Introduction

A méhnyálkahártya jelentősége a terhesség kialakulásában és fenntartásában egyértelműen bizonyított. Nem világos azonban, hogy mely endometriális tényezőknek van jelentősége (1). A szövettani vizsgálatnak a teherbe esni kívánó pároknál kevés értelme van, mivel biopsziára lenne szükség. A transzvaginális ultrahangvizsgálat során az endometrium vastagságát, a visszhangképet és az endometrium perfúzióját értékelik (2). Leggyakrabban az endometrium vastagságának ultrahangos vizsgálatát (EMT) végzik, mivel ez a legegyszerűbb és legjobban reprodukálható technika.

Az endometrium vastagságának jelentőségét számos tanulmányban és metaanalízisben vizsgálták. A vizsgálatok alapvetően a nagy dózisú stimulációs terápiával végzett in vitro fertilizációs kezelésekre (IVF) és a különböző petefészek-stimulációs rendszerekkel végzett intrauterin inszeminációs kezelésre (IUI) korlátozódnak.

A vékony endometrium az IVF-kezelések során alacsonyabb terhességi rátával jár együtt. A klinikai terhességi arány a terhesség alacsonyabb esélyével függ össze, ha az endometrium vastagsága ≤7 mm (OR 0,42, 95% CI: 0,27, 0,67) (3). A vastag endometriummal kapcsolatos adatok nem ennyire egyértelműek. Egy korábbi tanulmány csökkent terhességi arányt írt le azoknál a nőknél, akiknél az endometrium vastagsága >14 mm (4), míg más tanulmányok nem találtak csökkent, vagy akár megnövekedett terhességi arányt (5-7).

A kis dózisú stimulációval végzett IUI-n átesett nőknél úgy tűnik, hogy ilyen összefüggés nem áll fenn. Egy nemrégiben végzett metaanalízisben, amelyben az IUI kezeléseket gonadotropin, klomifén-citrát vagy aromatázgátló stimulációval kombinálták, nem találtak bizonyítékot arra, hogy az EMT-ben különbség lenne a megfogant és a meg nem fogant nők között (MDrandom: 0,51, 95% CI: -0,05, 1,07) (8).

Miatt, hogy petefészek-stimulációs kezelést alkalmaztak, e vizsgálatok eredményei nem vihetők át a stimulálatlan helyzetre. Ennek következtében a tanulmányok eredményei csak korlátozottan használhatók a meddőség termékenységi kivizsgálásában, hogy felmérjék az endometrium jelentőségét a sterilitás okaként.

Ez alapján vizsgáltuk a terhességi rátát az endometrium vastagságának függvényében a természetes ciklusú IVF (NC-IVF) modell segítségével, amelyben a humán koriongonadotropinnal, hCG-vel végzett ovulációindukción és luteális fázisú progeszteronpótláson kívül nem alkalmaztak petefészek-stimulációt.

Mivel szigorú be- és kizárási kritériumokat határoztak meg, például csak egy embrió átültetését, és így számos, a terhességi arányt befolyásoló zavaró tényezőt ki lehetett zárni, ez lehet az első olyan vizsgálat, amely lehetővé teszi az endometrium vastagságának a spontán ciklusban bekövetkező terhességi esemény jelentőségének óvatos becslését is.

Módszerek

Vizsgálati populáció és résztvevők

A retrospektív, megfigyeléses egyközpontú vizsgálat 2011 és 2016 között zajlott. Összesen 225, 18-42 éves, rendszeres menstruációs ciklussal (24-32 nap) és <10 IU/L bazális FSH-koncentrációval rendelkező nőt vizsgáltak, akik az első IVF-ciklus kezelésén estek át egyetlen embrió átültetésével. A nőknek mind az NC-IVF-et, mind a hagyományos IVF-et felajánlották, de maguk döntötték el, hogy melyik terápiát részesítik előnyben. Kizárták a transzfer nélkül, >rAFS II° (revised American Fertility Society) endometriózisban szenvedő (laparoszkópiával vagy klinikai és ultrahangvizsgálattal diagnosztizált), ultrahanggal diagnosztizált miómával vagy – amennyiben az ultrahang nem volt meggyőző – hiszteroszkópiával diagnosztizált és heresperma-eltávolítással (TESE) spermiumot nyert nőket.

Az NC-IVF-es betegeket ultrahanggal és a luteinizáló hormon (LH) és E2 koncentrációjának elemzésével követték nyomon. Amikor a tüsző átmérője elérte a legalább 18 mm-t és az E2-koncentráció várhatóan ≥800 pmol/L volt, 5000 NE hCG-t (Pregnyl®, MSD Merck Sharp & Dohme GmbH, Luzern, Svájc) adtak be, és a betegeket 36 órával később beütemezték a petesejt kinyerésére. Az EMT-t az oocita-aspiráció idején különböző orvosok és különböző ultrahangkészülékek segítségével mértük. Klinikai rutinunkban az endometrium vastagságát mm-ben, tizedesjegyek nélkül mértük, mivel az intraindividuális és interindividuális eltérések nem indokolták a pontosabb mérést. A tüszők leszívását érzéstelenítés és fájdalomcsillapítás nélkül végeztük 19G egylumenű tűkkel (220 mmHg) a máshol leírtak szerint (9). Az aspiráció után a tüszőket átöblítettük és háromszor aspiráltuk egyenként 2-5 ml heparint tartalmazó öblítőközeggel (SynVitro® Flush, Origio, Berlin, Németország). Az öblítési mennyiséget a tüszők méretének megfelelően igazítottuk. A megtermékenyítés minden esetben standard ICSI-vel történt. Az embriókat az aspirációt követő 2. vagy 3. napon ültették át, mivel egyetlen embrió esetében nem volt szükség hosszú távú tenyésztésre. A nők a luteális fázist vaginális mikronizált progeszteronnal támogatták. Az EMT-t a tüszőaspiráció idején, valamint a biokémiai és klinikai (a magzatburok ultrahangos kimutatásaként meghatározott) terhességi arányokat és az élveszületési arányt embrióátültetésenként elemezték.

A vizsgálatot a helyi etikai bizottság ajánlásaival összhangban végezték az IRB Internal Review Board, Inselspital Bern 2012. október 12-én (IRB 12-223). Minden alany a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően tájékozott írásbeli beleegyezését adta.

Statisztikai elemzés

Az endometrium vastagságát először kategorikus változónak tekintettük, ezért a nőket két endometriumvastagság-csoportba osztottuk (≤7 mm vs. >7 mm). A betegek kiindulási jellemzőit a kvantitatív változók esetében t-próbával, vagy ha a normalitás feltételezése nem teljesült, nem-parametrikus Wilcoxon-próbával hasonlítottuk össze. A kvalitatív változók (a meddőség oka) esetében a Chi-négyzet tesztet használtuk, vagy a Fisher-féle egzakt tesztet, ha a minta mérete kicsi volt.

A klinikai terhesség és az életben születés arányát logisztikus regresszió segítségével hasonlítottuk össze. Minden kimenetel esetében először az EMT-kategóriák és a kimenetel közötti nyers (kiigazítatlan) összefüggést értékeltük. Ezután kiigazítottuk a modellt a potenciális zavaró tényezőkre úgy, hogy a nők életkorát, a tüszőleszívás napját és a BMI-t is bevontuk a modellbe. A meddőség okát nem vettük figyelembe, mivel egy másik, még nem publikált tanulmányban kimutattuk, hogy a meddőség oka nem prognosztikai tényező az NC-IVF esetében. Az endometrium vastagságát ezután folytonos változónak tekintettük, és a terhességre és az élveszületésre gyakorolt hatását logisztikus regresszióval tovább elemeztük. Minden kimenetel esetében először felmértük az EMT és a kimenetel közötti nyers (kiigazítatlan) és kiigazított összefüggést, az endometrium vastagságát lineáris terminusként használva. Ezután megvizsgáltuk az EMT-nek a kimenetre gyakorolt hatásának linearitását egy nyers és egy kiigazított négyzetes regressziós modell illesztésével, valamint annak tesztelésével, hogy a négyzetes terminus hozzáadása szignifikánsan növeli-e a modell illeszkedését. A modelleket likelihood ratio tesztek segítségével hasonlítottuk össze. A modellek paramétereinek P-értékét és konfidenciaintervallumát normál közelítéssel becsültük.

Eredmények

Az AMH koncentráció átlagosan 12,0 pmol/l volt. A klinikai terhességi rátát és az élveszületési rátát az endometrium vastagságának függvényében az 1., 2. ábra mutatja. Az endometrium vastagsága 6 nőnél 6 mm, 21-nél 7 mm, 31-nél 8 mm, 17-nél 9 mm, 15-nél 10 mm, 9-nél 11 mm, 5-nél 12 mm és 1 nőnél 16 mm volt.

Az endometrium vastagsága és az élveszületés közötti kvadratikus kapcsolat modellezése esetén is tendencia volt a jobb modellilleszkedés (p-érték a modell összehasonlításából = 0,08). A nyers és a kiigazított kvadratikus modellek a terhesség csökkent esélyét jelzik a vékonyabb, de a nagyon vastag endometrium esetében is (a kvadratikus kapcsolat p-értéke: nyers p = 0,066; kiigazított p = 0,093).

Diszkusszió

Főbb megállapítások

Ez a tanulmány írta le először a terhességi arányok és az endometrium vastagságának összefüggését stimulálatlan menstruációs ciklusokban, friss embrióátültetéssel. Az értékelést a terhesség esélyét befolyásoló fő tényezőkkel (életkor) (10) és az EMT-vel (aspiráció napja és BMI) (11) korrigálták.

Erősségek és korlátok

A lehetséges befolyásoló változók hatásának minimalizálása érdekében a vizsgálatot 105 NC-IVF-ciklus felhasználásával végezték, amelyekben – mint szinte minden NC-IVF-ciklusban – csak egy embriót ültettek át. Az eltérő számú embrió nem tette volna lehetővé a terhességi arányok összehasonlítását. Meg kell azonban jegyezni, hogy egyrészt retrospektív elemzést végeztünk, másrészt a szigorú felvételi és kizárási kritériumok korlátozott számú résztvevőt eredményeztek. Ez lehet az oka annak, hogy a szignifikanciát csak a terhességi, de nem az élveszületési arány tekintetében értük el.

A méhnyálkahártya vastagságát több orvos is elemezte különböző ultrahangkészülékekkel. Ezért, valamint az endometrium mérések intra- és interindividuális eltérései miatt az EMT-t tizedes számok nélkül elemeztük, ami befolyásolhatta az elemzés pontosságát.

A magzatburok ultrahangos kimutatását klinikai terhességként definiáltuk, ami magyarázatot adhat a magas vetélési arányra. A vetélési arányt azonban nem lehetett egy adott endometriumvastagsághoz rendelni.

Értelmezés

Az összes eddig publikált tanulmányban az endometriumvastagság és a terhességi arány összefüggését csak nagy dózisú IVF-stimulációk, kriokonzervált embriók (12) vagy kis dózisú IUI-stimulációk esetén végezték. Az IVF-vizsgálatok a terhességi arány növekedését sugallták >7 mm-es endometrium esetén (3), míg az IUI-vizsgálatok nem mutattak ki ilyen összefüggést (8). Vizsgálatunk megerősítette a gonadotropin-stimulált IVF-terápiák csökkent terhességi arányát ≤7 mm-es endometriumvastagság esetén. A gonadotropin-stimulált IVF-terápiáknál kimutatott, >11 mm (6), >13 mm (5) vagy >14 mm (7) vastagságú endometrium esetén azonban nem sikerült megerősíteni a terhességi arány növekedését. Ezzel szemben a különösen vastag endometriummal rendelkező nőknél még tendenciaszerűen alacsonyabb terhességi arányt is megfigyeltünk. Alacsony dózisú gonadotropin-stimulációval végzett IUI kezelések során sem megnövekedett, sem csökkent terhességi arányt nem találtunk (8).

A gonadotropin-stimulált IVF-terápiában részt vevő, ≤ 7 mm vastagságú endometriummal rendelkező betegek csökkent terhességi arányának oka a >7 mm vastagságú endometriumhoz képest nem világos. Feltételezések szerint a vékony endometriummal rendelkező betegeknél megnő a bazális réteg endometrium oxigénkoncentrációja, ami hátrányos lehet az embrió beágyazódása szempontjából (13). Feltételezték továbbá, hogy az in vitro fejlődő embriók különösen érzékenyek erre a magasabb oxigénterhelésre (8).

Hormonstimulált IUI kezelésekben nincs szignifikáns összefüggés az endometrium vastagsága és a terhességi arány között (8). Ennek lehetséges okaként azt vitatták, hogy az embriók in vivo robusztusabban fejlődnek, és kevésbé érzékenyek a magas oxigénterhelésre (8). Ez a magyarázat azonban pusztán hipotetikus. Ezért feltételezhető, hogy a hormonstimulált IUI-kezelések során a vékony endometrium alacsonyabb terhességi rátával jár együtt, de ezt az összefüggést nem sikerült kimutatni. Weiss és munkatársai (8) metaanalízisében az elsődleges elemzés szignifikánsan vékonyabb endometriumot mutatott ki azoknál a nőknél, akik nem fogantak meg (MD: 0,48, 95% CI: 0,18, 0,77). A szignifikancia csak akkor veszett el, amikor a számítást véletlenszerű hatásmodellel végezték (MD random: 0,51, 95% CI: -0,05, 1,07), amelyet a vizsgálatok heterogenitása miatt választottak. Ez felveti a kérdést, hogy a vékony méhnyálkahártya a stimulált IUI-kezeléseknél is alacsonyabb terhességi rátával jár-e együtt; ezt az összefüggést azonban a tanulmányok közötti heterogenitás miatt nem lehetett kimutatni.

A terhességi rátát módosított természetes ciklusokban, fagyasztott-felengedett embrióátültetéssel is vizsgálták (12). Az átlagos endometriumvastagság nem különbözött a folyamatos terhességet elérő és az azt el nem érő betegek között. A <7 mm-es endometriummal rendelkező nőknél (n = 41) azonban a terhességi arány csak 9,8% volt, míg az ≥7 mm-es endometriummal rendelkező nőknél 21,0% (12). Bár a különbségek statisztikailag nem különböztek, ezek az adatok alátámasztják azt a hipotézist, hogy a vékony endometriummal rendelkező nőknél a terhességi arányok alacsonyabbak, még stimulálatlan ciklusokban is.

A vékony endometriummal rendelkező nőknél a terhességi arányok alacsonyabbak stimulálatlan ciklusokban, ami biológiailag nem valószínű, hogy plauzibilis. Nem valószínű, hogy a vékony endometriumra való hajlam öröklődne, ha jelentősen befolyásolná a termékenységet. Természetesen számos olyan tényező létezik, amely vékony méhnyálkahártyához vezet, vagy amely vékony méhnyálkahártyával jár együtt, és csökkenti a terhesség esélyét. A legjelentősebb tényezők a többszöri kürettálás (14) és a méh sugárzásnak való kitettsége (15). Ezek a tényezők azonban vagy iatrogén, vagy szerzett patológiára vezethetők vissza, és ezért nem magyarázhatják a vékony endometriummal járó csökkent terhességi arányt, ahogyan azt más tanulmányokban leírták. A mi vizsgálatunkban a 6 mm-es endometriumvastagsággal rendelkező nők közül csak 1/6 (16,7%) és a 7 mm-es endometriumvastagsággal rendelkező nők közül 4/21 (19,0%) esett át kürettáláson, és egyikük sem részesült méhsugárkezelésben. Ennek megfelelően a kürettálás a vékony méhnyálkahártya oka lehet néhány nőnél, de nem a többségnél.

A másik oldalon felmerül a kérdés, hogy a vékony méhnyálkahártyával járó csökkent terhességi arány valójában mennyire releváns. A vizsgálatunkban szereplő 6 nem terhes nő közül, akiknél az endometrium vastagsága 6 mm volt, 3 nő később teherbe esett. Így a vékony méhnyálkahártya klinikai jelentősége felismerhető ok, például többszörös kürettálás stb. nélkül megkérdőjelezhető.

Ha a páciens méhnyálkahártyája nagyon vékony, és ha ez a meddőség egyik lehetséges oka lehet, felmerül a lehetséges terápiás lehetőségek kérdése. Az ösztrogénekkel történő stimuláció spontán ciklusban aligha végezhető el, mivel a magas ösztrogénkoncentráció csökkenti az FSH felszabadulását és gátolja a folliculogenezist, valamint károsítja az endometrium működését (16). Santamaria és munkatársai (17) csontvelőből származó őssejtekkel végzett kezelést dolgoztak ki, amely a jelek szerint növeli a terhesség esélyét refrakter Asherman-szindróma és endometrium-atrófia esetén. Kérdéses, hogy egy ilyen összetett és még kísérleti stádiumban lévő terápia hasznos-e fiziológiailag vékony endometriummal rendelkező esetekben, mivel ilyen esetekben az endometrium vékonyabb, de feltehetően funkcionálisan ép.

A vastag endometrium terhességi arányra gyakorolt hatását illetően ellentmondásosak a tanulmányok eltérései. A gonadotropin-stimulált IVF-vizsgálatokban a vastag endometrium a jelek szerint magasabb terhességi rátával jár együtt (5-7). A hormonstimulált IUI-terápiákban azonban nem sikerült ilyen függőséget kimutatni (8). Mi még tendenciaszerűen csökkent terhességi rátát is találtunk. Meg kell azonban jegyezni, hogy ez a megállapítás egy statisztikai modellen alapul, amely csak egy nagyon homályos tendenciát mutat a nagyon vastag endometrium esetén alacsonyabb terhességi arány felé. Továbbá nem határozható meg az a vastagság, amely csökkent terhességi rátához vezet.

A vizsgálatok közötti különbségek alig magyarázhatók. Valószínűleg fiziológiailag eltérő endometriumfunkcióról és IVF-aktivitási állapotokról van szó, amelyek nem teszik lehetővé a különböző kezelések összehasonlítását, mivel az endometrium gonadotropin-stimuláció esetén valószínűleg jobban proliferálódik és ödémásodik. Az is lehetséges, hogy a különbségek a vizsgálatunkban részt vevő betegek alacsony számából adódnak, ami vizsgálatunk gyengeségének tekinthető. Mivel a be- és kizárási kritériumok nagyon szigorúak voltak, hogy minél homogénebb betegpopulációt vizsgálhassunk, a betegszám korlátozott.

Végeredményben a vizsgálat megerősítette, hogy a vékony endometrium a stimulálatlan ciklusokban is alacsonyabb terhességi rátával jár együtt. Ezért a vékony endometriumot a terhesség elérésének független prognosztikai tényezőjének kell tekinteni. Mivel azonban a vékony endometriummal rendelkező nőknél a terhességi arány nem nulla, hanem csak csökkent, a vékony endometriumot nem meddőségi, hanem inkább termékenységet csökkentő tényezőnek kell tekinteni.”

Author Contributions

MvW tervezte a vizsgálatot, elemezte az adatokat és elkészítette a kéziratot. MvW, MF, VM, VM, PS és AK gyűjtötték az adatokat. MF előkészítette az adatokat. MR és GG végezte a statisztikát. Minden szerző hozzájárult az adatgyűjtéshez, az eredmények értelmezéséhez és a végleges kézirat átdolgozásához.

Finanszírozás

A tanulmányt az IBSA Institut Biochimique SA korlátlan kutatási ösztöndíja támogatta.

Enyilatkozat az összeférhetetlenségről

GG tanácsadói díjat kapott az MSD, Merck Serono, Glycotope, Ferring, IBSA, VitroLife, Finox, ReprodWissen GmBH és TEVA GmBH, ZIVA, Abbott, NMC Healthcare; előadói díjat kapott a Merck Serono, MSD, IBSA, VitroLife, ReprodWissen GmBH és Abbott cégektől.

A többi szerző kijelenti, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők.

Köszönet

Köszönjük Dr. Elizabeth Kraemernek a kézirat nyelvi átdolgozását és javítását.