A nervus facialis és a condylaris processus kapcsolata: A Cadaveric Study with Implications for Open Reduction Internal Fixation
Abstract
Introduction. Az alsó állkapocscsont condylusa az alsó állkapocscsont törésének leggyakoribb helye. A condylartörések nyílt reponálással és belső rögzítéssel (ORIF) történő sebészi kezelése megköveteli a törés közvetlen vizualizációját. E projekt célja a tragusnak az arcideghez és a condylaris processushoz való anatómiai viszonyának vizsgálata volt. Anyagok és módszerek. Tizenkét friss hemikadaver fejet használtunk fel. Kiterjesztett retromandibularis/preauricularis megközelítést alkalmaztunk, a metszés a ramus hátsó szélével párhuzamosan helyezkedett el. A méréseket a tragustól az arcidegig és a condylaris processus condylarisig végeztük. Eredmények. A nervus facialis temporozygomaticus osztódása minden megközelítés során találkozott, és a condylaris nyaknál keresztezte az alsó állkapcsot. A nervus facialist a condylaris nyaktól elválasztó szöveti mélység átlagosan 5,5 mm volt (tartomány: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). A nervus facialis felső szakasza átlagosan 2,31 cm (SD 0,10 cm) hosszan keresztezte a condylaris processus posterior határát a tragus előtt. Következtetések. Ez a vizsgálat azt sugallja, hogy a nervus facialis temporozygomaticus osztódása a condylaris processus legtöbb megközelítése során találkozik. Mivel az arcideg és a condylus viszonyának vizualizálása gyakran korlátozott, annak felismerése, hogy átlagosan 5,5 mm szövet választja el a condylaris processust az idegtől, segíthet csökkenteni az arcideg sérülésének előfordulását ezen eljárás során.
1. Bevezetés
A condylaris processus a mandibuláris törések leggyakoribb helyeként jelentették, az összes mandibuláris törés 29%-át teszi ki . A condylaris törések nyílt reponálással és belső rögzítéssel (ORIF) történő sebészi kezelése megköveteli, hogy a belső rögzítés és az anatómiai reponálás a törés közvetlen vizualizációja mellett történjen. A condylaris processus törések nyitott műtétjének egyik kihívása a szomszédos vitális struktúrák, különösen az arcideg anatómiai komplexitása.
Az arcideg elhelyezkedését a preauricularis területen több szerző is leírta. Ennek ellenére a subcondylaris törések nyílt reponálásának és belső rögzítésének egyik leggyakoribb szövődménye továbbra is az arcideg parézise és bénulása marad.
A mi érzésünk szerint a kezdő sebész számára hasznos lehet egy olyan referenciarendszer, amely lehetővé teszi a kritikus anatómiai struktúrák előrejelzését. Ennek a rendszernek olyan anatómiai tájékozódási pontokon kell alapulnia, amelyek (1) könnyen azonosíthatók, (2) az eljárás során rögzített helyzetben vannak, és (3) függetlenek a beteg helyzetétől .
Ez a projekt az arcideg releváns anatómiai viszonyainak leírására irányult a preauricularis régióban, és ezeket az eredményeket a subcondylaris régió ORIF eljárásaira vonatkoztatta. Konkrétan leírjuk az ideg anatómiai viszonyát a subcondylaris mandibulához és a könnyen tapintható topográfiai tájékozódási pontokhoz, például a tragushoz. Úgy érezzük, hogy ezek a kapcsolatok különösen fontosak a kevésbé tapasztalt sebész számára, aki a condylaris processus törések ORIF-jét végzi.
2. Anyagok és módszerek
Tizenkét hemicadaver fejet használtunk. A kiterjesztett preauricularis/retromandibularis megközelítést alkalmaztuk az arcideg és a subcondylaris régió széles körű feltárása érdekében. A metszés a ramus hátsó szélével párhuzamosan történt. Amint a parotisszövetet megtalálták, tompa metszést végeztek az arcideg ágaiig.
Az ORIF során a subcondylaris régió könnyű tapinthatósága és rögzített elhelyezkedése miatt a mérésekhez a tragus hátsó csúcsát és a condylus laterális pólusát használták referenciapontként.
A méréseket a következőképpen végeztük (1. ábra (a)): (1)Az arcideget az alatta lévő condylaris nyaktól elválasztó szövet mélysége.(2)Tragus (hátsó apex) a condylushoz (laterális pólus).(3)Tragus (hátsó csúcs) a pontig, ahol az arcideg keresztezi a condylaris nyak hátsó határát.(4)Tragus (hátsó csúcs) a pes anserinusig.Minden boncolást két szerző (H. P. Barham vagy A. M. Terella) egyike végzett. A méréseket az egyik szerző végezte, és a másik szerző egymástól függetlenül ellenőrizte.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
3. Eredmények
A nervus facialis temporozygomaticus (felső) osztódása minden egyes boncolásunk során a subcondylaris régióig találkozott. Az arcidegnek ez az osztódása következetesen a condylaris nyakhoz képest posterior és medialisan lépett ki, és ferde síkban haladt. Ez az osztódás minden esetben keresztezte az alsó állkapcsot a condylaris nyaknál. A nervus facialis és az alatta lévő condylaris nyak közötti átlagos mélység 5,5 mm volt (szórás: 1,2 mm).
A tragus (hátsó csúcs) és a condylaris (oldalsó pólus) közötti átlagos távolság 2,20 cm volt (szórás: 0,04 cm), a tragustól (hátsó csúcs) a pontig, ahol a nervus facialis keresztezte a condylaris nyak hátsó határát, 2,31 cm volt (szórás: 0,04 cm).10 cm), a tragustól a pes anserinusig pedig 2,25 cm volt (standard eltérés: 0,10 cm) (1. ábra (b)).
4. Megbeszélés
A condyláris törések kezelésének nyílt megközelítése egyre gyakoribbá vált, és számos műtéti metszést írtak le, beleértve a preauricularis, rhytidectomiás, retromandibularis, submandibularis és postauricularis metszést. Az ORIF lehetséges és pusztító szövődménye ebben a régióban az arcbénulás vagy -bénulás. Az arcidegbénulás jelentett előfordulási gyakorisága széles skálán mozog, a jelentett előfordulási gyakoriság 0% a magas submandibularis megközelítés esetén, és akár 30% a retromandibularis megközelítés esetén (1. táblázat). Eredményeink alátámasztják a korábbi szerzők megállapításait, amelyek szerint az arcideg temporozygomaticus osztódása szoros anatómiai kapcsolatban áll a condylaris processussal. Megpróbáljuk kibővíteni ezt a munkát azzal, hogy kiemeljük az ideget az alatta lévő condylaris processustól elválasztó szövetek mélységét. Ha a condylaris régiót retromandibularis vagy preauricularis megközelítésből közelítjük meg, az arcideg és a condylaris közötti kapcsolat láthatósága korlátozott, és gyakran közepesen erős retrakcióra van szükség ahhoz, hogy megfelelő látómezőt és munkaterületet kapjunk az oszteoszintézishez. Bár a nervus facialis temporozygomaticus (felső) szakaszával nem szabad találkozni a submandibularis vagy a magas submandibularis megközelítés során, az ideg oldalirányban visszahúzódik és könnyen megnyúlik, amikor megpróbáljuk elérni a bőséges munkaterületet és látómezőt. Átlagosan csak 5,5 mm szövet választja el a condylaris processust az idegtől. A sebésznek tisztában kell lennie azzal, hogy a fedő lágyrészek vak és agresszív oldalirányú vagy felső visszahúzódása ebben a régióban könnyen nyúlási sérülést és neuropraxist eredményezhet. E szoros kapcsolat megértése segíthet csökkenteni az arcideg sérülésének előfordulását a condylaris régió ORIF-je során.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Az arcideg pes anserinusa átlagosan körülbelül 2,25 cm-rel a tragushoz képest anterior-inferior, míg az arcideg átlagosan 2,31 cm-rel a tragushoz képest anterior-inferior keresztezte az állkapocs hátsó határát. Az ebből a vizsgálatból származó mérések és az arcideg viszonya lehetővé teszi, hogy az ideg helyzetét a tragus és az állkapocs hátsó határának tapintásával becsüljük meg.
Véleményünk szerint a tapintható tájékozódási pont használata a kezdő, ebben a régióban kevésbé tapasztalt sebész számára a leghasznosabb. Az idegek helyének előrejelzésére szolgáló technikák és mérések csak becslések, és nem helyettesíthetik a pontos anatómiai megértés és az óvatos boncolás szükségességét a condylaris régióban. Továbbá, ezeket a módszereket úgy kell értelmezni, hogy megértsük az arcideg eredendő, jól dokumentált anatómiai variációját.
Az arcideg lokalizálására szolgáló technikák hatékonyságát több tanulmány is bizonyította, közülük a de Ru és munkatársai munkája a legteljesebb, amely szerint az arcideg törzsének lokalizálására az egyetlen legjobb anatómiai tájékozódási pont a tympanomastoid hasadék (TMF), általában 3 mm-en belül ettől a tájékozódási ponttól . Ezeket a megállapításokat Pather és Osman megerősítette. Pather és Osman azonban megjegyezte, hogy a TMF nem ideális tájékozódási pont, mivel gyakran a szegycsonti izom erős ínja mögött helyezkedik el, így bonyolult metszést igényel. Ezek a technikák kiválóan alkalmasak az ideg lokalizálására a boncolás során, de nem segítik az ideg helyének preoperatív becslését a condylaris régióban.
A vizsgálat korlátai közé tartoznak azok, amelyek minden cadaver anatómiai vizsgálatra jellemzőek. A traumás sérülést követően megoperált szövetek az ödéma vagy a lágyrészek felszakadása miatt torzulást szenvedhetnek. Feltehetően a duzzadási folyamat egyenletes eloszlás esetén növelné a struktúrák közötti távolságokat, így nem változtathatja meg jelentősen a sebész műtéti stratégiáját. Továbbá elismerjük, hogy még a gondos anatómiai boncolás is a szövetek torzulásához vezethet a mintáinkban, ami befolyásolhatja a méréseket. Végül, korlátozott mintánk mérete lehetővé tette a standard eltérések kiszámítását, de nem tette lehetővé az anatómiai variáció értékelését.
5. Következtetések
A nervus facialis temporozygomaticus (felső) szakasza szoros kapcsolatban áll a condylaris processussal. Mind az ideg lefolyásának, mind az azt a condylaris nyaktól elválasztó szöveti mélységnek a megértése szempontjából kritikus jelentőségű. A lágyrészek visszahúzódása az optikai mező optimalizálása érdekében könnyen megnyújthatja az ideget, ami neuropraxist eredményezhet. E szoros kapcsolat megértése segíthet csökkenteni az arcideg sérülésének előfordulását a condylaris régió ORIF-je során.
Továbbá a kezdő, a subcondylaris régióban kevésbé tapasztalt sebész számára előnyös lehet az arcideg helyének könnyen tapintható topográfiai tájékozódási pontok segítségével történő becslése. Azt javasoljuk, hogy a tragus és a condylus laterális pólusa szolgálhatja ezt a funkciót.
Etikai jóváhagyás
Ez a tanulmány mentes az IRB alól.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentét a cikk publikálásával kapcsolatban.