A közelmúltban nagy nyilvánosságot kapott, fiatal felnőttek chiropractic manipulációt követő halálesetei megnövelték a közvélemény figyelmét a nyaki gerinc csontkovácsolásának biztonságosságára.1 A nyaki manipuláció és az artériás disszekció közötti nyilvánvaló összefüggésről többször is beszámoltak a szakirodalomban, az utóbbi 20 évben egyre gyakrabban, ami egybeesik a kiropraktikus kezelés növekvő népszerűségével.

Mielőtt az artéria vertebralis belépne a koponyaalapba és bazilaris artériává válna, iránya függőleges útról vízszintes útra változik, és ezen a ponton hajlamos a rotáció vagy extenzió okozta sérülésre.2345 Feltételezések szerint a nyaki manipuláció a hátsó (vertebrobasilaris) artériák disszekcióját vagy elzáródását okozhatja, mivel a nyak forgatása vagy billentése során megnyúlnak.456 Mindkét sérülés iszkémiát és agykárosodást eredményezhet.4678

Akadémiailag a traumás vertebrobasilaris balesetek (VBA) többnyire fiatal, egészséges felnőtteknél fordultak elő, és a nyaki manipuláción kívül számos okról számoltak be, mint például a fej elfordítása vezetés közben, köhögés, emelés és sportsérülések.7 A kutatóknak mindeddig nem sikerült azonosítaniuk a VBA-kat kiváltó konkrét kockázati tényezőket vagy kiváltó nyaki mozgásokat,79 és a nyakmanipuláció előtti vizsgálat nem bizonyult a vertebrobasilaris ischaemia hatékony előrejelzőjének.910

A 1993 végéig készült esetjelentések áttekintése 165 gerincmanipulációból eredő vertebrobasilaris szövődményt talált, amelyek 27%-a teljesen felépült, 52%-a maradványhatásokat szenvedett, és 18%-uk meghalt ennek következtében.5 5 Más esetjelentések és felmérések a nyaki manipulációt követő VBA kockázatát 1:1,3 millió és 1:400 000 manipuláció között becsülték.591112

A VBA-kat a terápiás nyaki manipulációval kapcsolatba hozó publikált jelentések túlnyomórészt esetjelentések és kis esetsorozatok.5111213 Az a néhány publikált megfigyeléses vizsgálat is a kiropraktikus látogatásnak való ok-okozati összefüggés retrospektív tulajdonítására támaszkodott, anélkül, hogy megfelelő kontrollcsoportban objektíven értékelték volna az expozíciót.1213 Még egy közelmúltbeli kanadai stroke-vizsgálatban is, amely szigorú protokollt alkalmazott a stroke típusának diagnosztizálására, az expozíciós adatokat gyűjtő személyek nem voltak vakok sem a diagnózis, sem az eredmény tekintetében.3

Megpróbáltuk megvizsgálni, hogy a kanadai Ontarióban gyakorolt nyaki manipuláció összefüggésbe hozható-e a VBA fokozott kockázatával, és számszerűsíteni az összefüggést egy megfelelő eset-kontroll tervezet és független adminisztratív nyilvántartásokból kinyert expozíciós adatok felhasználásával. Mivel a nyaki artériás disszekció a stroke egyik leggyakoribb oka a fiatalok (<45 évesek) körében,14 az összefüggést korosztályok szerint külön is megvizsgáltuk.

Alanyok és módszerek

Egy népességalapú, egymásba ágyazott eset-kontroll tervet használtunk.15 Az eset VBA-jának időpontját referenciadátumként használva létrehoztuk a népesség minden olyan tagjának kockázati halmazát, akik születési dátum és nem tekintetében megegyeznek az esettel, és a referenciadátumban egyidejűleg jogosultak esetnek lenni. Ebből a kockázati halmazból pótlással vettük ki a kontrollokat, hogy minden egyes esethez 4 megfelelő kontrollt hozzunk létre.1516

Az esetek és kontrollok kiválasztása

Az 1993 januárjától 1998 decemberéig tartó 6 éves időszak alatt a vertebrobasilaris disszekció vagy elzáródás diagnózisával (a Betegségek Nemzetközi Osztályozása, Kilencedik Revízió 433.0, 433.2, 900.9 kódjai) Ontario akut ellátó intézménybe felvett valamennyi személyt potenciális esetnek választottuk. Ezeket az ICD-9 diagnóziskódokat a stroke-szakértőkkel és az egészségügyi nyilvántartások kezelőivel konzultálva választották ki. Az ontariói kórházak elutazási adatait az Ontario Egészségügyi és Hosszútávú Ellátás Minisztériumától szerezték be. Ha egy személyt a vizsgált időszakban többször is felvettek VBA diagnózissal, akkor az első kórházi felvételt használták. Ennek a felvételnek a dátuma a “referenciadátum”. A kórházi felvételeket 1988 áprilisáig visszamenőleg keresték, hogy kizárják a korábbi stroke vagy VBA (ICD-9 kódok 430-438, 900.9) betegeket. Az eredmény 601 olyan potenciális eset volt, amelynek nem volt azonosítható stroke előzménye.

Az eseteket a titkosított egészségügyi kártyaszámuk alapján összekapcsolták az Ontario Registered Persons Database (RPDB) adatbázisával, hogy megkapják a nemet, a születési és halálozási dátumokat, valamint az Ontario Health Insurance Plan (OHIP) jogosultság kezdő és befejező dátumát. Az OHIP Ontario általános, közfinanszírozású biztosítási programja. Tizennégy olyan esetet kizártak, akik a referenciaidőpontot megelőző évben nem voltak OHIP-jogosultak. A fennmaradó eseteket összekapcsolták az OHIP orvosi számlázási adatbázisával, hogy kizárják a stroke-ot megelőző évben krónikus ellátást nyújtó intézményben élő személyeket. A krónikus ellátást nyújtó intézményekben élő betegeknél előfordulhat, hogy a korábbi stroke-ot az intézményben kezelték, anélkül, hogy akut ellátó központot látogattak volna meg. Öt ilyen esetet kizártak, így 582 eset maradt a párosításhoz.

Az RPDB-ből választották ki az eset referencia-időpontjában élő népességalapú kontrollokat. A kontrollok, az esetekhez hasonlóan, csak akkor voltak jogosultak, ha az előző évben jogosultak voltak OHIP-ellátásra, és nem voltak krónikus ellátást nyújtó intézményben, és nem volt kórházi felvételük stroke miatt. A párosítást az esetek és az általános népesség közötti életkori és nemi különbségek ellenőrzésére alkalmazták. A fent említett, egymásba ágyazott eset-kontroll megközelítés alkalmazásával 4 megfelelő kontrollt (azonos nemű és születési évű) választottak ki véletlenszerűen, pótlással, mindazok közül, akik a referencia VBA időpontjában egyidejűleg megfeleltek a jogosultsági kritériumoknak.

Chiropractic Manipulations

A chiropractic manipulációkra vonatkozó adatokat az OHIP 1992-1998-as számlázási adataiból nyerték. A kiropraktikai szolgáltatások számlázási adatait az esetek és a kontrollok esetében a referenciaidőpontot megelőző és azt is magában foglaló 1 éves időszakra vonatkozóan nyerték ki. Az ugyanazon a napon történt többszöri számlázást 1 látogatásnak tekintették. Az egyes számlákhoz csatolt diagnosztikai kódok segítségével a látogatásokat úgy osztályozták, hogy valószínűleg nyaki manipulációval jártak (nyaki látogatás) vagy nem. A következő diagnózisokat sorolták be nyaki vizitnek: nyaki, nyak- és mellkasi, mellkasi és több helyen történő szubluxáció; nyaki és nyak- és mellkasi rándulások és húzódásos sérülések; nyaki és nyakszirti neuritis és neuralgia; nyaki radiculitis; és fejfájás.

Statisztikai elemzés

Feltételes logisztikus regressziót használtak a VBA kockázatának a legutóbbi kiropraktikai látogatás referenciaidőpont előtti időpontjával összefüggő arányarányok15 becslésére. Hasonlóképpen becsülték meg a VBA kockázatának arányát a referencia-időpontot megelőző évben és a referencia-időpontot megelőző hónapban tett csontkovácslátogatások számával összefüggésben. Az elemzéseket külön-külön végezték el az összes csontkovácslátogatásra és csak a nyaki csontkovácslátogatásokra vonatkozóan. A CI-ket nemparametrikus bootstrap módszerekkel is megalkották.17 A bootstrappeléses bizalmi határok jobb képet adnak arról, hogy az alacsony eseményszámok hogyan befolyásolhatják a pontbecslést, ha a vizsgálatot többször megismétlik. Minden eredményt megismételtünk, kor szerinti rétegzéssel (<45 éves kor versus ≥45 éves kor).

Eredmények

Az 582 eset és a 2328 illesztett kontroll közül 61% volt férfi és 19% <45 éves (átlag, 60 év; SD, 18,2). Az esetek ICD-9 diagnózis szerinti megoszlása a következő volt: 221 (38%) esetében az arteria basilaris elzáródása vagy szűkülete; 283 (49%) esetében az arteria vertebralis elzáródása vagy szűkülete; 28 (5%) esetében mind az arteria basilaris, mind a vertebralis elzáródása vagy szűkülete; és 50 (9%) esetében a fej és a nyak nem meghatározott érének sérülése.

Az esetek és a kontrollok 9%-a legalább 1 csontkovácsnál járt a referenciaidőpontot megelőző évben (1. táblázat). Ezek nagyjából fele nyaki diagnózissal járó látogatás volt. Azok közül, akiknek az elmúlt évben legalább 1 csontkovács látogatása volt, 37%-uk legutóbbi látogatása a referenciaidőpontot követő 1 hónapon belül történt. A fiatalabb eseteknél magasabb volt a csontkovácsok igénybevételi aránya. A <45 éves korú esetek több mint 12%-a járt csontkovácsnál 1 éven belül, szemben a <45 éves kontrollok 9%-ával és a ≥45 éves korú esetek és kontrollok 9%-ával. Hasonlóképpen, a <45 éves korú esetek 8%-ának volt nyaki diagnózissal kapcsolatos látogatása az előző évben, szemben a <45 éves kontrollok 5%-ával és az ≥45 éves korú esetek és kontrollok 4%-ával.

Az 1. táblázat az esetek és a kontrollok látogatásainak számát is mutatja a referenciaidőpontot megelőző hónapban. Az esetek és a kontrollok közötti legnagyobb különbségek a <45 éveseknél voltak megfigyelhetők. A <45 éves esetek 4-szer nagyobb valószínűséggel voltak ≥3 látogatáson, mint a kontrollok, és 5-szer nagyobb valószínűséggel voltak ≥3 nyaki csontkovácslátogatáson az előző hónapban.

Feltételes logisztikus regressziót alkalmaztunk a VBA kockázatának (eset-kontroll státusz) a csontkovácslátogatások időzítésével és számával kapcsolatos arányszámok becslésére. A 2. táblázat mutatja az eredményeket minden korosztályra vonatkozóan. A kiropraktikus látogatások időzítését figyelembe véve a VBA kockázatának arányarányai a közelmúltbeli időintervallumokra (egy napon vagy héten belül) mind >1,00 voltak; azonban egyik sem érte el a statisztikai szignifikanciát. A referenciadátumot megelőző napon történt nyaki diagnózissal járó látogatás arányszáma 3,94 volt (P=0,052); azonban a nemparametrikus bootstrap CI erre a pontbecslésre meglehetősen széles volt (0,64-46,28).

A magasabb számú látogatás szintén magasabb arányszámokkal járt együtt a VBA kockázatát illetően; azonban az egyetlen szignifikáns eredmény a nyaki látogatások elemzésében volt, ahol a ≥3 látogatáshoz kapcsolódó arányszám 3,09 volt (P=0,025). Ez az intézkedés a bootstrapping után is marginálisan szignifikáns maradt (95%-os CI bootstrappingből, 0,99-12,10). A méhnyakvizsgálatok számát folyamatos változóként is elemezték, ami hasonló eredményeket hozott (P=0,086). A referencia-időpontot megelőző teljes éven belüli méhnyakvizsgálatok számának elemzése nem mutatta a VBA kockázatának növekedését a látogatások számának növekedésével, sem kategorikusan (likelihood ratio teszt 4 df-en, P=0,952), sem folyamatosan (P=0,873) elemezve.

A 3. táblázat a feltételes logisztikus regressziós elemzés eredményeit mutatja be életkor szerint rétegezve. Ehhez az elemzéshez néhány kategóriát összevontak a kis számok miatt. Az ≥45 évesek csoportjában nem alakultak ki egyértelmű minták, és nem voltak szignifikáns eredmények. A <45 évesek csoportjában azonban a referenciaidőpontot követő 1 héten belüli csontkovácsolással összefüggő VBA kockázatának arányarányai szignifikánsak voltak. Bármilyen típusú csontkovács látogatás esetén az arányarány 5,03 volt (P=0,006), a nyaki diagnózissal rendelkező csontkovács látogatások esetén pedig 5,52 (P=0,009). A 95%-os bootstrap CI-k mindkét pontbecslés esetében szignifikánsak maradtak az alapul szolgáló kis sejtszámok ellenére. Az ≥3 látogatással kapcsolatos VBA-kockázat rátaaránya statisztikailag szignifikáns volt, amikor bármilyen típusú látogatást (rátaarány=4,07; P=0,027) és csak a cervikális látogatásokat (rátaarány=4,98; P=0,017) elemezték. A bootstrapping után azonban csak a nyaki látogatások esetében maradt szignifikáns az arányarány.

Diszkusszió

Az anatómiai magyarázat arra, hogy a gerinc manipulatív terápiája stroke-ot okozhat, jól dokumentált.34510 Mindazonáltal a fej- és nyaki fájdalmak kezelésére alkalmazott csontkovács-manipuláció továbbra is nagyon népszerű kezelési mód.918 Csak Ontarióban 1998-ban 10 millió csontkovács-látogatás történt egy alig 11,5 milliós lakosságra vonatkozóan (az OHIP igénylési adatainak elemzése). Továbbá a nyaki manipulációt nemcsak csontkovácsok, hanem orvosok, oszteopaták és fizioterapeuták is végzik, és mindegyik szakma dokumentált szövődményeket a gerincmanipuláció után.510 Annak meghatározása, hogy a nyaki gerinc manipulációja növeli-e a stroke kockázatát, és ha igen, mikor, ezért fontos kérdés.

Ebben az elemzésben csak a <45 éveseknél találtunk összefüggést a közelmúltbeli csontkovács látogatások és a VBA kockázata között. Az összefüggés akkor is fennállt, amikor az összes látogatást elemeztük, és akkor is, amikor csak a nyaki diagnózist tartalmazó látogatásokat vizsgáltuk. A fiatalabb korcsoportban a VBA kockázatának becsült arányszáma a referencia-időpontot követő 1 héten belüli csontkovács látogatással kapcsolatban 5,0 volt minden látogatás esetében és 5,5 csak a nyaki látogatások esetében. A látogatások száma és a VBA kockázata között szintén csak a <45 éveseknél találtak összefüggést. Náluk a VBA kockázatának becsült arányszáma az előző hónapban történt ≥3 látogatáshoz kapcsolódóan 4,1 volt, míg az ≥3 méhnyakvizsgálat esetén 5,0 volt.

A VBA a stroke ritka formája. A kiropraktikus terápia népszerűsége ellenére a stroke-kal való összefüggés rendkívül nehezen tanulmányozható. Még ebben a populáción alapuló vizsgálatban is problémás volt az események kis száma. Az 582 VBA esetből csak 9 esetben volt nyaki manipuláció a VBA-t követő 1 héten belül. Ha csak a <45 évesekre összpontosítottunk, az esetek száma 81%-kal csökkent; közülük csak 6 esetben volt nyaki manipuláció a VBA-t követő 1 héten belül.

A párosítás miatt a kontrollok ebben a vizsgálatban nem ugyanolyan életkori/nemi eloszlásúak voltak, mint a népesség egésze. Ezért a VBA kockázatának kitett <45 éves népességet úgy becsültük meg, hogy a vizsgálati jogosultság kor/nemspecifikus becsléseit (amelyeket a kontrollok kiválasztásából kaptunk) alkalmaztuk az RPDB-ben szereplő <45 éves évközi népességre az egyes vizsgálati évekre vonatkozóan, ahol az összes év összege a vizsgált népesség. Erre a populációra alkalmaztuk az 1 héten belüli csontkovácsolásnak való kitettségi arány életkor/nem szerinti becslését (a kontrolljainkból), hogy megbecsüljük a VBA kockázatának kitett és csontkovácsolásban is részesülő <45 éves populációt. E technikák alkalmazásával elemzésünk azt jelzi, hogy minden 100 000 <45 éves kiropraktikában részesülő <45 éves személy esetében a kiropraktikának tulajdonítható VBA körülbelül 1,3 esete lenne megfigyelhető a manipulációjukat követő 1 héten belül.

A manipulációval összefüggő VBA-k becslése azt jelzi, hogy a manipulációval összefüggő VBA-k ritkák, de a becslésben elég nagy a pontatlanság is (95% CI, 0,5-16,7/100 000). Továbbá figyelmeztetünk arra, hogy az ilyen aránybecslések könnyen túlhangsúlyozhatók. A tulajdonítható arányokra vonatkozó kijelentések ok-okozati összefüggést feltételeznek, és azt feltételezik, hogy a megfigyelt relatív kockázati értékeket nem befolyásolja a torzítás. Ez a vizsgálati terv nem teszi lehetővé, hogy megbecsüljük azon esetek számát, amelyek valóban a manipuláció során elszenvedett trauma következményei.

Tudomásunk szerint ez a tanulmány az első, amely a csontkovácsmanipulációt és a stroke-ot olyan expozíciómérési technikával vizsgálja, amely teljesen független az esetdefiníciótól, és amelyet az esetek és a megfelelően mintavételezett kontrollok esetében is azonos módon kezelnek. Bár az itteni megfigyelések összeegyeztethetőek azzal az érveléssel, hogy a tartomány klinikai gyakorlatában végzett nyaki manipulációk miatt a fiatal felnőtteknél megnövekedett a VBA kockázata, még mindig nem nyújtanak meggyőző bizonyítékot. Az adminisztratív adatok felhasználása lehetőséget adott az összefüggés objektív vizsgálatára, de a korlátozásokra felhívjuk a figyelmet.

Ez lehetséges, hogy a VBA meghatározása a kórházi nyilvántartásokból kiválasztott ICD-9 kódok alapján az esetek túlságosan vagy nem elégséges kohorszához vezetett. Az általunk meghatározott esetek nem foglalják magukban a nem kórházi eseményeket, a magas vertebralis artéria disszekciókhoz kapcsolódó subarachnoidalis vérzéseket vagy a carotis artéria disszekciókat. A VBA eseteket szűken definiáltuk a kiválasztott ICD-9 kódok használatával, amelyeket a stroke-szakértőkkel és az orvosi nyilvántartási osztállyal folytatott konzultáció alapján határoztunk meg. A stroke típusának pozitív validálása diagnosztikai képalkotást és invazív vizsgálatokat igényelne, amelyek jóval túlmutatnak a jelenlegi tanulmány keretein. E meghatározás szerint azonban az 1993-1998-ban stroke diagnózissal ellátott összes kórházi felvétel összesen 0,42%-át sorolták VBA diagnózissal rendelkezőnek. Ez a szám a hátsó artériák disszekcióira és elzáródásaira vonatkozik, és ésszerűnek tűnik az 1000 stroke-ra jutó 1,3 nyaki disszekcióra vonatkozó publikált becsléshez képest.19 A 60 éves átlagéletkorral a mi eseteink idősebbek, mint a traumás VBA-ról szóló esetjelentésekben felhalmozott esetjelentések, amelyekben az átlagéletkor 39 év volt7 . Bár ez az esetdefinícióval kapcsolatos problémára utalhat, az is lehetséges, hogy az esetjelentésekben publikációs torzítás van a szokatlanabb esetek irányába.20

Az expozíciós adatok teljességét is figyelembe vették. A vizsgálat idején az Ontario Egészségbiztosítási Terv személyenként 20 látogatást fedezett adóévenként (kb. 10 dollár/látogatás). Az ezen a számon felüli látogatásokat az OHIP általában nem fedezi. Ezért lehetséges, hogy ebben a tanulmányban nem minden csontkovács látogatás került rögzítésre. A kimaradt látogatások száma azonban valószínűleg csekély, mivel a 267 csontkovácshoz forduló beteg 77%-a ≤15 látogatást tett, és 85%-uk <20 látogatást tett.

A csontkovács számlázási diagnosztikai kódjának korlátai, amelyet annak meghatározására használtak, hogy egy csontkovács látogatás valószínűleg nyaki korrekciót tartalmazott-e, meg vannak jegyezve. Ezt a kódot arra használják, hogy tükrözze a beteg panaszainak általános területét, de a kódok alkalmazása a csontkovács rendelőkben nem szabványosított. Valószínű, hogy ennek a kódnak a használatával néhány látogatást nyaki sebészeti beavatkozásnak minősítettek, amikor valójában nem végeztek nyaki korrekciót, és fordítva. Ezt a kódot mindazonáltal annak közelítő mutatójaként használták, hogy mely látogatásokon történt a VBA kimenetele szempontjából fiziológiailag releváns manipuláció.

A VBA-k ritka események, amelyek potenciálisan súlyos következményekkel járhatnak. Ha egyébként egészséges fiatal felnőtteknél fordulnak elő, a magyarázat keresésére való természetes hajlam (visszaemlékezési vagy ruminációs torzítás) eltúlozhatja a látszólagos összefüggést a kiropraktikai szolgáltatások igénybevételével.20 Az összefüggés származhat zavaró tényezőkből is, amikor valamilyen alapbetegség vezetett mind a VBA-hoz, mind pedig olyan tünetekhez, mint a nyaki fájdalom, amely miatt valaki először csontkovácshoz fordult. Egyes esetekben a nyaki fájdalom az egyetlen jele a vertebralis artéria disszekciójának, ami arra ösztönzi a személyt, hogy csontkovácshoz forduljon. Ebben az esetben a nyaki manipuláció drámai agytörzsi stroke-ot válthat ki.21

Ezek a lehetséges torzítási források nem kezelhetők szigorú vizsgálati protokoll elfogadása nélkül. Egy ilyen ritka esemény prospektív vizsgálata rendkívül nehéznek és időigényesnek bizonyulhat, ami valószínűbbé teszi az eset-kontroll terveket. A stroke típusának megerősítésére szolgáló alapos diagnosztikai technikákat, mint amilyeneket a Norris és munkatársai3 munkájában láttunk, az expozíció hasonlóan szigorú értékelésével kell párosítani, beleértve a csontkovács-szolgáltatások igénybevételét egy megfelelően kiválasztott kontrollpopulációban és egy hasonló időszak alatt.22 Ilyen vizsgálatok nélkül a valódi összefüggés – amennyiben létezik – nem számszerűsíthető torzítás nélkül, és a csontkovácsokat sem lehet felmenteni az ártalom okozása alól, ha az összefüggés hamis lenne.

Még nem tisztázott, hogy miért csak a fiataloknál figyeltek meg összefüggést a csontkovács manipuláció és a VBA között. Ha létezne összefüggés, azt várnánk, hogy az életkortól függetlenül fennállna. A hatás felhígulása az idősebb korcsoportokban lehetséges, ahol valószínűbb, hogy a VBA más egészségügyi állapotokhoz kapcsolódik. Az is előfordulhat, hogy ha a csigolyaartéria disszekcióra való hajlam fennállna, akkor az korábbi életkorban jelentkezne. Másrészt a csontkovácsok agresszívebb kezelést végezhetnek fiatalabb pácienseken.

Még e kérdések végleges megválaszolása nélkül is indokolt az óvatosság a kezelőorvos és a páciens részéről, és a pácienseket fel kell világosítani a lehetséges kockázatokról, legyenek azok bármilyen távoliak is. A nyaki manipuláció technikáinak megfelelő oktatása és a már meglévő szakmai irányelvek betartása fontos és a sérülések megelőzésére szolgál. A RAND áttekintésében9 azonban a gerincvelő-sérülés szövődményei olyan betegeknél fordultak elő, akiknél semmilyen hajlamosító kockázati tényező vagy pozitív premanipulációs vizsgálat nem volt. Röviden, a kezelőorvos nem tudja megbízhatóan felmérni a központi idegrendszeri sérülés kockázatát a manipuláción átesett betegek esetében. Továbbá, a RAND-jelentés megállapította, hogy “sok esetben a manipulátor még a vertebrobasilaris ischaemia jelei és tünetei után sem hagyta abba a kezelést.”

Végeredményben a terápiás beavatkozással kapcsolatos elfogadható kockázati szintet is egyensúlyba kell hozni a terápiás hatékonyság bizonyítékával. Ezért további kutatások indikáltak mind a nyaki gerinc manipulációjával kapcsolatos előnyökkel, mind a káros hatásokkal kapcsolatban. A technikát alkalmazó szakembereket fel kell szólítani, hogy bizonyítsák az eljárás bizonyított előnyeit, és határozzák meg azokat a konkrét indikációkat, amelyekben a beavatkozás előnyei meghaladják a kockázatot.

Reprint request to Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.

A Klinikai Értékelő Tudományok Intézetét az Ontario Egészségügyi Minisztérium támogatja. Sem az eredmények, sem azok értelmezése nem tulajdonítható egyetlen támogató vagy szponzoráló szervezetnek sem.

.