A Bernard-Soulier-szindróma (BSS) egy öröklődő, általában autoszomális recesszív vérlemezke-vérzési rendellenesség, amelyet meghosszabbodott vérzési idő, nagy vérlemezkék és trombocitopénia jellemez.1 1975-ben Nurden és Caen arról számolt be, hogy a BSS betegek vérlemezkéiből hiányzik egy fő felszíni membrán glikoprotein komplex,2 amelyről később kimutatták, hogy a glikoprotein (GP)Ib-IX-V komplex komponens alegységei3,4. A folyóirat jelen számában Savoia és munkatársai tíz nem rokon családból származó 13 BSS-betegről számolnak be, akiknél a GPIbα, GPIbβ és GPIX okozati mutációi voltak jelen, és megpróbálják a vérzés fenotípusának súlyosságát a genotípussal kapcsolatba hozni.5

A GP Ib-IX-V komplex szerkezete és funkciója

A GPIb-IX-V komplex a hemosztázis és trombózis kulcsfontosságú receptorkomplexe. A von Willebrand faktor (VWF) megkötésével nagy nyíróáramlási sebességnél (>800) a trombociták kezdeti érintkezési adhézióját közvetíti a sérült erekben a szabaddá vált érszubendotheliumhoz vagy a megrepedt plakkhoz.6 A GPIb-IX-V/VWF kölcsönhatás a mélyvénás trombózisban is kritikus esemény.7 A GPIb-IX-V komplex négy alegységből áll, a GPIbα diszulfidkötéssel kapcsolódik két GPIbαβ alegységhez, a GPIX és a GPV 2:4:2:1 arányban (1. ábra).8 Minden alegység tartalmaz egy vagy több, ~24 aminosavas, leucinban gazdag ismétlődést, diszulfid-loopolt N- és C-terminális fedőszekvenciát, egy transzmembrán szekvenciát és egy citoplazmatikus domént. A GPIbα tartalmaz egy mucinszerű domént is, amely az N-terminális 282 maradékon belül található fő ligandumkötő domént emeli. A VWF kötésében betöltött elsődleges szerepe mellett a GPIbα ezen N-terminális doménje több ligandum fő kötőhelye, amelyek a trombociták mátrixszal és más sejttípusokkal való kölcsönhatásait közvetítik a trombózisban és a gyulladásban (1. ábra). További adhéziós ligandumok közé tartozik a P-szelektin,9 amely az aktivált vérlemezkéken és az aktivált endotélsejteken felszínen expresszálódik, valamint a leukocita integrin, αMβ2 (más néven Mac-1 vagy CD11b/CD18).10 Ez a két kölcsönhatás alapvető fontosságú a vérlemezkék és leukociták közötti kölcsönhatásokban, beleértve a trombózisban és a társuló gyulladásos válaszban egyaránt szerepet játszó vérlemezke- és leukocita eredetű mikropartikulákat.11 A GPIb-IX-V komplex szintén kulcsfontosságú receptor a vérlemezke-függő alvadás közvetítésében, különösen az intrinzik alvadási útvonal tekintetében, és a GPIbα N-terminális doménjén belül kötőhelyekkel rendelkezik a nagy molekulasúlyú (HMW) kininogén, a XI. és XII. faktorok és az α-trombin számára6 .

1. ábra: A GPIb-IX-V komplex, amely két GPIbβ alegységhez diszulfidkötésű GPIbα-ból áll, és nemkovalens módon kapcsolódik a GPIX-hez és a GPV-hez. A leucinban gazdag ismétlődő domének mindkét oldalán lévő doméneken belüli diszulfidkötések fekete sávokkal vannak ábrázolva. A GPIbβ és a GPIX szulfatált tirozin-maradványainak (Sulfo-Tyr a GPIbα 276, 278 és 279 helyén), foszforilált szerin-maradványainak (Phospho-Ser) és palmityilált Cys-maradványainak helyét jelöljük. C, C-terminus; N, N-terminus; TM, transzmembrán domén.

A GPIb-IX-V szerepet játszik a vérlemezke alakjának fenntartásában is, mivel összekapcsolja a vérlemezke felszínét az aktin filamentumok szubmembrán hálózatával, a vérlemezke membránvázával. Ez magában foglalja a GPIbα citoplazmatikus farkának központi részét, különösen a Phe568 és Trp570-et, amely kötőhelyet biztosít az aktin asszociált fehérje, a filamin A számára6. A GPIb-IX-V citoplazmatikus oldalához közvetlenül vagy közvetve, kötött kötőpartnereken keresztül kötődő egyéb ismert fehérjék közé tartozik a kalmodulin és a 14-3-3ζ szignál-összetevő fehérje, valamint más, a GPIb-IX-V/VWF kapcsolódás utáni jelek továbbításában potenciálisan részt vevő fehérjék, mint a PI 3-kináz, TRAF4, Hic-5, a NADPH oxidáz p47 alegysége, a Src család kináza, Lyn és Syk6,12. A VWF kötődése a GPIb-IX-V komplexhez egy jelátviteli kaszkádot indít el, amely a trombocita integrin, αIIbβ3 (GPIIb-IIIa) aktiválásához és trombocita aggregációhoz vezet. A leginkább receptor-proximális szignálfehérje a Src-család kináza, a Lyn.13,14 A VWF gyenge agonistának tekinthető, a teljes trombocita-aktivációhoz a tromboxán A2- és ADP-függő szignálutakon keresztül érkező jelek fokozására van szükség.15

Bernard-Soulier-szindróma: fenotípus

A Bernard-Soulier-szindrómát klinikailag epistaxis, íny- és bőrvérzés, valamint trauma utáni vérzés jellemzi. Nőknél súlyos menorrhagiával is társulhat. A klinikai megjelenéshez tartozik a bőrvérzés elhúzódó ideje, a trombocitopénia és a nagy vérlemezkék a perifériás vérkenetben, és mint ilyen, a BSS eseteit további klinikai vizsgálat hiányában gyakran tévesen idiopátiás trombocitopéniás purpuraként (ITP) diagnosztizálják. A BSS-betegek/családok első ötvenöt irodalmi beszámolójának klinikai profiljáról korábban részletesen beszámoltunk.1 A BSS-trombociták jellemzője a hiányos ristocetin-függő trombocita-agglutináció, amely a GPIb-IX-V/VWF kölcsönhatás értékelésének klinikai laboratóriumi helyettesítője. A GPIb-IX-V komplex komponens alegységei – nagyon ritka kivételektől eltekintve – vagy nagyon alacsony szinten vannak jelen, vagy áramlási citometriával vagy SDS-gél analízissel és Western blottinggal nem mutathatók ki.1,5 Az egyik érdekes kivétel a BSS A156V mutációval járó Bolzano változata (2. ábra), amelyben a vérlemezkék lényegében normális szinten expresszálják a GPIb-IX-V komplexet, amely azonban diszfunkcionális és nem képes megkötni a VWF-et.19 Így a BSS diagnózisának megerősítésére ideális esetben vagy a ristocetin által kiváltott vérlemezkeaggregáció hiányát, vagy a GPIb-IX-V tartalom hiányát vagy annak közel hiányát kell alkalmazni.

2. ábra.A (A) GPIbα, (B) GPIbβ és (C) GPIX Bernard-Soulier-szindrómával összefüggő mutációi, az érett fehérje szerkezetére leképezve, jelezve a missense mutációkat vagy rövid deléciókat (zöld), a korai leálláshoz vezető nonsense mutációkat (piros) vagy a leálláshoz vezető frameshiftet okozó mutációkat (kék), elsősorban Lanza16 és a Bernard-Soulier-szindróma regiszter és honlap (http://www.bernardsouli-er.org/) és az ott található hivatkozások alapján. A GPIbβ és GPIX jelszekvenciákban is előfordulnak mutációk, amelyek BSS-hez vezetnek. Nem számoltak be mutációkról a GPV-ben, amely nem nélkülözhetetlen a funkcionális GPIb-IX expresszióhoz.6,17,18 A GPIbα N-terminális 282 maradványa alkotja a GPIb-IX-V fő ligandum-kötő doménjét, több ligandum számára különálló vagy részben átfedő interaktív helyekkel: (Mac-1), trombin, XI. faktor, XII. faktor és HMW kininogén. *autoszomális domináns öröklődés. **Savoia és munkatársai által kimutatott mutációk5.

Ezeken a rendellenességeken kívül a BSS trombociták további funkcionális hibákat mutatnak, beleértve a fokozott membrándeformabilitást, az alacsony, de nem magas dózisú α-trombinra adott gyenge aggregációs választ, valamint a trombocita-függő véralvadás során a trombin keletkezését támogató csökkent képességet (kevesebb prothrombin alakul át trombinná).1 A trombocita-aggregáció más trombocita-agonistákra, például kollagénre és ADP-re normális egy normál egyén azonos trombocitaszámú trombocitáihoz képest. A BSS trombociták e fenotípusos különbségeinek többsége a GPIb-IX-V komplex ismert funkciójával magyarázható. A nagyon gyenge vagy hiányzó ristocetin-indukált vérlemezke-agglutináció a GPIb-IX-V komplex és így a GPIbα-n lévő VWF-kötőhely hiányának köszönhető, míg a meghosszabbodott bőrvérzési idő feltehetően e hiba, valamint az alacsony vérlemezkeszám és a csökkent trombintermelés kombinációját tükrözi. A nagy trombociták és az alacsony trombocitaszám a BSS-ben feltehetően a GPIbα és a GPIb-IX-V komplexet a trombocita membránvázhoz kötő filamin-A kötőhely hiányának köszönhető, mivel a nagy trombocita defektus és az alacsony trombocitaszám, amely szintén a BSS egerekben fordul elő (GPIbα knockout), nagyrészt megmenekül egy α-zsírmetszet expressziójával.alegységének expressziója, amelyben az extracitoplazmatikus szekvencia nagy részét a humán interleukin-4 receptor α-alegységének izolált doménje helyettesítette, de amelyben a citoplazmatikus szekvencia normális.20 Úgy tűnik, hogy a GPIbα és a filamin közötti normális kölcsönhatás hiánya a BSS trombocitákban megfigyelhető fokozott membrándeformabilitás oka is.21 A BSS trombociták α-trombinra adott gyenge válasza összhangban van azzal a bizonyítékkal, hogy az α-trombin GPIbα-hoz való kötődése fokozza az α-trombin azon képességét, hogy a trombocitákat a PAR-1 trombinreceptoron keresztül aktiválja.6,22 Végül, a BSS trombociták csökkent trombintermelő képessége összhangban van a GPIb-IX-V komplexnek a trombocitaaktiváció intrinsic útjának aktiválását elősegítő szerepével azáltal, hogy a XI és XII faktorok számára trombocita kötőhelyet biztosít.6 6

Bernard-Soulier-szindróma: genotípus

Már számos olyan mutációt írtak le a GPIbα-ban, a GPIbβ-ben és a GPIX-ben, amelyek a Bernard-Soulier-szindróma okozói (2. ábra).16 Ezek közé tartoznak a missense mutációk, rövid deléciók, korai stop kodont eredményező nonsense mutációk, valamint a korai transzlációs stop kodont is eredményező frameshiftet okozó mutációk. A GPV-ben nem számoltak be olyan mutációkról, amelyek a BSS-t okozzák, összhangban azzal, hogy a GPIb-IX-V komplex más alegységeinek kifejeződéséhez nem szükséges a GPV expressziója.6,17,18

Does Bernard-Soulier syndrome genotype correlate with the severity of bleeding?

Ebben a számban Savoia és munkatársai kezdenek foglalkozni azzal az érdekes kérdéssel, hogy a BSS genotípusa korrelál-e a vérzés súlyosságával.5 Az egereken végzett vizsgálatok gyakran bizonyítják, hogy a fenotípus változhat annak az egérnek a genetikai hátterétől függően, amelyben a gént deletálták, és így a hemostázist befolyásoló egyéb genetikai különbségek kétségtelenül hozzájárulnak a vérzési hajlamban a BSS-betegek között megfigyelhető jelentős változatossághoz.1,5 Kevésbé egyértelmű, hogy maga a BSS genotípus is összefügg-e a vérzés fenotípusának súlyosságával. A GPIbα több, a hemosztázis különböző aspektusai szempontjából fontos ligandumok kötésében vesz részt, beleértve a VWF, a tromboszpondin, a P-szelektin, az αMβ2 (Mac-1), a trombin, a XI. faktor, a XII. faktor és a HMW kininogén kötődését, és így a GPIbα expressziójának mértéke vagy teljes hiánya, illetve a normál GPIbα alacsony szintje és a GPIbα N-terminális GPIbα ligandkötő doménben funkcionális mutációval rendelkező hasonlóan alacsony szintje közötti különbségek lehetősége várható. Savoia tanulmányában5 nem lehet értékelni a genotípus és a vérzés fenotípusa közötti átfogó kapcsolatot, mivel a tanulmányukban szereplő BSS-betegek többsége egy adott genotípus egyetlen példája. Vizsgálatukban azonban 5 BSS-beteg szerepel három különböző családból, akiknél a GPIX Cys8 mutációja (vagy C8R vagy C8W) szerepel, és mindegyiküknél enyhe vérzésfenotípus alakult ki. Ezzel szemben egy korábbi, genotípus/fenotípussal foglalkozó vizsgálat egy nagy svájci családban azt találta, hogy a GPIX N45S mutációjára homozigóta 4 BSS betegnek változó vérzési kockázata volt23. Annak eldöntése, hogy a BSS genotípusa valóban eredményezhet-e különbségeket a vérzés fenotípusának súlyosságában, valószínűleg részletesebb genetikai vizsgálatokra vár BSS-es egereken és nagyobb BSS-es betegkohorsz vizsgálatokra.

Lábjegyzetek

• Michael Berndt jelenleg a dublini Biomedical Diagnostics Institute igazgatója és a szintén Dublinban, Írországban található Royal College of Surgeons in Ireland kísérleti orvoslás professzora. A Nemzetközi Trombózis és Haemostasis Társaság megválasztott elnöke. Több mint 280 tanulmányt publikált a trombózis és vérzéscsillapítás, valamint az érbiológia területén. Robert Andrews jelenleg egyetemi docens és a Vaszkuláris Biológiai Laboratórium vezetője az Ausztrál Vérbetegségek Ausztrál Központjában (ACBD), Alfred Medical Research and Education Precinct (AMREP), Monash Egyetem, Melbourne, Ausztrália. Több mint 120 tanulmányt publikált a vérlemezke-receptorokról, kígyótoxinokról, gyógyszercélpontokról és klinikai hibákról, valamint nemzeti és nemzetközi szerkesztőbizottságokban és tanácsadó bizottságokban dolgozik. Köszönetnyilvánítás: A szerzők hálásan köszönik a Science Foundation Ireland és a National Health and Medical Research Council of Australia támogatását.
• Related Original Article on page 417
• A szerző által az ICMJE (www.icmje.org) Uniform Format for Disclosure of Competing Interests (www.icmje.org) egységes formanyomtatvány a versengő érdekek közlésére) segítségével megadott pénzügyi és egyéb közzétételek a cikk teljes szövegével együtt elérhetők a www.haematologica.org oldalon.

.