Javaslatok

A Szülész-nőgyógyászok Amerikai Kollégiuma a következő ajánlásokat teszi:

• A szülés módjára vonatkozó döntésnél figyelembe kell venni a beteg kívánságait és az egészségügyi szolgáltató tapasztalatait.

• A szülész-nőgyógyászoknak és más szülészeti ellátóknak a tervezett császármetszés alternatívájaként külső feji verziót kell felajánlaniuk annak a nőnek, akinek terminális, singleton breech magzata van, a vertex prezentáló magzat tervezett hüvelyi szülését kívánja, és nincs ellenjavallata. A külső fejbéli verzió csak olyan környezetben kísérelhető meg, ahol a császármetszés könnyen elérhető.

• A terminális egypetéjű farfekvéses magzat tervezett hüvelyi szülése ésszerű lehet a kórház-specifikus protokoll-irányelvek alapján a jogosultságra és a vajúdás irányítására vonatkozóan.

• Ha hüvelyi farfekvéses szülést terveznek, részletes tájékozott beleegyezést kell dokumentálni – beleértve annak kockázatát, hogy a perinatális vagy újszülöttkori halálozás vagy a rövid távú súlyos újszülöttkori morbiditás magasabb lehet, mint a tervezett császármetszés esetén.

Az Egyesült Államokban az a tendencia, hogy a farfekvéses fekvésben lévő terminális egypetéjű magzatoknál császármetszést végeznek. 2002-ben a farfekvéses fekvésben vajúdó nőknél a császármetszések aránya 86,9% volt1. Csökkent a farfekvéses szülés hüvelyi kivitelezéséhez szükséges készségekkel és tapasztalattal rendelkező orvosok száma. Még azokban az egyetemi orvosi központokban is, ahol a rezidensek számára a vaginális farfekvéses szülés oktatását továbbra is nagymértékben támogatják, előfordulhat, hogy a vaginális farfekvéses szülések száma nem elegendő az eljárás megfelelő oktatásához 2.

2000-ben a kutatók egy nagy, nemzetközi, multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálatot végeztek, amelyben a tervezett császármetszés és a tervezett vaginális szülés politikáját hasonlították össze (Term Breech Trial) 3 . Ezek a kutatók megállapították, hogy a perinatális halálozás, az újszülöttkori halálozás és a súlyos újszülöttkori morbiditás szignifikánsan alacsonyabb volt a tervezett császármetszéses szülés csoportjában, mint a tervezett hüvelyi szülés csoportjában (17/1.039 versus 52/1.039 ), bár az anyai morbiditásban vagy mortalitásban nem volt különbség a csoportok között 3 . A tervezett császármetszés előnyei a kiindulási változók alapján azonosított valamennyi alcsoportban (pl. idősebb és fiatalabb nők, nullipara és multipara nők, a farfekvés nyílt és teljes típusa) megmaradtak. Megállapították, hogy a tervezett császármetszésnek tulajdonítható kockázatcsökkenés az alacsony általános perinatális halálozási rátával rendelkező iparosodott nemzetek központjaiban volt a legnagyobb (0,4% versus 5,7%). Az alacsony perinatális halálozási rátával rendelkező országokban a kockázat csökkenését elsősorban a perinatális vagy újszülöttkori halálozás és a súlyos újszülöttkori megbetegedések összevont aránya okozta, nem pedig önmagában a halálozási arány (0% versus 0,6%). E kivételesen nagyszabású és jól kontrollált klinikai vizsgálat eredményei alapján az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Kollégium Szülészeti Gyakorlat Bizottság 2001-ben azt ajánlotta, hogy a tervezett hüvelyi szülés a terminális egyszülős farfekvésnél már nem megfelelő.

Azóta további publikációk jelentek meg, amelyek módosítják a 2000-es Term Term Breech Trial eredeti következtetéseit. Ugyanezek a kutatók három követéses tanulmányt tettek közzé, amelyek az anyák kimenetelét vizsgálták a szülés utáni 3 hónapban, valamint az anyák és a gyermekek kimenetelét 2 évvel a szülések után456. A szülés utáni 3 hónapban a vizeletinkontinencia kockázata alacsonyabb volt a nőknél a tervezett császármetszéses szülés csoportjában; 2 év múlva azonban nem volt különbség. A szülés utáni 2 évben a nők többsége (79,1%) nem számolt be különbségről a legtöbb anyai paraméter tekintetében, beleértve a szoptatást, a fájdalmat, a depressziót, a menstruációs problémákat, a fáradtságot és a szüléssel kapcsolatos nyomasztó emlékeket 5.

A gyermekek 2 éves kimenetelét vizsgáló követéses vizsgálatban 85 olyan központ vett részt (magas és alacsony perinatális halálozási arányokkal egyaránt), amelyeket az eredeti vizsgálat kezdetén választottak ki. A legtöbb gyermeket – az eredeti vizsgálatban született 1159 csecsemőből 923-at (79,6%) – először egy szűrő kérdőívvel (Ages and Stages) értékelték, amelyet a szülők töltöttek ki 4 . Minden rendellenes eredményt klinikai neurofejlődési értékeléssel tovább értékeltek. A halálozás vagy az idegfejlődési elmaradás kockázata nem különbözött a tervezett császármetszéses szülés csoportjában a tervezett hüvelyi szülés csoportjához képest (14 gyermek kontra 13 gyermek ; relatív kockázat, 1,09; 95% CI, 0,52-2,30; P=0,85). Ennek a látszólag ellentmondásos eredménynek több magyarázata is van. A követéses vizsgálat nem volt elég erős ahhoz, hogy kimutassa a császármetszés klinikailag jelentős előnyét, ha ez igaz lenne. Az újszülöttkorban elhunyt 16 csecsemő közül csak 6 származott a 2 évig tartó követéses vizsgálatban részt vevő központokból (egy a tervezett császármetszéses szülés csoportjában, öt a tervezett hüvelyi szülés csoportjában), és a születés után súlyos újszülöttkori morbiditást mutató gyermekek többsége túlélte és normálisan fejlődött. Ebben a kohorszban az eredeti vizsgálatban súlyos morbiditást mutató 18 gyermekből 17 volt normális a 24 hónapos utánkövetéskor. Egy másik magyarázat az, hogy a születéskori összevont mortalitási és morbiditási adatok használata túlbecsülte a hüvelyi szülés valódi hosszú távú kockázatait 7.

Egy nemrégiben készült retrospektív megfigyelési jelentés áttekintette a Hollandiában a Term Breech Trial 8 publikálása előtt és után elért újszülöttkori eredményeket. 1998 és 2002 között 35 453 terminális újszülöttet hoztak világra. A farfekvéses szülések császármetszési aránya 50%-ról 80%-ra emelkedett a vizsgálat publikálását követő 2 hónapon belül, és továbbra is emelkedett. Az összesített újszülöttkori halálozási arány 0,35%-ról 0,18%-ra csökkent, és a bejelentett születési trauma előfordulása 0,29%-ról 0,08%-ra csökkent. Érdekes, hogy a halálozás csökkenése a sürgősségi császármetszéses és a hüvelyi szüléses csoportban is megfigyelhető volt, amit a szerzők a hüvelyi farfekvéses szülésre jelentkezők jobb kiválasztásának tulajdonítanak.

A szülész-nőgyógyászoknak és más szülészeti ellátóknak a tervezett császármetszés alternatívájaként külső koponyacsavarást kell felajánlaniuk azoknak a nőknek, akiknél a magzat egyfolytában farfekvésben van, akik a vertex prezentáló magzat tervezett hüvelyi szülését kívánják, és akiknek nincs ellenjavallatuk 9 . Nyolc randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízise kimutatta, hogy a külső fejfali verzió elvégzése statisztikailag és klinikailag is szignifikánsan, 43%-kal (95% CI, 40-82%) csökkentette a császármetszés számát, az anyai vagy magzati szövődményekben nem volt jelentős különbség 10 . Az ebben a metaanalízisben szereplő tanulmányok nem alkalmaztak fájdalomcsillapítást a külső fejbőrverzióhoz. Hat randomizált, kontrollált vizsgálat szisztematikus áttekintése és metaanalízise szerint az epidurális vagy spinális érzéstelenítés alkalmazása szignifikánsan, 37,6%-ról 59,7%-ra (esélyhányados, 1,58; 95% CI, 1,29-1,93) növelte a külső fejburokrepesztés sikerességének arányát, a kezeléshez szükséges szám=5). A nemkívánatos események gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a külső fejbőrverésnél regionális érzéstelenítésben részesülő és nem részesülő csoportok között 11. A külső fejfali verzió csak olyan környezetben kísérelhető meg, ahol a császármetszéses szülés szolgáltatása könnyen elérhető 9.

A terminális egyszülős farfekvésű magzat tervezett hüvelyi szedése ésszerű lehet a kórházspecifikus protokoll-irányelvek alapján mind a jogosultság, mind a vajúdás irányítása tekintetében. Számos retrospektív jelentés szól a vaginális farfekvéses szülésről, amelyek nagyon specifikus protokollokat követnek, és kiváló újszülöttkori eredményeket jegyeznek fel. Az egyik jelentés 298 nőt jegyzett fel egy hüvelyi farfekvéses vizsgálatban, ahol nem volt perinatális morbiditás és mortalitás12. Egy másik jelentés hasonló eredményeket jegyzett fel 481 nő esetében tervezett hüvelyi szüléssel 13. Bár nem randomizált vizsgálatokról van szó, ezek a jelentések részletesen ismertetik az egyes kezelési protokollok eredményeit, és dokumentálják a hüvelyi szülés potenciális biztonságát a megfelelően kiválasztott betegek esetében. Az ezekben a jelentésekben használt kezdeti kritériumok hasonlóak voltak: 37 hétnél nagyobb terhességi kor, nyílt vagy teljes farfekvés, az ultrahangvizsgálat során nem találtak magzati rendellenességet, megfelelő anyai medence, és a magzat becsült súlya 2500 g és 4000 g között volt. Oxitocin indukciót vagy augmentációt nem kínáltak, és szigorú kritériumokat állapítottak meg a szülés normális előrehaladásához. Ha hüvelyi farfekvéses szülést terveznek, részletes tájékozott beleegyezést kell dokumentálni – beleértve annak kockázatát, hogy a perinatális vagy neonatális mortalitás vagy a rövid távú súlyos neonatális morbiditás magasabb lehet, mint a tervezett császármetszés esetén.

A jelenlegi bizonyítékok azt mutatják, hogy a farfekvéses magzat tervezett császármetszése rövid távú előnyökkel jár az újszülöttkori és anyai morbiditás és mortalitás tekintetében. A tervezett császármetszés hosszú távú előnyei ezen csecsemők és nők számára kevésbé egyértelműek 1415. A külső koponyacsavarás felajánlása lehetőséget nyújt arra, hogy potenciálisan csökkentse a császármetszést ezekben a terhességekben 1016. Végül, a kórházspecifikus irányelvek alapján ésszerű lehet a terminális egyszülős farfekvéses magzat tervezett hüvelyi szülése 1213. A szülés módjára vonatkozó döntésnél figyelembe kell venni a beteg kívánságát és az egészségügyi szolgáltató tapasztalatát.

A közelmúltban megjelent publikációk fényében, amelyek tovább tisztázzák a hüvelyi farfekvéses szülés hosszú távú kockázatait, az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának Szülészeti Gyakorlat Bizottságának a következő ajánlásokat adja ki:

• A szülés módjára vonatkozó döntésnek az egészségügyi szolgáltató tapasztalatától kell függenie. A legtöbb orvos számára a császármetszés lesz az előnyben részesített szülési mód, mivel a hüvelyi farfekvéses szüléssel kapcsolatos szaktudás csökken.

• A szülészorvosoknak lehetőség szerint fel kell ajánlaniuk és végre kell hajtaniuk a külső farfekvéses szülést.

• A terminális egypetéjű farfekvéses magzat tervezett vaginális szülése ésszerű lehet a kórház-specifikus protokoll-irányelvek alapján mind a jogosultság, mind a vajúdás irányítása tekintetében.

• Azokban az esetekben, amikor farfekvéses vaginális szülésre kerül sor, nagy körültekintéssel kell eljárni, és dokumentálni kell a beteg részletes tájékozott beleegyezését.

• A hüvelyi farfekvéses szülés tervének megkezdése előtt a nőket tájékoztatni kell arról, hogy a perinatális vagy újszülöttkori halálozás vagy a rövid távú súlyos újszülöttkori megbetegedés kockázata magasabb lehet, mint a tervezett császármetszés esetén.

• Nem állnak rendelkezésre olyan friss adatok, amelyek alátámasztanák a császármetszés ajánlását azon betegek esetében, akiknek a második ikre nem vertex fekvésben van, bár egy nagy multicentrikus randomizált, kontrollált vizsgálat folyamatban van (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).