Az orvostudományban a “dózis” egy adott gyógyszer azon mennyiségére utal, amelyet a beteg bevesz. A dialízisben azonban a “dózist” egy bizonyos recept által kiváltott hatáson mérik. Pontosabban, egy bizonyos toxikus marker mennyiségére utal, amelyet eltávolítanak a beteg véréből. A karbamid és a kreatinin a leggyakrabban használt markerek a dialízisdózis megfelelőségének mérésére. Ezeket helyettesítő markerként mérik a dialíziskezelés hatékonyságát a vér méreganyagoktól és anyagcsere végtermékektől való megtisztításában. E markerek megfelelő mennyiségű eltávolításával (azaz a megfelelő dialízisdózis elérésével) csökkenthető a morbiditás és a mortalitás, kontrollálhatók a tünetek, és javítható az életminőség.

A dialízisdózis mérésére számos módszert javasoltak; a leggyakrabban használt azonban a Kt/V karbamid. A karbamid egy kisméretű, vízben oldódó vegyület, amely aminosavak lebontásából keletkezik, és a fehérjebeviteltől és -lebontástól függ. Számos korai tanulmány szerint a karbamid a szervezet egyik fő toxinja (1), és eredetileg jó helyettesítő markernek tartották más patogén oldott anyagok számára(2). A karbamidot jelenleg a dialízis dózisának számszerűsítésére használják a veseelégtelenségben való előfordulása, könnyű mérhetősége, széles eloszlási térfogata és jó dializálhatósága miatt(3-5).

A Kt/V karbamid koncepciója a National Cooperative Dialysis Study (NCDS) Gotch és Sargent 1985-ös újraelemzéséből származik(6). A kutatók kimutatták, hogy a klinikai eredmények jobban megjósolhatók, ha a dialízis dózisát a dializátor karbamid-clearance (K) és a kezelési idő (t) szorzataként fejezik ki, osztva a karbamid-eloszlási térfogattal (V)(6-8). Az eredmény egy kifejezéstelen szám volt, amely a dialízis során kiürített karbamid mennyiségét írta le a szervezetben eloszló karbamid mennyiségéhez viszonyítva(2) (lásd alább).

Feltételezve, hogy nincs ultraszűrés vagy karbamidtermelés, a szállított Kt/V karbamid a dialízis kezdetén és végén mért karbamidkoncentrációból az alábbi képlet segítségével kiszámítható(3). Az egyenletben ln a természetes logaritmust jelenti, C0 a kezdeti karbamidkoncentráció, Ct pedig a befejező karbamidkoncentráció.

Kt/V=ln(C0/Ct )

Egy ilyen egyszerű egyenlet sajnos nem tudja figyelembe venni azokat az egyéb tényezőket, amelyek befolyásolhatják a dialízis során leadott adagot(3,9). A karbamid végső koncentrációja nemcsak a dializátor által végzett karbamideltávolítástól függ, hanem a karbamidtermelődéstől (G) és az ultraszűrés konvektív hatásaitól is. Hasonlóképpen a karbamid eloszlási térfogata (V) sem rögzített, és az intradialitikus vízeltávolítás függvényében változik. Ezért a karbamid kinetikai modellezést (UKM) (néha formális UKM-nek nevezik) a Kt/V meghatározásának pontosabb módszereként fejlesztették ki (1,3,9-11). Ezek a modellek szimulálják a karbamid mozgását a dialízis során, és a dialízisdózis kiszámításához a V és G értékeket vezetik le(3,10,11) (lásd 1. táblázat). Így ezek az egyenletek figyelembe tudják venni az ultraszűrés, valamint a karbamidtermelés zavaró hatásait(9,11).

1. táblázat

A karbamid kinetikai modellezés (UKM) segítségével becsült változók
Változó	Magyarázat
V	A karbamid eloszlási térfogata, amely szorosan megegyezik a testvízzel
G	Karbamidtermelés sebessége a dialízis során
PCRn	Normált fehérje katabolikus sebesség a testsúlyra Kg-ban, amelyet G-ből becsülünk; stabil betegeknél a PCRn megegyezik az étrendi fehérjével
K	Dializátoros clearance a dializátor tömegátadási területi együtthatójából (KoA) extrapolálva
Táblázat a következő forrásból adaptálva. hivatkozás (10)

A Kt/V meghatározására jelenleg a National Kidney Foundation KDOQI Guidelines(4) szerint a UKM az előnyben részesített módszer, és ezt használták a fent említett NCDS újraelemzésben is(6). A Kt/V számszerűsítésére több különböző UKM-et fejlesztettek ki, köztük a single-pool Kt/V, az egyensúlyi Kt/V és a heti standard Kt/V.

Single-pool Kt/V (spKt/V)

A Kt/V számításának legelterjedtebb modellje azon a feltételezésen alapul, hogy a karbamid a szervezet egyetlen kompartmentjében (vagy pooljában) található(2,9,12). Ez az egymedencés Kt/V (spKt/V) elképzelés a karbamid lineáris csökkenését és a vér és a szöveti kompartmentek közötti azonnali kiegyenlítődést jósolja a dialízis után. Így az spKt/V-t a dialízis előtti BUN-koncentráció, majd a dialízis befejezése után 10-15 másodperccel a dialízis utáni BUN-koncentráció mérésével számítják ki(4,7). A késleltetési időt a fisztulán belüli vér recirkulációjának zavaró hatásainak figyelembevételére használják(7,11). A hemodialízis megfelelőségére vonatkozó jelenlegi KDOQI-irányelvek a hagyományos, heti háromszori kezelés esetén a minimálisan megfelelő dózisnak 1,2 spKt/V értéket javasolnak, a céldózis pedig 1,4(4).

Az alábbi egyenlet egy példa az spKt/V kiszámítására használt egyszerűsített, második generációs logaritmikus UKM-képletre, ahol ln a természetes logaritmus, R a posztdialízis/predialízis szérum karbamid aránya, t a kezelési idő (órában), UF az ultrafiltrációs térfogat (literben) és W a beteg dialízis utáni testsúlya(2,13). Meg kell azonban jegyezni, hogy ez az egyenlet csak akkor pontos, ha hetente háromszor 2,5-5 órán keresztül adott dialízisre alkalmazzák(4).

Egyensúlyozott Kt/V (eKt/V)

Az spKt/V-vel ellentétben az egyensúlyozott Kt/V (eKt/V) elismeri, hogy a karbamid nem korlátozódik a szervezet egy kompartmentjére. Bár a vér karbamidkoncentrációja a dialízis végén alacsony, a karbamid végül ki fog diffundálni a sejtekből és visszadiffundál az extracelluláris térbe. Valójában a karbamid teljes kiegyenlítődése a vér és a szöveti rekeszek között csak 30-60 perccel a dialízis befejezése után fejeződik be(2,7). A dialízis végén a vér karbamidkoncentrációja és a teljes kiegyenlítődés utáni koncentráció közötti különbséget “karbamid-visszaesésnek” nevezik. Mivel az spKt/V modellek nem veszik figyelembe ezt a rebound hatást, valószínűleg túlbecsülik a beteg által kapott dialízis mennyiségét (7,9,11). Ezért az eKt/V-t (néha double-pool Kt/V-nek is nevezik) azért fejlesztették ki, hogy figyelembe vegye a karbamid-visszapattanás hatását, és pontosabban tükrözze a leadott dialízisdózist.

Szerencsére a betegeknek nem kell további 30-60 percig a centrumban maradniuk, amíg a karbamid egyensúlyba kerül. A rebound megjósolható a nem kiegyenlített, dialízis utáni szérum karbamidkoncentráció és az spKt/V alapján, ahogyan az alábbiakban látható(7,9). Kérjük, vegye figyelembe, hogy az egyenlet attól függően változik, hogy a beteg artériás-vénás (pl. AV-fistula) vagy szigorúan vénás (pl. CV-katéter) hozzáféréssel dializál.

Arteriális hozzáférés: eKt/V=spKt/V- (0.6×spKt/V)+0,03

Vénás hozzáférés: eKt/V=spKt/V- (0,47×spKt/V)+0,02

Heti standard Kt/V (stdKt/V)

A gyakoribb hemodialízis iránti érdeklődés vezetett a heti standard Kt/V (stdKt/V) létrehozásához (14). Az spKt/V-vel és az eKt/V-vel ellentétben – amelyek az egyszeri üléses, szakaszos kezelés hatását írják le – az stdKt/V a dialitikus terápiák széles spektrumára nyújt kezelési információt, beleértve a változó gyakoriságú hemodialízist (heti két-hét ülés), a folyamatos és szakaszos peritoneális dialízist, valamint az akut veseelégtelenségre alkalmazott folyamatos vesepótló terápiákat. Mint ilyen, a karbamid kinetikai modellezése stdKt/V-vel hasznos lehet a különböző kezelési sémák és módozatok összehasonlításában(2,7,15).

A stdKt/V kifejlesztésére azért volt szükség, mert az egy pool és az ekvilibrált Kt/V számítások, amelyeket a dialízis előtti és utáni karbamidkoncentráció mérésével mérnek, nem tükrözik pontosan a gyakoribb HD-sémák dózisát. Ezek az eredeti modellek pontatlanok, mivel az egységnyi idő alatt eltávolított teljes karbamidtömeg csökken a dialízis kezelési idő növekedésével (azaz a dózis növekedésével nem távolítanak el annyi karbamidot). Ezért egy új modellre – az stdKt/V-re – volt szükség, amely pontosan tükrözi az adott dialízisdózist. Az stdKt/V meghatározásakor a karbamid-clearance-t, a karbamidtermelődést és a vér karbamidkoncentrációját egy hétre vonatkozóan számítják ki, és a testvízre (vagy inkább a karbamid teljes eloszlási térfogatára) normalizálják. A KDOQI-irányelvek minden beteg számára legalább heti 2,0 stdKt/V értéket ajánlanak, ami nagyjából megfelel három, egyenként 1,2 spKt/V értékű egyszeri dialíziskezelés heti adagjának(4). Az 1. ábrából láthatjuk, hogy a heti dialízisek spKt/V értékét nem lehet egyszerűen összeadni a heti dózis meghatározásához; egy speciális stdKt/V képletet kell alkalmazni.

1. ábra. Az spKt/V és az stdKt/V közötti kapcsolat nem lineáris. Egy 3,5 órás standard üléshossz esetén látható, hogy a heti 2,0 stdKt/V érték eléréséhez a heti háromszori dializáláshoz 1,2 spKt/V értékre volt szükség. Referencia alapján (20)

Karbamidredukciós arány (URR)

A UKM összetettsége miatt a karbamidredukciós arányt (URR) javasolták a dialízisdózis mérésének egyszerűbb alternatívájaként. Az URR, amelyet százalékban fejeznek ki, a szérum karbamidkoncentrációjának csökkenésére utal a dialíziskezelés során, és matematikailag összefügg az spKt/V-vel, az alábbiak szerint(7). Az egyenletekben a Ct és a C0 a dialízis utáni, illetve a dialízis előtti szérum karbamidkoncentrációt jelenti.

Az URR jól korrelál a dialízis kimenetelével, és a KDOQI irányelvek elfogadható módszerként ismerik el a dialízisdózis számszerűsítésére. Az UKM-mel ellentétben azonban jelentős változékonyság fordulhat elő, mivel az URR nem veszi figyelembe az intradialitikus karbamidtermelést vagy az ultrafiltrációt(2,4). A megfelelő clearance biztosítása érdekében a KDOQI-irányelvek azt javasolják, hogy az 5 óránál rövidebb, hagyományos, heti háromszori hemodialízis kezeléseknél az URR legalább 65% legyen, a céldózis pedig 70%(4).

A maradék karbamidclearance (KR)

A korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a beteg natív maradék karbamidclearance (KR) jelentősen csökkentheti a dialízis szükségességét, és jelentős hatással van a halálozásra(16). Bár ennek a clearance-nek a nagysága látszólag kicsi, a KR egy folyamatos folyamat, amely arra szolgál, hogy a dialízis kezelések között csillapítsa a toxinok emelkedését(4,9). Sok gyakorló nefrológus nem kompenzálja a maradék funkciót a hemodialízisdózis kiszámításakor a mérések kényelmetlensége és költségei miatt. Ennél is fontosabb, hogy az ilyen gyakorlatnak negatív pszichológiai hatása is lehet, mivel a betegek folyamatosan azt látnák, hogy a betegség előrehaladtával és a natív vesefunkció elvesztésével a dialízisdózisuk folyamatosan nő(9). Számos módszer áll azonban rendelkezésre a KR beépítésére a hemodializátoros clearance-be. Ezeket a módszereket a legfrissebb KDOQI-irányelvek részletesen tárgyalják, és e felülvizsgálat keretein kívül esnek(4). A hemodialízissel ellentétben a peritoneális dialízis dózisának mérése általában a megfelelő oldott anyag eltávolítás részeként veszi figyelembe az RRF-et.

A dialízisdózis egyéb markerei

Bár a karbamid a leggyakrabban használt marker a dialízisdózis számszerűsítésére, a karbamid nem korrelál szorosan a nagyobb vízoldható vegyületek, fehérjékhez kötött oldott anyagok vagy középmolekulák eltávolításával(2,5). Ezért jelenleg más molekulákat, például a β2-mikroglobumint(17), a cisztatin-C-t(18) és a foszfátot(19) vizsgálják a dialízisdózis alternatív markereiként. A karbamid eltávolítását és a Kt/V célok elérését gyakran nevezik “dialízisadekvátnak”, bár egyértelmű, hogy ez csak a kis oldott anyagok eltávolítására vonatkozik. A teljes körű adekvát kezelés minden bizonnyal ennél sokkal többet jelent, és magában foglalja többek között a különböző paramétereket, mint a vérnyomáskontroll, az elektrolit- és térfogatvérzés, valamint a sav-bázis egyensúly.”