A ballonos aortabillentyű-plasztika (BAV) nagy sorozatban 40% és 80% közötti restenózisrátát mutatta ki 5 és 9 hónap között, és nem javította a túlélést1-3; azonban a transzkatéteres aortabillentyű-csere (TAVR) korában még mindig rendelkezik palliatív előnyökkel és más fontos indikációkkal. A TAVR megjelenése a BAV általános alkalmazásának növekedését eredményezte. Jelenleg nemcsak a nagy műtéti kockázatú betegek palliatív kezelésére használják, hanem emellett diagnosztikai szerepet játszik az aorta-szűkület jelentőségének tisztázásában több társbetegségben szenvedő betegeknél, és leggyakrabban “önálló” esetekben, a TAVR-hez vezető hídként. A TAVR-ben betöltött szerepe magában foglalja mind a predilatációt, mind a postdilatációt, és esetenként a gyűrű méretezését. Hasznosnak bizonyult a beteg koszorúér-elzáródás kockázatának értékelésében is a TAVR során. Ezekkel a szélesebb körű indikációkkal együtt az eszközök és a technika fejlesztésére is szükség van.

A STAND-ALONE BAV jelenlegi indikációi

A jelenlegi American College of Cardiology/American Heart Association irányelvek meglehetősen korlátozóak, és véleményünk szerint a TAVR korában szélesíteni kellene őket. A 2014-es irányelvek a stand-alone BAV-nak IIb osztályú indikációt adnak.4 Úgy vélik, hogy a műtéti aortabillentyűcsere (SAVR) vagy a TAVR előtti áthidalásra alkalmas a súlyos, tüneteket okozó aorta-szűkületben (AS) szenvedő betegeknél.

A legtöbb központ kiszélesítette a stand-alone BAV indikációit (1. táblázat). Az évek során és a Minneapolis Heart Institute-ban (MHI) alkalmazott indikációkkal kapcsolatban többször publikált tapasztalatok következetes javulást mutattak az életminőségben. A betegek New York Heart Association funkcionális osztálya gyakran javul III/IV-ről I/II-re. A restenózis esetén alkalmazott sorozatos BAV bizonyított biztonságossága meghosszabbítja a javuló életminőség időszakát. Bár nem bizonyított, egyes szerzők szerint a sorozatos BAV túlélési előnyökkel jár. Ezenkívül a BAV utáni 1 cm2 -es aortabillentyű-felület (AVA) elérése szintén összefüggésbe hozható a jobb élettartammal.5,6 A jobb technikával és a szövődmények csökkenésével a BAV-műtétek száma jelentősen megnőtt az elmúlt 5-10 évben (2. táblázat).7

A BAV áthidalásának tényleges szükségességét nem tisztázták, de alkalmanként diagnosztikai eszközként használják a társbetegségek kizárására, mint a jelentkező tünetek legjelentősebb okát. A BAV további indikációi közé tartozik az áthidalásként való alkalmazás extrém bal kamrai (LV) diszfunkcióban, refrakter krónikus szívelégtelenségben vagy hemodinamikai instabilitásban szenvedő betegeknél.

A TAVR során alkalmazott BAV jelenlegi indikációi

A TAVR-előtágítás elfogadott standardjai elsősorban a bevetésre kerülő speciális transzkatéteres szívbillentyűktől és a kezelő preferenciájától függnek. A ballonnal tágítható billentyűk (pl. Sapien XT és Sapien 3, Edwards Lifesciences) esetében a predilatációt egységesebben 20 vagy 22 mm-es alulméretezett ballonokkal végzik, mivel ez könnyebb billentyűátjárást tesz lehetővé. A predilatációt általában nem végzik el az öntáguló billentyűk (pl. CoreValve, Medtronic) beültetése során. Azt tapasztaltuk, hogy predilatáció nélkül a CoreValve problémamentesen keresztezi a natív billentyűszűkületet, és a telepítés biztonságosabbnak tűnik a pozicionálás során. Nem bizonyított, hogy a predilatáció növeli a teljes szívblokk előfordulását a CoreValve beültetése után.

A paravalvuláris szivárgás (PVL) korlátot jelentett a TAVR alacsonyabb kockázatú betegeknek történő felajánlásában. Bár a ballonnal tágítható Sapien 3 esetében jelentős javulás történt, a PVL továbbra is problémát jelent az öntáguló CoreValve eszközzel és az Evolute eszköz (Medtronic) korai értékelése során. A TAVR-t követő mérsékelt vagy nagyobb (és esetleg enyhe) PVL-t a rövid és hosszú távú mortalitás növekedésével hozták összefüggésbe.

A TAVR eredményeinek legnagyobb, 3519 beteget vizsgáló 16 tanulmányból származó metaanalízise 7,4%-os előfordulási arányt jelentett a mérsékelt vagy nagyobb PVL esetében.8 A bejelentett PVL széles skálája részben a PVL osztályozásához használt képalkotó technika változatosságával függ össze. Az aortabillentyű-protézis transzkatéteres beültetése meszesedés jelenlétében a leszálló zónában hiányos tömítést eredményezhet a műbillentyű és a natív billentyűk, a gyűrű és a LV kiáramlási traktus között.9,10 A randomizált CHOICE vizsgálatban 120 betegből 59-nél (49,2%) fordult elő PVL a CoreValve implantációt követően.11 További ballonos poszttágulat (BPD), mint a PVL helyettesítője, a két tapasztalt németországi központ összevont elemzésében12 a CoreValve-implantáción átesett 276 beteg közül 50-nél (18,1%), valamint a klinikai szolgáltatási projektben prospektíven gyűjtött adatok alapján hét olasz központban CoreValve-implantáción átesett 1376 beteg közül 272-nél (19,8%) fordult elő.13

Ezekben a vizsgálatokban a standard ballonokkal végzett BPD után a PVL 1+ vagy annál kisebb fokozatának sikeres elérése 30% és 63% között mozgott. Konszenzus szerint a CoreValve-implantációt követő BPD-hez használt standard ballonátmérő nem haladhatja meg az átlagos gyűrűátmérőt.

Két központban (San Raffaele Tudományos Intézet Milánóban, Olaszországban és MHI Minneapolisban, Minnesota államban) 11 betegből álló konzekvens sorozatban végeztek BPD-t az új V8 homokóra alakú ballonnal (InterValve, Inc.), és a 11 betegből 10 betegnél (91%) sikerült a PVL 1+ vagy annál kisebb fokozatúvá csökkentése (A. Latib, MD, nem publikált adatok, 2015). A V8 ballon a felfújás során végig megőrzi homokóra alakját, lehetővé téve a következetes rögzítést az alatta lévő natív gyűrűsgyűrűn a ballon derekánál. A proximális ballonszegmens lehetővé teszi a natív levélkék hiperextenzióját az aorta szinuszokba. Az engedékenyebb derékszegmens lehetővé teszi a fokozatos tágulást a gyűrű meszes levélkék bázisainál és a gyűrű alatti perem mentén történő kitágulást.

A V8 eszköz viszonylag rövid (32 és 28 mm). Pontos, térfogatvezérelt szegmensátmérő érhető el, és a gyors, körülbelül 2 másodperces felfúvási-felfúvási idő korlátozza a szisztémás hipotenziót. Jelenleg fejlesztés alatt áll egy 24 mm hosszú ballon, 8 mm hosszú proximális szegmenssel és 4 mm hosszú disztális szegmenssel, hogy a postdilatációt az infra-annuláris régióra korlátozzák, és a ballon tágulását a disztális sztentszegéllyel együtt tartsák fenn. Ebben a 11 betegből álló BPD-sorozatban nem volt komplikáció (pl. gyűrűs disszekció vagy stroke). Az új állandó pacemaker (PPM) beültetési aránya 20% volt, ami nem különbözik más vizsgálatoktól, beleértve a nemrégiben közzétett ADVANCE II vizsgálatot, amelynek célja az új PPM beültetési arány minimalizálása volt.14

A radiális erő hiánya az öntáguló billentyűk esetében úgy vélik, hogy a nem egyenletes appozíció következtében másodlagos, nem engedékeny szöveteket elősegítő mögöttes rések vagy csatornák jönnek létre. Úgy tűnik, hogy a homokóra alakú ballon fókuszált tágulást eredményez, ami az alatta lévő meszes levélkék és a periannuláris meszesedés agresszívebb átalakulását eredményezi, miközben megkíméli a gyűrűt a túlzott tágulási nyomástól. Ez lehetővé teszi az öntáguló sztentkeret optimálisabb tágulását és jobb tömítést a PVL hatékony csökkentése érdekében.

BAV EGYEDI KLINIKAI BEÁLLÍTÁSOKBAN

BAV terhességben

A súlyos AS-ben szenvedő betegek nagy része orvosilag kezelhető. A BAV-ot általában terhesség alatt, sikertelen gyógyszeres terápiát követő tartós szívelégtelenség esetén végzik el. A kezeletlen, súlyos AS az anyai és magzati kockázat növekedésével jár. Egy vizsgálatban 49 terhesség 25%-ában fordultak elő újszülöttkori szövődmények.15 Egy másik vizsgálatban 49 betegből 23-nál (40%) fordultak elő anyai szövődmények, leggyakrabban nyílt szívelégtelenség.16 Fiatalabb felnőtteknél az AS gyakran reumás vagy veleszületett eredetű, ami tartósabb kimenetelt eredményez.

BAV a nem szívműtét előtt

A súlyos, nem szelektív műtétet igénylő AS-es betegek általában elfogadható kockázatúak BAV-beavatkozás nélkül. Dekompenzált szívelégtelenségben vagy hemodinamikai instabilitásban szenvedő betegeknél azonban a BAV megfelelő és biztonságosan elvégezhető. Súlyos LV-diszfunkció jelenlétében vagy olyan műtétek előtt, ahol súlyos vérveszteség valószínűsíthető, csökkenteni kell a küszöböt a preoperatív BAV elvégzéséhez.

Újbóli BAV az aortabillentyű-restenózis miatt

Most, hogy a TAVR lehetőség, az ismételt BAV szükségessége jelentősen csökkent. Mindazonáltal a több központból publikált jelentős tapasztalat azt mutatja, hogy az ismételt BAV hatékony és biztonságos. Megfigyelték azoknál az egyéneknél, akik több BAV-eljáráson estek át (azaz három vagy több), hogy úgy tűnik, hogy az AVA kisebb mértékben növekszik, és az aorta regurgitáció gyakorisága nő.5,6,17 Emellett a két beavatkozás között a tünetek javulásának időtartama is csökkeni látszik.

BAV súlyos LV-diszfunkcióval rendelkező betegeknél

A megfelelő technikával a BAV alacsony mortalitással végezhető előrehaladott LV-diszfunkcióval rendelkező betegeknél. Egy 55, < 40%-os bal kamrai ejekciós frakcióval (LVEF) rendelkező, BAV-on átesett 55 betegből álló sorozatban az LVEF átlagosan 29% ± 7%-ról 34% ± 9%-ra javult.18 A rendkívül csökkent LVEF-fel (azaz ≤ 20%) rendelkező betegeknél gyakran elutasítják a SAVR-t, valamint a TAVR-t is. A BAV kockázatát a javulás valószínűségének felmérésére extrém LV-szisztolés diszfunkció jelenlétében nem értékelték széles körben. Ezekben a betegekben a BAV diagnosztikai hídként szolgálhat a SAVR vagy a TAVR felé, az LVEF jelentős javulásával.

Egyes vizsgálók arról számoltak be, hogy kis számú betegnél a BAV elvégezhető LV mechanikus támogatással. Mi 15 konzekvens beteggel kapcsolatos tapasztalatainkról számoltunk be, akiknél BAV-ot végeztek, és LVEF < 20% volt LV mechanikus támogatás nélkül.19 Az átlagéletkor 83,1 ± 10,5 év volt, az átlagos LVEF pedig 16% ± 2,7%. A betegek 43%-ának volt koszorúér-betegsége. Az átlagos ballonátmérő 23,6 ± 1,4 mm, a felfúvások száma pedig 3,3 ± 1,4 volt. Intraprocedurális halálozás nem történt; két betegnél azonban sürgősségi intraaorta ballonpumpára volt szükség. Az összesen 15 beteget két csoportra osztották: az 1. csoportban nyolc betegnél a posztoperatív LVEF < 20% maradt, a 2. csoportban a posztoperatív LVEF ≥ 20% volt. A 2. csoportba tartozó hét beteg LVEF-je átlagosan 25% volt.

Az LVEF e jelentősebb javulásával összefüggő változók a következők:

– Koszorúér-betegség hiánya
– Magasabb preoperatív LVEF
– A BAV utáni AVA-növekedés ≥ 0.2 cm2

A nem támogatott BAV esetén releváns technikák kizárása:

– Gyakori intravénás fenilefrin bólusok a ≥ 90 mm Hg szisztolés vérnyomás megőrzése érdekében
– Intravénás inotrop, általában dopamin ≤ 2 L/min/m2 alapszintű szívindex eléréséhez
– Intraaorta ballonpumpa rendelkezésre állása a szobában
– Nincs további BAV, ha a szisztolés vérnyomás nem hozható fel azonnal ≥ 90 mm Hg-ra fenilefrinnel

BAV aortaelégtelenségben szenvedő betegeknél

A BAV nem szigorúan ellenjavallt aortaelégtelenség (AI) esetén. A súlyos AI mint a BAV szövődménye ritka (< 2%). Az akut, súlyos AI katasztrofális következményei a BAV elkerülését eredményezték a közepes vagy kisebb AI-vel rendelkező betegeknél. A 2+ AI-s (és esetenként 3+) betegeknél a BAV után a jobb levéllemez-mozgékonyság miatt valóban javulhat a helyzet. Egy 73 közepes vagy súlyos AI-s betegből álló sorozatban 65 betegnél (89%) javult vagy nem változott az AI mértéke a BAV után, és csak nyolc betegnél (11%) romlott egy fokozattal.20 Csak egy beteg halt meg az akut, súlyos AI következtében. Öt, a BAV utáni súlyos AI-t mutató betegnél az etiológiát egy “elhajlott” billentyűszárnynak vélték, amely egy vezetődróttal merevített copfkatéterrel végzett manipulációval remobilizálódott. Meg kell jegyezni, hogy a betegek 98%-ánál 20 mm-es ballont használtak.

Kombinált BAV és perkután koszorúér-intervenció

Bár ez a kombinált eljárás sokkal ritkábban indikált, biztonságosan elvégezhető. Az MHI adatbázisában ötvenhat esetben találtak kombinált BAV és perkután koszorúér-beavatkozást (PCI). Egy perioperatív myocardialis infarktus és egyetlen haláleset sem történt. Az 56 beteg közül 37-nél (66%) egyérű, 15-nél (27%) kétérű és négynél (7%) háromérű stentelést végeztek.21 Az összetett léziókat általában elkerülték, és a PCI-t a nagyobb szívizomterületekhez tartozó ereken végezték. Általában a koszorúér-stentelést a BAV előtt végezték el. A PCI önmagában 254 súlyos AS-ben szenvedő betegnél bizonyította, hogy meglehetősen biztonságos, és 30 napon belül 4,3%-os halálozási arányt eredményezett.22 Az MHI-nél általában dekompenzált szívelégtelenség vagy súlyos LV-diszfunkció esetén végeznénk ezt az egyidejű beavatkozást, mint a TAVR felé vezető lehetséges hidat.

Összefoglalás

A TAVR-korszakban egyre gyakrabban végeznek BAV-ot, de az indikációk jelentősen eltolódtak. A BAV-t ritkábban végzik önálló beavatkozásként. Jelenleg a TAVR perioperatív időszakában alkalmazzák, akár predilatációra, akár poszttágításra jelentős PVL jelenlétében. Ez utóbbiban a BAV-t gyakrabban alkalmazzák az öntáguló billentyűk beültetését követően, a mögöttes meszes szövet újramodellezése céljából.

Wes Pedersen, MD, az Abbott Northwestern Kórházban működő Minneapolis Heart Institute Foundation; és a Twin Cities Heart Foundation munkatársa Minneapolisban, Minnesota államban. Közölte, hogy tőkerészesedése van az InterValve, Inc. Dr. Pedersen a [email protected] címen érhető el.

Paul Sorajja, MD, a Minneapolis Heart Institute Foundation munkatársa az Abbott Northwestern Kórházban, Minneapolisban, Minnesotában. Kijelentette, hogy nincs anyagi érdekeltsége a cikkel kapcsolatban.

1. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. 170 egymást követő betegnél végzett ballonos aorta valvuloplasztika. N Engl J Med. 1988;319:125-130.

2. O’Neill WW; Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. A hosszú távú túlélés prediktorai perkután aorta valvuloplasztika után: a Mansfield Scientific Balloon Aortic Valvuloplasty Registry jelentése. J Am Coll Cardiol. 1991;17:193-198.

3. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after balloon aortic valvuloplasty. Betekintés a billentyűs aortastenosis prognózisába. Circulation. 1994;89:642-650.

4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2014;6322:e57-185.

5. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Az aorta-szűkület kezelésére végzett ismételt ballonos valvuloplasztika eredményei 59 és 104 év közötti betegeknél. Am J Cardiol. 2005;95:43-47.

6. Ben-Dor I, Pichard AD, Satler LF, et al. A ballonos aorta valvuloplasztika szövődményei és kimenetele nagy kockázatú vagy nem operálható betegeknél. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:1150-1156.

7. Pedersen W, Goldenberg I, Ben-Dor I, Feldman T. Aorta- és pulmonális ballonos valvuloplasztika. In: Lasala J, Rogers J, eds. Intervenciós eljárások felnőttkori strukturális szívbetegségeknél. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014:50-72.

8. Généreux P, Head SJ, Van Mieghem NM, et al. Clinical outcomes after transcatheter aortic valve replacement using valve academic research consortium definitions: a weighted meta-analysis of 3519 patients from 16 studies. J Am Coll Cardiol. 2012;59:2317-2326.

9. Ewe SH, Ng AC, Schuijf JD, et al. Az aortabillentyű-kalcium elhelyezkedése és súlyossága, valamint az aorta regurgitáció következményei transzkatéteres aortabillentyű-implantáció után. Am J Cardiol. 2011;108:1470-1477.

10. Khalique OK, Hahn RT, Gada H, et al. Az aortabillentyű-komplex meszesedés mennyisége és helye előre jelzi a paravalvularis regurgitáció súlyosságát és helyét, valamint a poszttágítás gyakoriságát ballonnal tágítható transzkatéteres aortabillentyű-beültetés után. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:885-894.

11. Adel-Wahab M, Mehilli J, Frecker C, et al; CHOICE investigators. Ballonnal tágítható vs. magától táguló billentyűk összehasonlítása transzkatéteres aortabillentyűcserén átesett betegeknél: a CHOICE randomizált klinikai vizsgálat. JAMA 2014;311:1503-1514.

12. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al; German transcatheter aortic valve interventions registry investigators. Aorta regurgitáció transzkatéteres aortabillentyű-beültetés után: előfordulási gyakoriság és korai kimenetel. A német transzkatéteres aortabillentyű-beavatkozások regiszterének eredményei. Heart. 2011;97:899-906.

13. Barbanti M, Petronio AS, Capodanno D, et al. A ballon utáni tágítás hatása a klinikai eredményekre az öntáguló CoreValve protézissel végzett transzkatéteres aortabillentyűcsere után. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:1014-1021.

14. Petronio AS, Sinning JM, Van Mieghem N, et al. Optimális beültetési mélység és az állandó pacingra vonatkozó irányelvek betartása a Medtronic CoreValve rendszerrel végzett transzkatéteres aortabillentyűpótlás eredményeinek javítása érdekében: a CoreValve prospektív, nemzetközi, forgalomba hozatal utáni ADVANCE-II vizsgálat. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:837-846.

15. Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001;104:515-521.

16. Silversides CK, Colman JM, Sermer M, et al. Congenitalis aortaszűkületes terhesség korai és középtávú kimenetele, Am J Cardiol. 2003;91:1386-1389.

17. Feldman T, Glagov S, Carroll JD. Sikeres ballonos valvuloplasztikát követő restenosis: csontképződés az aortabillentyű lapocskákban. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:1-7.

18. Berland J, Cribier A, Savin T, et al. Perkutan ballonos valvuloplasztika súlyos aorta-szűkületben és alacsony ejekciós frakcióban szenvedő betegeknél. Azonnali eredmények és 1 éves követés. Circulation. 1989;79:1189-1196.

19. Pedersen WR, Goldenberg IF, Pedersen CW, et al. Ballonos aorta valvuloplasztika nagy kockázatú aorta stenosisos betegeknél < 20%-os bal kamrai ejekciós frakcióval. Cathet Cardiovasc Interv. 2014;84:824-831.

20. Saia F, Marrozzini C, Ciuca C, et al. Is balloon aortic valvuloplasty safe in patients with significant aortic valve regurgitation? Cathet Cardiovasc Interv. 2012;79:315-321.

21. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Az eredmények összehasonlítása > 70 éves magas kockázatú betegeknél aorta valvuloplasztikával és perkután koronária intervencióval versus csak aorta valvuloplasztika. Am J Cardiol. 2008;101:1309-1314.

22. Goel SS, Agarwal S, Tuzcu EM, et al. Percutan coronariaintervenció súlyos aorta stenosisban szenvedő betegeknél implikációk a transzkatéteres aortabillentyűpótlásra. Circulation. 2012;125:1005-1013.