Tanulmány terve

A svéd méhnyakrákszűrési program a 23-50 éves nőket 3 évenként, az 51-60 éves nőket pedig 5 évenként méhnyakrákszűrésre kéri. A szűrésre meghívott nőket a lakossági nyilvántartásból választják ki, amely minden svédországi nőt felsorol; azokat a nőket, akik a citológiai vizsgálatokat tartalmazó nyilvántartásban úgy szerepelnek, hogy a szűrési programon kívül nemrégiben végeztek PAP-kenetet, nem hívják meg a szűrési programban való részvételre.

Minden 32-38 éves nő, aki 1997 májusa és 2000 novembere között öt svéd városban (Göteborg, Malmö, Uppsala, Umeå és Stockholm) részt vett a szűrési programban, részt vehetett; az egyetlen kizáró kritérium az volt, hogy a vizsgálatban való részvételhez nem járultak hozzá. A részvételt elutasító nők száma nem ismert, de a szűrőközpontokban végzett felmérések szerint nagyon kevés olyan nő volt, aki nem járult hozzá.

1. ábra.1. ábra. Beiratkozás és eredmények.

A HPV-pozitív nők listáit összehasonlították a citológiai nyilvántartásokban szereplő listákkal, és azokat a nőket, akikről kiderült, hogy abnormális kenet miatt már beutalták őket, nem kellett volna felajánlani második HPV- vagy citológiai vizsgálatot. A protokoll megsértése történhetett emberi hiba miatt, vagy azért, mert a nyilvántartások akkoriban előzetes vagy hiányos adatokat tartalmaztak. A függőben lévő vizsgálatok olyan vizsgálatokra vagy kolposzkópiákra utalnak, amelyeket még nem végeztek el, amikor a tanulmány nyomon követése befejeződött. A vizsgálatot 4 hónappal a kolposzkópiák első körének befejezése után feloldották, ekkor a beavatkozási csoportban 80 nőből 22-en, a kontrollcsoportban 74 nőből 24-en már elvégezték az utólagos HPV-tesztet vagy a PAP-kenetet. A HPV a humán papillomavírust jelöli.

Összesen 12 527 beleegyező nőt osztottak be véletlenszerűen 1:1 arányban a beavatkozási csoportba (Pap-teszt és HPV-fertőzésre irányuló vizsgálat; 6257 nő) vagy a kontrollcsoportba (csak Pap-teszt; 6270 nő) (1. ábra). A randomizálást egy független intézet (a stockholmi rákregiszter) végezte számítógépen generált véletlenszámok segítségével. A nők és a klinikai személyzet nem tudott a nők tesztbeosztásáról, és a HPV-teszteket végző laboratóriumi technikusok nem rendelkeztek személyes információkkal a nőkről. A kódszámokat tartalmazó listákat, amelyek meghatározták, hogy mely mintákat kell megvizsgálni, csak a minták beérkezése után adták ki a víruslaboratóriumnak. Mivel a vártnál sokkal nagyobb volt azon pozitív HPV-teszttel rendelkező nők aránya, akiknél 2. vagy 3. fokozatú méhnyak intraepithelialis neopláziát vagy rákot találtak, az irányítóbizottság úgy döntött, hogy megszünteti a vizsgálat vakítását, és 2003. augusztus 11-én (3 évvel a felvétel befejezése után és 4 hónappal a két csoportban a vizsgálat első kolposzkópiás vizsgálatának befejezése után) tájékoztatja a nőket a HPV-tesztek eredményeiről. Az intervenciós és a kontrollcsoportban az utóvizsgálatot végző nők relatív száma nem változott jelentősen az elvakítás megszűnése után: amíg a vizsgálat még vak volt, az intervenciós csoportban 22 nő, a kontrollcsoportban 24 nő végzett utóvizsgálatot; az elvakítás megszűnése után az intervenciós csoportban 58 nő, a kontrollcsoportban 50 nő végzett utóvizsgálatot.

A méhnyak- és méhnyaknyaki mintákat citológiai kefével vették. A hagyományos kenet elkészítése után az ecsetet 1 ml steril 0,9%-os nátrium-kloridban megforgatták, hogy a maradék sejteket felszabadítsák a HPV-DNS elemzéséhez. A mintákat -20°C-on fagyasztva szállították a HPV-DNS-vizsgálathoz.

A kiindulási citológiai vizsgálat eredményeként elvégzett beavatkozás jellege a regionális rutingyakorlaton alapult. Stockholmban minden abnormális Pap-kenettel rendelkező nőt (a meghatározatlan jelentőségű atípusos laphámsejtekkel vagy súlyosabb citológiai diagnózissal ) azonnal kolposzkópiára utaltak, míg a többi városban az ASCUS vagy az 1. fokozatú méhnyak intraepiteliális neoplázia esetén lehetőség volt az ismételt Pap-kenet elvégzésére. A normális kenetben a koilocitózist csak két városban (Umeå és Göteborg) tekintették kóros citológiai leletnek. Svédországban a régi amerikai citológiai nómenklatúrát használják,21 amelyben a koilocitózis diagnózisa bármely más diagnózis mellett felállítható. A keneteknek csak 0,2%-át jelentették normálisnak, és a koilocitózis kiegészítő diagnózisként szerepelt. A beutalási gyakorlat regionális eltérései ezért valószínűleg nem befolyásolták a vizsgálat eredményeit.

A beavatkozási csoportban a pozitív HPV-teszttel rendelkező, és rendellenes Pap-teszt eredménye miatt beutalást nem mutató nőknek legalább 12 hónappal később felajánlották a HPV- és Pap-tesztek második körét (1. ábra). E második tesztkör után azoknak a nőknek, akik továbbra is ugyanazzal a magas kockázatú HPV-típussal voltak fertőzöttek, kolposzkópiát ajánlottak fel. A megállapítási torzítás elkerülése érdekében a kontrollcsoportból véletlenszerűen kiválasztott hasonló számú nőnek szintén felajánlották a második Pap-tesztet és kolposzkópiát. Mind a nők, mind a klinikusok nem voltak tisztában a HPV-teszt eredményeivel és a nők randomizációs státuszával.

Ektocervikális biopsziás mintát vettek minden olyan elváltozásból, amely ecetsavval kezelve fehérré vált, és minden olyan elváltozásból, amelyet Lugol jódoldattal nem festettek meg. Ha nem láttak ilyen elváltozást, két mintát vettek az ectocervix 12 órai és 6 órai pozíciójából, közel a squamocolumnar-celláris csomóponthoz22. Ezeken az ektocervikális mintákon kívül minden nőtől endocervikális sejtmintát is vettek.

A protokoll szerinti nyomon követés a rutin klinikai gyakorlat követésén túlmenően a rendellenes citológiai, kolposzkópos vagy szövettani leletek esetén évente Pap kenetet és HPV-tesztet, tartósan fennálló magas kockázatú HPV-fertőzés esetén kolposzkópiát írt elő. A magas fokú (2. vagy 3. fokozatú) méhnyak epithelialis neopláziát mindig konizációval, általában hurokeltávolítással kezelik. A nőket személyi azonosító számok és a regionális citológiai, regionális patológiai és az országos citológiai nyilvántartás közötti kapcsolatok segítségével követték nyomon. Ezek a nyilvántartások a Svédországban elvégzett összes Pap kenetről és méhnyakbiopsziáról tartalmaznak adatokat, nem csak a szűrőprogramban végzettekről. Az utolsó nyomon követés dátuma Stockholm és Uppsala esetében 2005. augusztus 31., a többi város esetében 2004. december 31. volt.

A kóros diagnózissal rendelkező szövettani mintákat és a vizsgálat során végzett kolposzkópiák során nyert összes biopsziás mintát egy patológus szakértő értékelte újra, aki nem tudott a vizsgálati alany randomizációs státuszáról. Ha a második diagnózis több mint egy súlyossági fokozattal eltért az eredeti diagnózistól, egy másik, a vizsgálati alany randomizációs státuszáról nem tudó patológus szakértő ítélte meg a diagnózist. Ha a mintát nem lehetett megtalálni, az eredeti diagnózist használták. Az újraértékelés volt az alapja 258-ból 218 esetben a 2. vagy 3. fokozatú méhnyak intraepithelialis neoplázia vagy rák diagnózisának.

A vizsgálat elsődleges kimenetele a 2. vagy 3. fokozatú méhnyak intraepithelialis neoplázia elváltozások vagy rákok (amelyek magukban foglalják az invazív rákokat és az in situ adenokarcinómákat) előfordulása volt, amelyeket a beiratkozási szűrés után végzett szűrés során találtak. A másodlagos végpontok a 2. vagy 3. fokozatú elváltozások vagy rákos megbetegedések előfordulása voltak a beiratkozási szűréskor, valamint a csak 2. fokozatú elváltozások és a 3. fokozatú elváltozások vagy rákos megbetegedések mint végpontok szerint rétegzett végpontok. A vizsgálatot a Karolinska Intézet etikai felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá, amely meghatározta a beleegyezési eljárást, amelyben minden résztvevő az írásbeli tájékoztatást követően szóbeli beleegyezését adta.

HPV-DNS-vizsgálat

A HPV-DNS-vizsgálatot polimeráz láncreakció (PCR)-enzimes immunvizsgálattal végezték, a GP5+ és GP6+ általános primerek használatával, amely 14 magas kockázatú HPV-típust (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 és 68 típus) mutat ki.23,24 A minta DNS-minőségének vizsgálatára humán β-globin amplifikációt alkalmaztak.24 A PCR-pozitív mintákat rekombináns HPV-típus-specifikus plazmidokkal végzett reverz dot blot hibridizációval tipizálták.25 Ha a reverz dot blot hibridizáció eredménye negatív volt, az amplimétereket klónozták és szekvenálták. Csak a reverz dot blot hibridizációval vagy szekvenálással megerősített PCR-pozitív mintákat minősítették HPV-pozitívnak.

Statisztikai elemzés

Az elemzésekbe csak azokat a nőket vonták be, akik az alapvizsgálat után legalább egy Pap-kenetvételen vagy legalább egy biopszián estek át. 1568 nő esetében nem állt rendelkezésre követési minta; a népesség-nyilvántartási adatok szerint ezek közül 8 nő meghalt, 82 pedig elhagyta az országot. Az átlagos követési idő 4,1 év volt (tartomány, <0,1 és 7,7 között), és nem különbözött jelentősen a két csoport között.

Az összes nő adatait az utolsó vizsgálat időpontjában cenzúrázták, kivéve azokat a nőket, akik adatait a 2. vagy 3. fokozatú méhnyak intraepiteliális neopláziás elváltozás vagy rák diagnózisának időpontjában cenzúrázták. Ha a 3. fokozatú elváltozást vagy rákot használták végpontként egy rétegzett elemzésben, az adatokat a diagnózis időpontjában cenzúrázták, függetlenül attól, hogy korábban 2. fokozatú elváltozást diagnosztizáltak-e náluk.

A léziókat a beiratkozáskor végzett szűrésnek és a kapcsolódó nyomon követésnek (prevalenciaszűrés) tulajdonították, ha a beiratkozáskor vett Pap-kenet a regionális klinikai gyakorlatnak megfelelően azonnali kolposzkópiára való utalást váltott ki; ha a beiratkozáskor vett Pap-kenet további Pap-keneteket tartalmazó nyomon követést eredményezett; ha 18 hónapot meg nem haladó időközönként méhnyakbiopsziát végeztek; vagy ha az elváltozást HPV-pozitív teszttel rendelkező nőnél (beavatkozási csoport) a protokoll szerinti eljárások eredményeként találták meg, vagy a kontrollcsoport azon almintájában, amelyet a verifikációs torzítás ellenőrzése érdekében követtek, a megfelelő, véletlenszerűen kijelölt eljárások eredményeként. A 3 évvel későbbre tervezett szűrési fordulók és minden más, e definícióknak nem megfelelő (azaz a vizsgálaton kívüli szűrés során elvégzett) Pap kenet eredményeit utólagos (incidencia) szűrésnek tekintették.

Az eredményeket a következő 3 éves időközönkénti szűrési forduló befejezése után elemezték. A vizsgálat teljesítményét úgy határozták meg, hogy a 2. vagy 3. fokozatú méhnyak intraepithelialis neopláziás elváltozás vagy rák ellen az incidencia-szűrés során legalább 50%-os védelmet mutasson ki hagyományos szignifikancia-szint (α=0,05) és teljesítmény (1-β=0.80), azzal a feltételezéssel, hogy a 2. vagy 3. fokozatú méhnyak intraepithelialis neoplázia vagy rák 3 éves kumulatív incidenciája ebben a korcsoportban 1,0%.

A relatív arányokat és a 95%-os konfidenciaintervallumokat Poisson-regressziós elemzéssel számították ki. Mivel a vizsgálat elsődleges célja az volt, hogy egy valós szűrőprogramot tükrözzön, a protokollsértéseket nem zárták ki az elemzésből, és minden elemzést intention-to-treat elemzésként közöltek.