By Michael H. Crawford, MD, szerkesztő

SYNOPSIS: Három nagy prospektív adatbázis elemzése kimutatta, hogy az American College of Cardiology/American Heart Association 2017-ben felülvizsgált definíciója az izolált diasztolés hipertónia > 80 mmHg helyett a korábbi > 90 mmHg definíció 5%-kal magasabb diasztolés hipertónia prevalenciát eredményezett. Ez nem állt szignifikáns kapcsolatban a kardiovaszkuláris betegségek kimenetelével.

FORRÁS: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Association of isolated diastolic hypertension as defined by the 2017 ACC/AHA blood pressure guideline with incident cardiovascular outcomes. JAMA 2020;323:329-338.

Az American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2017-es hipertónia-irányelvei a diasztolés hipertóniát (DH) > 80 mmHg-nak határozták újra, szakértői vélemények, nem pedig vizsgálatok alapján. McEvoy és munkatársai arra törekedtek, hogy megállapítsák a DH prevalenciáját ezen felülvizsgált irányelvek alapján, és felmérjék az így definiált DH és a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kimenetele közötti összefüggést.

Ezek a célok elérése érdekében elemezték a National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) adatbázisának keresztmetszeti adatait az amerikai felnőttek 2013-2016-os felméréséből és az Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) tanulmány második vizsgálatából származó longitudinális adatokat 1990-1992-ben, 2017-ig tartó követéssel. A longitudinális eredményeket az NHANES 1988-1994-es, az NHANES 1999-2014-es és a Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II kohorsz 1989-es alapadataiból validálták. Az NHANES-ben és az ARIC-ben a vérnyomást (BP) öt perc ülés után mérték, és két-három mérés átlagát használták. Az ARIC-ben a nagy érzékenységű troponint és az NT-proBNP-t is megmérték. Az ARIC előre meghatározott kardiovaszkuláris betegség (CVD) kimenetele az ateroszklerotikus (AS) CVD, a szívelégtelenség (HF) és a krónikus vesebetegség (CKD) volt. Az ASCVD a myocardialis infarktus, az ischaemiás stroke vagy a CVD-halál összetétele volt. Érzékenységi elemzéseket végeztek az életkor, a szisztolés vérnyomás és a vérnyomáscsökkentő kezelés tekintetében.

A hiányzó adatokkal rendelkező és < 20 éves korú betegek kizárása után 9590 NHANES-páciens állt rendelkezésre, akik közül a JNC 7 kritériumai szerint (> 90 mmHg) 1,3%-ban, az ACC/AHA 2017-es kritériumai szerint pedig 6,5%-ban volt jelen DH. Mindkét definíció szerint keveseknek javasoltak gyógyszeres terápiát (1,6%, illetve 2,2%). A 46-69 év közötti > 14 000 ARIC-beteg közül a szisztolés hipertóniában szenvedők kizárása után 2% felelt meg a DH JNC 7 kritériumainak és 11% az ACC/AHA kritériumainak. Az izolált DH-val rendelkezők nagyobb valószínűséggel voltak fiatalabbak, férfiak, feketék, túlsúlyosak, vagy lipidrendellenességben szenvedtek. A 25 éves medián követési idő alatt a normál vérnyomáshoz képest nem volt statisztikailag szignifikáns összefüggés a DH és az ASCVD, HF vagy CKD összetett kimenetele között (kockázati arány , 1,03; 95%-os konfidenciaintervallum , 0,93-1,15) vagy az egyes végpontok bármelyike között. Az érzékenységi elemzések nem változtatták meg az eredményeket. Az NHANES validációs kohorszában a DH nem állt kapcsolatban az összes okból vagy a CVD okozta halálozással (HR, 0,92, illetve 1,17). Hasonló eredmények születtek a CLUE validációs kohorszban is (HR, 1,02 mindkét végpontra). Az ARIC-ben a DH és a szívbiomarkerek (troponin, BNP) között szintén nem volt szignifikáns kapcsolat. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ebben a több amerikai felnőtt populációra kiterjedő elemzésben az ACC/AHA 2017-es definíciója szerinti izolált DH gyakoribb volt, mint a JNC 7 definíciója szerinti, de nem állt szignifikáns kapcsolatban a CVD kimenetellel.

KOMMENTÁR

A magas vérnyomás kezelésére vonatkozó 2017-es ACC/AHA irányelvek meglehetősen nagy vitát váltottak ki a szisztolés hipertónia szigorúbb, > 130 mmHg-ra történő meghatározása miatt. Ezek a mérések főként az idősebb egyének körül forogtak, akiknél a szisztolés vérnyomás természetes módon hajlamos az életkor előrehaladtával emelkedni, valamint az olyan állapotokban szenvedő betegeknél, mint például a koszorúér-betegség, akiknél a szívizom perfúziójához magasabb nyomás lehet szükséges. A spektrum másik végén az izolált DH-val rendelkező személyek állnak, akik gyakrabban hajlamosak fiatal férfiak lenni. A DH új definíciója a DH prevalenciáját többszörösére emelte a korábbi JNC 7 definícióhoz képest. Ez a döntés nagyrészt régebbi epidemiológiai adatokon alapult, amelyek > 75 mmHg diasztolés vérnyomás esetén a CVD kialakulásának kockázatának növekedését mutatták, valamint szakértői véleményeken. Ez pszichológiai, társadalmi és pénzügyi következményekkel járt, tehát nem triviális kérdés.

Az NHANES és ARIC adatok ezen elemzése azonban nem mutatta ki a CVD-események vagy a halálozás növekedését. Talán még ennél is fontosabb, hogy nem volt jele szubklinikai szervi károsodásnak, amit a troponin és a BNP szignifikáns változása sem jelzett. Korábbi tanulmányok összefüggést mutattak ki a DH és a későbbi szisztolés hipertónia kialakulásával, amit ebben a vizsgálatban nem elemeztek. E lehetőség ellenére nincs indikáció az izolált DH gyógyszeres kezelésére. Ez a tanács összhangban van a Hypertension Optimal Treatment (HOT) vizsgálattal, amely nem mutatott semmilyen előnyt a diasztolés vérnyomás 90-ről 80 mmHg-ra történő csökkentésében. A szisztolés hipertónia időszakos ellenőrzése ésszerűnek tűnik.

A McEvoy és munkatársai munkájának voltak bizonyos korlátai. Bár több érzékenységi elemzést és más adatbázisokkal való összehasonlítást végeztek, mindig fennáll a reziduális zavaró tényezők lehetősége. Továbbá az ARIC-ben a legalacsonyabb részvételi életkor 48 évnél volt levágva, így ezek az eredmények nem feltétlenül vonatkoznak a fiatalabb egyénekre. Az eredmények mégis összhangban voltak az NHANES-adatokkal, ahol a legalacsonyabb életkor 20 év volt, és a CLUE-val, ahol a medián életkor 42 év volt.

A felhasznált tanulmányok emellett antihipertenzív terápiában részesülő betegeket is tartalmaztak. Ilyen betegeknél minden beavatkozás a terápia eszkalációját jelentené a diasztolés vérnyomás további csökkentése érdekében. Az e tényezőt korrigáló érzékenységi elemzések nem változtatták meg az eredményeket. Végezetül, az ARIC-ben a résztvevőknek fekete vagy fehér bőrűnek kellett vallaniuk magukat, így az eredmények nem feltétlenül érvényesek más faji vagy etnikai csoportokra. Másrészt az NHANES az Egyesült Államok lakosságának arányában minden etnikumot bevont, és az eredmények ebben a populációban is azonosak voltak.

Az összes ilyen lehetséges gyengeség ellenére ez egy nagy vizsgálat volt három populációs kohorszban, amelyek mindegyike ugyanazokat az eredményeket mutatta. Az izolált DH nem tűnik kóros entitásnak, mégis az amerikai felnőttek körülbelül egynegyedét képviselheti, akiknek a 2017-es ACC/AHA-irányelvek bevezetése óta BP-terápiát javasolnak. Itt az ideje, hogy újra megvizsgáljuk az új irányelvek körüli vita diasztolés komponensét.