merőleges az A pontra -1 mm volt. Az állkapocs normális ramusszal és testhosszal rendelkezett, és megfelelően helyezkedett el a sagittalis síkban (SNB 80°). függőlegesen a gonialis szög csökkent, ami előre és felfelé irányuló mandibuláris rotációt jelez. Ami az intermaxilláris viszonyokat illeti, a konvexitási szög -2 mm volt, ami konkáv profilt eredményezett, és sagitálisan -3 mm-es maxillo-mandibuláris különbség van a WITS-értékelés szerint.20 Az alsó metszőfogak majdnem a normál értékeken belül voltak (87°), a felső pedig erősen retroclináltak (97°). Az elülső arc magassága az alsó harmad rovására csökkent, figyelembe véve azonban azt a tényt, hogy a röntgenvizsgálatot maximális intercuspatióban végezték. A lágyrészanalízis megnövekedettmentolabialis redőt és tompa nasolabialis szöget (112°) mutat (4. ábra).
Kezdeti laterális fejfilm és panoráma röntgenfelvétel.
Diagnózis
Pszeudo III. osztályú intermaxilláris sagittalis kapcsolat függőleges és sagittalis mandibuláris elhajlással. Enyhe maxillaris retrúzió, brachifaciális biotípus, konkáv profil, alsó procheilia és retroclinált felső metszőfogak.
Kezelési célok
Az elülső keresztharapás korrigálása a maxilla normális fejlődésének lehetővé tétele érdekében, a felső metszőfogak retroclinációjának és retrúziójának korrigálása, a felső szemfogak kitöréséhez szükséges hely biztosítása, valamint funkcionális és stabil fogsor elérése.
Kezelési alternatívák
A pszeudo III. osztályú malokklúzió dentoalveoláris anomáliáinak kezelése a fogszabályozó preferenciái és klinikai tapasztalatai szerint változik, de elsősorban a metszőfogak dőlésszögének javítására törekszik, amelyeket az intermaxilláris vertikális kapcsolat befolyásolt, ami terápiás kihívást jelent a harapás megnyitása a túlnyúlás korrigálása előtt. Ebben az esetben a kezdeti diagnózis lehetővé tette, hogy a malokklúziót megszakítsuk, hogy a 13 éves páciensnél a maxilla normális sagittális fejlődését biztosítsuk, így elkerülve egy esetleges ortognatikus műtétet a növekedési időszak végén.
Kezelési terv és előrehaladás
A kezelés első szakaszában a 16. és 26. számú fogakon egy kettőszer négyes mechanikát használtunk ragasztott csövekkel, a felső metszőfogakon pedig MBT receptköteles bracketeket (3M). Aktív spirálrugókat helyeztünk el kétoldalt az első zápfogtól az oldalsó metszőfogakig 0,018″ ausztrál ívdrótokkal, hogy helyet nyissunk a 13. és 23. számú fogak kitörésének, valamint a felső metszőfogak protrakciójának és proklinációjának elérése érdekében. Ahhoz, hogy a mozgás hatékony legyen, a túlharapást korrigálni kellett, ezért az artikulátor felszerelése során centrikus relációban készített 7 mm-es akrilblokkokat mindkét oldalon az első felső molárisokhoz cementáltuk, lehetővé téve a harapást és megtartva a pácienst ebben a pozícióban (5. ábra).
A kezelés előrehaladása.
A pozitív overjet elérése után a fogszabályozás és a kiegyenlítés fázisát megkezdő alsó íven 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ és 0,019″ × 0,025″ Nitinol ívhuzalokat helyeztek el. Ahogy a fogak kitörtek, fokozatosan beépültek a mechanikába, és végül 0,019″ × 0,025″ rozsdamentes acél ívhuzalok kerültek a felső és az alsó ívbe. A szemfogakra nem volt vontatási mechanika, a helyet csak ortodontikus mechanikával hoztuk létre, és a kitörésük spontán történt.
A fogszabályozás befejezése után az alsó első molárisok szintjén körkörös kivehető fogszabályozókat helyeztünk el akrilszalaggal 3-tól 3-ig és Adams-horgokkal. Az elért eredmények értékelését elvégeztük, és a páciens 100%-ban elégedett volt a kapott eredményekkel (6-8. ábra).
Az arc, az ívek és az okklúzió végleges fotói.
A végleges statikus okklúziós modellek.
Finális laterális fejfilm, szuperpozíció és mérési összehasonlítás.
A beteg a kezelést követő első két évben 6 havonta részt vett a kontrollvizsgálatokon. Jelentős klinikai vagy röntgenológiai elváltozást nem észleltünk, és három éven keresztül éves kontrollra tervezzük.
DISZKURZS
Ez az esetismertetés egy III. osztályú pszeudo malocclusio kielégítő korrekcióját mutatja be egy tizenhárom éves betegnél, akinél a korai diagnózis és a harapásnyitással kapcsolatos helyes terápiás döntések segítettek a kezelési célok elérésében. A kettő-négyes készülék sokoldalú mechanikai lehetőségeket kínál a pszeudo III. osztály kiszámítható módon történő korrekciójára, mivel a mechanikus rendszer úgy tervezhető, hogy a felső metszőfogak labiális dentoalveoláris mozgásának pontos mértékét produkálja.
A pszeudo-III. osztályú maloklusio korai kezelése nemcsak az alsó állkapocs centrikus relációban és a maximális intercuspatio21,22 közötti eltérést szüntette meg, hanem a felső állkapocsív hosszát is növeli, ami elősegíti a szemfogak és a premolárisok I. osztályú kitörését. Ez az új okklúziós viszonyok kedveznek a maxilláris növekedésnek, és megakadályozzák a mandibuláris csapdát, amely a fogakat egy valódi III. osztályú csontvázi malokklúzió felé irányítja.23-25 Ezért a fogászati korrekciónak van egy másodlagos csontvázi előnye, amely hozzájárul az okklúzió stabilitásához és a maxillárisok közötti viszonyokhoz. Az Anderson és Bendeus15,26 által végzett tanulmányok azt mutatják, hogy a kettőszer négy mechanikával kezelt elülső keresztharapásos betegeknél az A pont akár 4,5 mm-ig is növekedhet sagitálisan a növekedési maradék során, ami azt jelzi, hogy a korai korrekció egészséges környezetet teremt a maxilláris növekedéshez.
| Mérés | Norma | Kezelés előtt | Poszt-kezelés | Post-kezelés |
|---|---|---|---|---|
| SNA | 82o | 77o | 78o | |
| SNB | 77.7 | 80o | 79o | |
| ANB | 3.7 | (-) 3o | -1o | |
| WITTS | 0 mm | (-) 3 mm | – 3 mm | -4 mm |
| Felső metszőfog a palatális síkhoz | 110o | 97o | 115o | |
| IMPA | 90o | 87.5o | 94o |
Módosított mérések Riolo, Moyers, McNamara alapján a beteg életkora miatt.
Az interceptív fogszabályozó kezelés választásának másik fontos előnye, hogy nem invazív, és elkerülhető egy esetleges későbbi ortognathiás műtét, amely a kockázatok mellett azt is megköveteli, hogy a beteg várjon a növekedés befejezéséig; ennek következtében esztétikai romlással és az ezzel járó pszicho-érzelmi problémákkal.
Összefoglalás
Az idők során különböző készüléktervezéseket és terápiás kezeléseket említettek az ortopédiától az intraorális eszközökig a pszeudo III. osztályú malokklúziók korai korrekciójára.27-29 Függetlenül attól, hogy milyen technikát alkalmaznak, a kezelés fontos pontjai a következők: 1) a helyes diagnózis felállítása, hogy meg lehessen különböztetni a valódi III. csontvázosztályról; 2) a diagnózisnak a lehető legrészletesebbnek kell lennie, és 3) a korai beavatkozás kedvező költség-haszon aránnyal jár. A korrekció stabilitása a kezelés utáni kedvező növekedéstől függhet.