Author	Affiliation
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Sürgősségi Orvosi Osztály, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Sürgősségi Orvosi Osztály, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Sürgősségi Orvosi Osztály, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Sürgősségi Orvosi Osztály, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Sürgősségi Orvosi Osztály, Oklahoma City, Oklahoma

Bevezetés
Módszerek
Eredmények
Megbeszélés
Elképzelések
Korlátozások
Következtetés

BEVEZETÉS

A szexuális úton terjedő fertőzésekkel (STI) diagnosztizált betegek gyakoriak a sürgősségi osztályon (ED). A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) becslése szerint évente közel 20 millió új STI fordul elő.1 A potenciális STI miatt kivizsgálásra kerülő betegek gyakran átfogó kivizsgáláson vesznek részt, amely magában foglalja a gonokokkusz- és klamídiavizsgálatot, nedves előkészítést, vizeletvizsgálatot és vizelettenyésztést. Az STI-k és a húgyúti fertőzések (UTI-k) klinikai megjelenése átfedésben lehet, és a dysuria és a vizelési gyakoriság/ürítés tünetei mind az STI-k, mind az UTI-k esetében előfordulnak.2,3,4 A leukocita-észteráz és a pyuria kóros vizeletvizsgálati (UA) leletei mind az UTI-k, mind az STI-k esetében gyakoriak.3,5-9 Az STI-kről korábban megállapították, hogy bakteriuria nélküli pyuriával járnak.2,10-11. Továbbá magas STI-arányról számoltak be a városi sürgősségi osztályon vizsgált és húgyúti fertőzéssel diagnosztizált nők körében.12-14

A sürgősségi orvosoknak (EP) kizárólag a kezdeti UA-eredmények alapján kell dönteniük arról, hogy empirikusan kezeljék-e a húgyúti fertőzést, mivel a megerősítő vizelettenyésztési eredmények csak napokkal a beteg sürgősségi látogatása után állnak rendelkezésre. A szignifikáns UA pyuria megállapítása ezeknél a betegeknél arra késztetheti az EP-t, hogy a beteget feltételezett “UTI” miatt kezelje olyan betegeknél, akiknek valójában STI-jük és negatív vizelettenyésztésük van.15,16 Ezenkívül a nitritpozitív mérőlapok korábban magas specificitást mutattak az UTI-kre,17-19 de ezt nem vizsgálták kifejezetten STI-pozitív betegeknél. A pozitív vizelettenyésztést a korábbi tanulmányok úgy definiálták, mint egy bakteriális kórokozó >100,000 (105) telep növekedését.6,10 Steril pyuriának minősül, ha a mikroszkópos vizsgálat során 5-8-nál több leukocita van jelen nagy teljesítményű mezőnként, negatív vizelettenyésztés mellett4,20-21.

A steril pyuria miatt húgyúti fertőzésben szenvedő beteg kezelése negatív hatásokkal járhat, beleértve az antibiotikum-rezisztenciát és a beteg szükségtelen költségeit.7 Az antibiotikum-rezisztencia és a korlátozott antibiotikum-választék világszerte közegészségügyi problémát jelent. A szükségtelen antibiotikumot szedő betegnek potenciális káros hatásai lehetnek, például allergiás reakció, anafilaxia vagy másodlagos, antibiotikummal összefüggő fertőzés, például C.difficile.22 Az antibiotikum-stewardship az egészségügyi intézmények és az antibiotikumokat felírók felelősségévé vált, és nemrégiben a Joint Commission követelményeinek új szabványává vált.23,24 A CDC megállapította, hogy az amerikai akut kórházakban felírt antibiotikumok 20-50%-a szükségtelen vagy nem megfelelő.23 Az UTI kezelésének elmulasztása viszont pyelonephritishez vagy akár szepszishez is vezethet.25-27 Ez dilemmát jelent az EP-k számára, akik megpróbálják a legjobban kezelni ezeket a betegeket.

A sürgősségi osztályokon végzett korábbi tanulmányok kimutatták az UTI-k túldiagnosztizálását és a STI-k aluldiagnosztizálását.3,13 A korábbi tanulmányok azonban nem értékelték kifejezetten a steril pyuria előfordulását a megerősített STI-vel rendelkező betegeknél. Ahhoz, hogy az EP-k optimális empirikus antibiotikum-terápiát nyújthassanak betegeiknek, hasznos lehet annak megállapítása, hogy a megerősített STI-vel rendelkező betegekhez gyakran társul-e tenyésztéspozitív UTI. E vizsgálat célja az volt, hogy meghatározzuk a steril pyuria gyakoriságát egy közösségi kórház sürgősségi betegellátásában látott, igazolt STI-vel (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis és Trichomonas vaginalis) rendelkező betegeknél. Ezenkívül megvizsgáltuk azon STI-pozitív betegek vizelettenyésztéseit, akiknek antibiotikumot írtak fel feltételezett húgyúti fertőzés miatt, és meghatároztuk, hogy e betegek közül hánynak volt ténylegesen szüksége antibiotikumra a pozitív vizelettenyésztés miatt.

Népegészségügyi kutatási kapszula

Mit tudunk már erről a kérdésről?

A szexuális úton terjedő fertőzések (STI) és a húgyúti fertőzések (UTI) klinikai megjelenése nőknél gyakran átfedik egymást. Előfordulhat, hogy az orvosok empirikusan, a kezdeti vizeletvizsgálati eredmények alapján kezelik a betegeket húgyúti fertőzések miatt, még akkor is, ha az STI igazolt vagy erősen gyanús.

Mi volt a kutatási kérdés?

Milyen a steril pyuria prevalenciája a megerősített STI-vel rendelkező nőknél?

Mi volt a vizsgálat fő megállapítása?

Ez a vizsgálat a pozitív vizeletkultúrák összességében nagyon alacsony előfordulását találta a megerősített STI-vel rendelkező nőknél, annak ellenére, hogy a kezdeti vizeletvizsgálaton pyuria vagy pozitív nitrit volt.

Hogyan javítja ez a népesség egészségét?

Ezek az eredmények csökkenthetik a szükségtelen antibiotikum-felírásokat és összességében javíthatják az antibiotikum-stewardshipet.

Feltételeztük, hogy a STI-vel megerősített betegeknél, akiknél a kezdeti vizeletvizsgálat során pyuriát észleltek, magas a steril pyuria előfordulása, mivel a vizeletvizsgálati eredmények valószínűleg szennyezettek voltak. Azt is feltételeztük, hogy az STI-gyanús betegek esetében szükségtelen az UTI-antibiotikum felírása, és hogy e betegek többségénél a vizelettenyésztés negatív lesz.

MÓDSZEREK

Tanulmány felépítése

Megvizsgáltuk az STI-pozitív, felnőtt női betegek retrospektív kórlapvizsgálatát, akik 2008 januárja és 2012 decembere között jelentek meg az ED-ben. A kórlapok kivonatolói nem voltak vakok a vizsgálati hipotézis tekintetében. Az intézmény központi intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta a vizsgálatot, és mentességet adott a tájékozott beleegyezés alól.

Vizsgálati helyszín és populáció

Az összes áttekintett kórlap egy városi, közösségi, oktató kórház sürgősségi osztályáról származott, ahol évente több mint 85 000 beteglátogatás történt, és amelyhez sürgősségi orvosi rezidensprogram is kapcsolódik.

Bevonási kritériumok

A retrospektív kórlapok felülvizsgálatába olyan nőket vontunk be, akik 18-50 évesek voltak, vizeletvizsgálaton és kismedencei vizsgálaton estek át a sürgősségi osztályon (beleértve a méhnyaktenyésztést is), és pozitív volt a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis és/vagy Trichomonas vaginalis tesztjük. Az EP klinikai megítélése határozta meg, hogy a betegnél a megjelenéskor elvégezték-e ezt a kezdeti vizsgálatot.

Adatgyűjtés

Minden endocervikális tenyésztést gonorrhoea és chlamydia vizsgálatához polimeráz láncreakció (PCR) nukleinsav-amplifikációval és nukleinsav-hibridizációval végeztek a COBAS AMPLI-COR analizátorral (Roche, Indianapolis, IN). A laboratóriumban a Trichomonas kimutatására fénymikroszkóppal történő nedves preparáláshoz hüvelyváladék-mintákat vettek a laboratóriumban. A vizeletvizsgálatot a Clinitek ATLAS automatizált vizeletkémiai analizátorral (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY) végezték. Egy laboráns automatikusan elvégezte a centrifugált vizeletminta mikroszkópos vizsgálatát, valamint a vizelettenyésztést, ha nyomnál nagyobb mennyiségű fehérje, vér, nitrit vagy leukocita-észteráz volt jelen. A vizelettenyészeteket 0,001 ml-es hurokkal MacConkey agarra ültették.

Meghatározások

Pozitív vizelettenyészetnek minősült egy ismert uropatogén ≥ 105 CFU/ml növekedése. A pyuriát úgy definiáltuk, hogy a centrifugált vizeletmintában nagy teljesítményű mezőnként több mint öt leukocita volt.

Kimeneti intézkedések

A vizsgálat elsődleges eredménye a steril pyuria gyakoriságának meghatározása volt a megerősített STI-vel rendelkező betegek körében. A másodlagos kimenetelek közé tartozott a pozitív vizeletkultúrák aránya azoknál a nőknél, akiknél a nitrit pozitív volt a vizsgálati populációban. Emellett arra törekedtünk, hogy meghatározzuk azon betegek számát, akiket antibiotikummal kezeltünk húgyúti fertőzés gyanúja miatt, és akiknek a vizelettenyésztése negatív volt.

Adatok elemzése

A betegazonosítók nélküli adatokat a Microsoft Excelben (14.0.7140.5002 verzió. ©Microsoft Corp. 2010) létrehozott egyedi adatbázisba vittük be, és az elemzést az Analyze-it statisztikai kiegészítő csomaggal végeztük, 2.26 Excel 12+ verzió. A kategorikus változók esetében a Fisher-féle egzakt teszttel kerestünk összefüggéseket a különböző eredmények között. Az arányok összehasonlítását az N-1 chi-négyzet analízis segítségével számoltuk ki. A szignifikanciát végig p<0,05-nél állapítottuk meg.

Eredmények

A vizsgálati időszak alatt 1052 esetet vittünk be az adatbázisba. Minden eset olyan női beteg volt, akinek a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis és/vagy Trichomonas vaginalis tesztje pozitív volt. Az átlagéletkor 22,9 év volt, 14 és 51 év közötti tartományban. Az egyes betegségek prevalenciája az adatbázisban a következő volt: gonorrhoea 351/1 052, 33% (95%-os konfidenciaintervallum ) chlamydia 853/1 052, 81% (95% CI ); trichomonas 176/1 052, 17% (95% CI ).

A pyuria prevalenciája az adatbázisba felvett összes esetben 394/1 052, 37% (95% CI ) volt. A pyuriás esetek közül 293/394, 74% (95% CI ) esetében a pyuria steril volt, negatív vizelettenyésztéssel. A pozitív vizelettenyésztés előfordulási gyakorisága a teljes vizsgált populációban 101/1 052, 9,6% (95% CI ) volt (ábra). A pyuriás STI-pozitív betegek kezdeti vizeletmikroszkópos eredményeinek további áttekintése azt mutatta, hogy mind a tenyésztés-pozitív, mind a tenyésztés-negatív vizeletben 6-100 leukocita volt nagy teljesítményű mezőnként. A kultúrpozitív vizeletben átlagosan 34 leukocita volt nagy teljesítményű mezőnként, a kultúrnegatív vizeletben pedig átlagosan 24 leukocita volt nagy teljesítményű mezőnként, a különbség 10, (95% CI ) volt, ami statisztikailag szignifikáns (p=0,003).

Ebben felülvizsgáltuk az adatokat, hogy megvizsgáljuk, korrelál-e a nitrit ezen STI-pozitív esetek vizeletvizsgálatában a pozitív tenyésztési eredményekkel. Csak 123 esetben mutatott pozitív nitritet a vizeletvizsgálat mérőpálcája; 50/123, 41% (95% CI ) esetében volt pozitív vizelettenyésztés, és 73/123, 59% (95% CI ) esetében volt negatív vizelettenyésztés. A nitritpozitív vizelet valójában 18%-kal nagyobb valószínűséggel járt együtt negatív vizelettenyésztéssel a pozitív STI esetek környezetében (95% CI , p=0,0048).

Az 1052 eset retrospektív áttekintésében 295 betegnek írtak fel antibiotikumot húgyúti fertőzés gyanúja miatt. Ezek az antibiotikumok közé tartozott a cefalexin (206), ciprofloxacin (50), nitrofurantoin (36), szulfametoxazol/trimetoprim (2) és amoxicillin (1). Ezek közül 195/295, 66% (95% CI ) vizelettenyésztés negatív volt, és 100/295, 34% (0,33, 95% CI ) pozitív vizelettenyésztés. A Chi-négyzet elemzés 32%-os (95% CI 0,62, p<0,0001) különbséget mutatott ki ezen arányok között. Abból a 100 betegből, akiknek pozitív vizelettenyészete volt, hatban olyan kórokozó nőtt, amely rezisztens volt az UTI-re adott antibiotikummal szemben.

DISZKURZUS

A korábbi tanulmányok azt találták, hogy a vizelési panaszokkal küzdő nőknél túldiagnosztizálják az UTI-t és aluldiagnosztizálják a STI-t,3,13,28 de egyetlen korábbi kutatás sem elemezte kifejezetten az ismert STI-pozitív betegek vizeletvizsgálati eredményeit. A Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis és/vagy Trichomonas vaginalis vírusra pozitívan tesztelt nők retrospektív áttekintése során egy nagyvárosi ED-nél egy ötéves időszak alatt azt találtuk, hogy a pyuriás esetek 74%-a steril pyuria volt. Tanulmányunkban a pozitív vizelettenyésztések nagyon alacsony általános előfordulását találtuk (9,6%) a pozitív STI-vel rendelkező nők körében. A pyuriás betegek közül a vizelettenyésztés-pozitív és a vizelettenyésztés-negatív betegeknél a vizelet leukocitáinak tartománya azonos volt (6-100 leukocita nagy teljesítményű mezőnként), de a leukociták átlaga magasabb volt a tenyésztés-pozitív csoportban (33,842 versus 24,034 leukocita nagy teljesítményű mezőnként).

A korábbi irodalom szerint az általános populációban a vizelet-dipstick, nitrit reakció alacsony érzékenységgel, de nagyon magas specificitással rendelkezik, így a pozitív eredmény hasznos a nitrátokat nitritté alakítani képes organizmusok, például az Escherichia coli által okozott UTI diagnózisának megerősítésében.15,17,21. A nitritek kimutatására szolgáló vizelet-dipstick tesztet azonban nem vizsgálták STI-pozitív betegeknél. Megállapítottuk, hogy STI-pozitív esetekben a pozitív nitrit a vizelet-mintapálcán nem jó indikátora az UTI-nek. Eredményeink azt mutatták, hogy STI-pozitív esetekben a nitritpozitív vizelet valójában 18%-kal nagyobb valószínűséggel járt együtt negatív vizelettenyésztéssel.

A jelenlegi tudományos irodalom hangsúlyozza, hogy minden egészségügyi intézményben csökkenteni kell a nem megfelelő antimikrobiális szerek használatát, elsősorban az antimikrobiális rezisztencia miatt, de a kapcsolódó költségek és a lehetséges káros hatások miatt is (beleértve az allergiás reakciókat és a másodlagos antibiotikumokkal összefüggő fertőzések kialakulását, például a C.difficile).22-24, 29,30 Tanulmányunk azt találta, hogy a 295 igazolt STI-vel rendelkező beteg közül, akiknek feltételezett húgyúti fertőzés miatt antibiotikumot is felírtak, ezek 66%-a szükségtelen volt, mivel negatív vizelettenyésztésük volt.

KORLÁTOZÁSOK

A tanulmány elsődleges korlátai a retrospektív jellege és az, hogy egyetlen központban végezték; azonban elegendő számú esetet kaptunk teljes adatsorral, hogy az adatok minősége megbízható legyen. A vizsgálatban szereplő összes eset pozitív volt STI-re is, mivel retrospektív volt, és minden tenyésztési eredményüket megerősítették. Ez korlátozza az EP-t abban, hogy általánosan alkalmazza az eredményeket egy adott populációra (pl. a dysuria vagy kismedencei fájdalom miatt jelentkező nőkre), mivel előfordulhat, hogy a látogatás időpontjában nem tudják, hogy a betegnek STI-je van. Egy másik korlátozás az, hogy az UTI-t a korábban meghatározott “mikrobiológiai definíció” (>100 000 kolóniaképző egység) alapján határoztuk meg.6,10,31 Néhány más tanulmány az UTI-t a 102-103 CFU/mL “alacsony számú” kolóniakritériummal határozta meg;3,28 ha alacsonyabb küszöbértéket használtunk volna, talán több “tenyésztéspozitív” vizeletet számoltunk volna ki. Ezenkívül a kórlapok kivonatolói nem voltak vakok a vizsgálat hipotézisére, ami potenciális torzítást eredményezhetett volna.

Összefoglalás

Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a STI-ben szenvedő, pyuriás női betegeknél magas a steril pyuria prevalenciája. Eredményeink azt sugallják, hogy a pyuriára vagy pozitív nitritre való támaszkodás a feltételezett húgyúti fertőzés empirikus antimikrobiális kezelésének kiegészítésére vonatkozó döntés meghozatalakor olyan esetekben, amikor a STI megerősített vagy erősen gyanús, valószínűleg jelentős túlkezelést eredményez.

Lábjegyzetek

Szerkesztőség: Michael Abraham, MD

A teljes szöveg elérhető nyílt hozzáférésen keresztül a http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Címzett levelezési cím: Michael Abraham, MD

A teljes szöveg elérhető nyílt hozzáférésen keresztül a http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

címen: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. Email: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Elküldés előzményei: Beadva 2017. október 31.; Elfogadva 2017. december 10.

Érdekütközések: A WestJEM cikkek benyújtásáról szóló megállapodás értelmében minden szerző köteles nyilvánosságra hozni minden olyan kapcsolatot, finanszírozási forrást és pénzügyi vagy vezetői kapcsolatot, amely potenciális elfogultsági forrásként érzékelhető. Egyik szerző sem áll szakmai vagy pénzügyi kapcsolatban olyan vállalatokkal, amelyek relevánsak a tanulmány szempontjából. Nincs bejelentendő összeférhetetlenség vagy finanszírozási forrás.

1. Nemi úton terjedő betegségek felügyelete 2012. 2013. Elérhető az alábbi címen: http://www.cdc.gov/std/stats12/surv2012.pdf. Hozzáférés: 2015. március 1.

2. Ronald RA. Húgyúti fertőzések felnőtteknél. Szakértői útmutató a gyakori fertőző betegségek kezeléséhez. 2002:229-50.

3. Tomas ME, Getman D, Donskey CJ, et al. Over diagnosis of urinary tract infection and under diagnosis of sexually transmitted infection in adult women presenting to an emergency department. J Clin Microbiol. 2015;53(8):2686-92.

4. Glen P, Prashar A, Hawary A. Steril pyuria: gyakorlati kezelési útmutató. Br J Gen Pract. 2016;66(644):e225-7.

5. Huppert JS, Biro F, Lan D, et al. Urinary symptoms in adolescent females: STI vagy UTI? J Adolesc Health. 2007;40(5):418-24.

6. Hooton TM, Besser R, Foxman B, et al. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Clin Infect Dis. 2004;39(1):75-80.

7. O’Connell CM, Ferone ME. Genitális fertőzések. Microb Cell. 2016;3(9):390-403.

8. Pezzlo MT, Wetkowski MA, Peterson EM, et al. Bakteriuria és pyuria kimutatása két percen belül. J Clin Microbiol. 1985;21(4):578-81.

9. Tambyah PA, Maki DG. A pyuria és a fertőzés közötti kapcsolat a bentlakásos vizeletkatéterrel ellátott betegeknél: 761 beteg prospektív vizsgálata. Arch Intern Med. 2000;160(5):673-7.

10. Stamm WE, Wagner KF, Amsel R, et al. Az akut húgycsőszindróma okai nőknél. N Engl J Med. 1980;303(8):409.

11. Singh D, Marrazzo JM. A genitális chlamydia fertőzések szűrése és kezelése. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):739-53.

12. Wilbanks MD, Galbraith JW, Geisler WM. Dysuria a sürgősségi osztályon: elmulasztott diagnózis . West J Emerg Med. 2014;15(2):227-30.

13. Berg E, Benson DM, Haraszkiewicz P, et al. A szexuális úton terjedő betegségek magas prevalenciája húgyúti fertőzésben szenvedő nőknél. Acad Emerg Med. 1996;3:1030-4.

14. Paavonen J, Vesterinen E. Chlamydia trachomatis nők méhnyak- és húgycsőhurutjában. Scan J Infect Dis Suppl. 1982;32:45-54.

15. Leman P. A vizeletvizsgálat és a mikroszkópia érvényessége a húgyúti fertőzés kimutatására a sürgősségi osztályon. Eur J Emerg Med. 2002;9(2):141-7.

16. Irányelvek szintézise: Az alsó húgyúti fertőzés diagnózisa és kezelése. National Guideline Clearinghouse (NGC). 2008.

17. Deville W. A fertőzés kizárására hasznos vizeletmintás teszt. A pontosság metaanalízise. BMC Urol. 2004;4:4.

18. Kunin CM, White LV, Hua TH. Az “alacsony számú” bakteriuria jelentőségének újraértékelése fiatal nőknél akut vizelési panaszokkal. Ann Intern Med. 1993;119:454-60.

19. Stamm WE, Counts GW, Running KR, et al. A coliform fertőzés diagnózisa akut vizelethiányos nőknél. N Engl J Med. 1982;307:463.

20. Eisenstadt J, Washington JA. Húgyúti fertőzéseket okozó baktériumok és élesztőgombák diagnosztikai mikrobiológiája. Húgyúti fertőzések: Molecular Pathogenesis and Clinical Management. 1996:29.

21. Pappas PG. Laboratórium a húgyúti fertőzések diagnosztikájában és kezelésében. Med Clin North Am. 1991;75:313.

22. May L, Cosgrove S, L’Archeveque M, et al. Antimikrobiális stewardship a sürgősségi osztályon és fejlesztési irányelvek. Ann Intern Med. 2013;62(1):10.

23. Antibiotikum-stewardship statement for antibiotic guidelines-Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee. 2016. Elérhető az alábbi címen: http://www.cdc.gov/hicpac/Pubs/Antibiotic-Stewardship-Statement.html. Hozzáférés: 2017. február 26.

24. A Joint Commission követelményei: New Antimicrobial Stewardship Standard. Jt Comm Perspect. 2016;36(7):13-48.

25. Hodges TL, Zighelboim-Daum S, Eliopoulos GM. Az Enterococcus faecalis antimikrobiális érzékenységének változása különböző penicillin expozíciós rendeket követően. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:121.

26. Kalra OP, Raizada A. Az uroszepszisben szenvedő beteg megközelítése. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):57-63.

27. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Vajon ennek a nőnek akut szövődménymentes húgyúti fertőzése van? JAMA. 2002;287(20):2701.

28. Shapiro T, Dalton M, Hammock J, et al. Az UTI és a nemi úton terjedő betegségek előfordulása az egyszerű UTI tüneteit mutató nőknél az alacsony kolóniaszám kritériumai szerint rétegezve. Acad Emerg Med. 2005;12(1):38-44.

29. Jenkins TC, Knepper BC, Shihadeh K, et al. Egy alacsony kiindulási antibiotikum-használattal rendelkező kórházban bevezetett antimikrobiális stewardship program hosszú távú eredményei. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(6):664-72.

30. Hamilton KW, Gerber JS, Moehring R, et al. Point-of-prescription interventions to improve antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2015;60(8):1252-8.

31. Kline KA, Lewis AL. Gram-pozitív uropatogének. polimikrobiális húgyúti fertőzések és a húgyutak kialakulóban lévő mikrobiótája. Microbiol Spectr. 2016;4(2):10.