ORIGINAL ARTICLE

Rationale for Hickman catheter removal in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation*

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil
IIPh.D., Kar, Általános és Speciális Ápolási Tanszék, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazília
IIIHematológiai szakorvos, laboratóriumi szakorvos, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazília
IVAdjunktus, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brazília
VMD. A csontvelő-transzplantációs egység koordinátora, São Paulo-i Egyetem Ribeirão Preto Orvosi Kar Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazília; Teljes jogú professzor, Belgyógyászati Tanszék, São Paulo-i Egyetem Ribeirão Preto Orvosi Kar – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazília

Korrespondáló szerző

ABSTRACT

cél: Azonosítani az allogén vérképző őssejt-transzplantáción átesett betegeknél beültetett első Hickman-katéter eltávolításának indokait, a fertőzés kialakulásában szerepet játszó mikroorganizmusokat és a katéter helyben töltött időtartamát.
MÓDSZEREK: Keresztmetszeti, retrospektív vizsgálatot végeztek. A mintát 57 transzplantált recipiens alkotta. A kórlapok áttekintéséhez egy olyan eszközt fejlesztettek ki, amely a beteg azonosítására, a katéter használatának idejére, a katéter eltávolításának okára és az izolált mikroorganizmusokra vonatkozó változókat tartalmazott.
Eredmények: A katéter eltávolításának okai között a gyakori fertőzés (49%) volt a leggyakoribb; a Stenotrophomonas maltophilia mikroorganizmus (25%) volt a leggyakrabban izolált.
Összefoglalások: A Hickman-katéter eltávolításához vezető fertőző szövődmények magas előfordulási gyakorisága miatt elengedhetetlen a katéterellátás standardizálása az egészségügyi személyzet, a betegek és gondozóik számára.

Kulcsszavak: Csontvelő-átültetés; Vérképző őssejt-transzplantáció; Központi vénás katéterezés; Ápolás

Összefoglaló

cél: Az allogén vérképző őssejt-transzplantáción átesett betegeknél az első beültetett Hickman-katéter eltávolításának okainak, a fertőzés kialakulásában szerepet játszó mikroorganizmusoknak és a katéter helyben maradásának időtartamának meghatározása.
MÓDSZEREK: Retrospektív keresztmetszeti vizsgálat. A minta 57 transzplantált beteg orvosi kartonjából állt. Az adatok megszerzéséhez egy olyan eszközt fejlesztettek ki, amely a beteg azonosítására, a katéter tartózkodási idejére, az eltávolítás okára és az izolált mikroorganizmusra vonatkozó változókat tartalmazta.
Eredmények: A katéter eltávolításának okai között a fertőzés volt a leggyakoribb (49%). A Stenotrophomonas maltophilia (25%) volt a leggyakrabban azonosított mikroorganizmus.
Összefoglalás: Tekintettel a Hickman-katéter eltávolításához vezető fertőző szövődmények magas előfordulási gyakoriságára, szükség van az ezzel a katéterrel kapcsolatos ellátás standardizálására, mind az egészségügyi személyzet, mind a beteg és az ápoló számára.

Descriptors: Csontvelő-átültetés; Vérképző őssejt-transzplantáció; Központi vénás katéterezés; Ápolás

BEVEZETÉS

A vérképző őssejt-transzplantációt (HSCT) napjainkban a vérképzés helyreállítására vagy rosszindulatú betegségek kezelésére alkalmazzák intravénás őssejt-infúzióval(1).

Noha ez a kezelési mód lehetőséget jelent a beteg túlélési idejének meghosszabbítására, sőt a betegség gyógyítására, a szövődmények miatt kockázatos eljárásnak számít, amelyek gyakorisága a transzplantáció típusától, a beteg korától és klinikai állapotától függ(2).

A HSCT lehet allogén, amikor a graftdonor rokon vagy nem rokon, autológ, amikor a donor maga a beteg, vagy szingén, amikor a donor monozigóta ikertestvér. Kiemelendő, hogy az allogén HSCT nagyobb fertőzési kockázatot jelent a nagy dózisú kemoterápia és/vagy a teljes testet érintő sugárterápia, a graft kilökődésének elkerülése érdekében alkalmazott immunszuppresszorok és a graft-versus-host betegség (1) miatt fennálló hosszan tartó neutropenia miatt.

Az indikált HSCT típusától függetlenül – autológ, allogén vagy szingén – a betegeknél a kondicionáló kezelés megkezdése előtt beültetnek egy bentlakásos katétert, általában Hickman-katétert. Ez az eszköz az egylumenes katéter(3) adaptációja, amelyet a hosszan tartó parenterális táplálási infúzióhoz használnak, és amelynek kaliberét és lumeneinek számát megnövelték a HSCT-nek alávetett betegek terápiás igényeihez igazodva(4).

Indikációját az adja, hogy nélkülözi a perkután punkciót, lehetővé teszi a centrális vénás nyomás monitorozását, nagy mennyiségű folyadék egyidejű infúzióját, vérvételét laboratóriumi vizsgálatokhoz, emellett biztosítja az őssejt-infúziót a graft veszélyeztetése nélkül(5).

A különböző előnyök ellenére az eszköz esetében leírható néhány posztimplantációs szövődmény, többek között fertőzés, elzáródás, embólia és trombózis(6). Megfigyelték, hogy e szövődmények mintegy 30%-a a katéter korai eltávolítását eredményezheti(7). Emellett ismert, hogy a Hickman-katéterrel kapcsolatos fertőzés súlyosbíthatja a HSCT-nek alávetett betegek állapotát(5). Kiemelendő, hogy ha ezt az eszközt korán, azaz a csontvelőátültetés előtt távolítják el, új katéterre lehet szükség.

A Hickman-katéter mindennapi kezeléséért felelős ápolók számára rendkívül fontos, hogy ismerjék az eszköz kivonásához vezető fő okokat, hogy megtervezhessék és gyakorlatba ültethessék azokat az intézkedéseket, amelyek garantálják az eszköz tartózkodási idejét és minimalizálják a betegek kockázatát.

A vizsgálat célja ezért az volt, hogy azonosítsa az allogén HSCT betegeknél beültetett első Hickman-katéter kivonásának okait, és fertőzés esetén azonosítsa az érintett mikroorganizmusokat és a katéter tartózkodási idejét a helyszínen.

MÓDSZEREK

Retrospektív keresztmetszeti vizsgálatot végeztünk São Paulo állam belterületén, egy általános közkórház allogén HSCT-re szakosodott osztályán, amely rendelkezik az egységes egészségügyi rendszer (SUS) által a HSCT-szolgáltatások nyilvántartására javasolt standard követelményekkel.

A vizsgálati minta azon allogén HSCT-betegek aktáiból állt, akik megfeleltek a következő felvételi kritériumoknak: 18 évesek vagy idősebbek, 2003 és 2007 között kerültek először allogén HSCT-be, és akiknek Hickman-katéterét a sebészeti központban aszeptikus körülmények között ültették be. Öt, hiányos vagy olvashatatlan információt tartalmazó aktát kizártak.

2003 januárja és 2007 decembere között 62 beteget vetettek alá allogén HSCT-nek, közülük 57 beteg felelt meg a befogadási kritériumoknak.

A vizsgálathoz a vizsgálatot a vizsgáló kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága engedélyezte (3797/2007. számú jegyzőkönyv). Az adatgyűjtéshez a beteglapokba betekintve, három HSCT szakértő ápoló általi validálást követően egy olyan eszközt használtak, amely a beteg azonosítására, a katéter tartózkodási idejére, a katéter kivonásának okára (kimeneti hely fertőzése, alagútfertőzés, katéterrel kapcsolatos véráramfertőzés, tartós láz fertőzésfókusz nélkül, rossz pozicionálás, a kezelés befejezése, baleseti katéterhúzás és halál) és a katéterrel kapcsolatos fertőzés esetén izolált mikroorganizmusra vonatkozó változókat tartalmazott.

Az adatbázis strukturálása és elemzése a Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) szoftver 10.0 verziójú, Windowsra készült verziójával történt. A leíró adatelemzést abszolút és relatív gyakoriságok, központi tendencia (átlag és medián) és szórásmérők (szórás, minimum és maximum) segítségével végeztük.

Eredmények

Az 1. táblázatban bemutatottak szerint a férfi nem volt túlsúlyban (63%). Az átlagéletkor 36 év volt (SD ± 12,36). A leggyakoribb kiindulási patológia (30%) akut myeloid leukémia (AML) volt.

A legrövidebb katéteres tartózkodási idő 1 nap, a leghosszabb 203 nap volt. Az első Hickman-katéter legtöbb kivonása (76%) a beültetést követő 60 napon belül történt, az átlagos tartózkodási idő 45,16 nap volt.

A kivonás leggyakoribb oka a katéterrel kapcsolatos fertőzés volt (49%), 7% a kivezetési hely fertőzéséhez, 14% az alagútfertőzéshez és 28% a véráramfertőzéshez kapcsolódott.

Azoknak a betegeknek a vértenyésztéssel azonosított mikroorganizmusai közül, akiknek a Hickman-katéterét katéterrel összefüggő véráramfertőzés (BSI) miatt távolították el, igazolták, hogy 100%-ban gram-negatív baktériumok voltak, amelyek közül a Stenotrophomonas maltophilia (25%) volt a leggyakoribb (2. táblázat). Minden BSI-esetet a HSCT-t követő 90 napon belül diagnosztizáltak.

DISZCUSSION

Most az akut mieloid leukémia (AML) olyan alapbetegség, amely felnőtteknél inkább javallott allogén HSCT-re. Ez a kezelés a leghatékonyabb a betegség leküzdésére(8). Ez az adat összhangban van a jelen vizsgálat eredményeivel, amelyben az allogén HSCT fő indikációja az AML volt, amelynek katéterrel kapcsolatos BSI aránya magasabb, mint a szolid tumoros betegeké, mivel ezeknél a betegeknél a centrális vénás katéter nagyobb számú katétermanipulációval jár(9).

A jelen vizsgálatban a katéter eltávolításának fő oka a fertőzés volt, amit más, onko-hematológiai betegeket érintő vagy nem érintő vizsgálatok is igazoltak(7,10-13).

A Hickman-katéterrel összefüggő fertőzések előfordulási szintjéhez hozzájáruló tényezők közül kiemelkedik az allogén HSCT, amelynek terápiás eljárása nagy kemoterápiás dózisokkal jár(11). Emellett az eszköz manipulációját a katéterrel kapcsolatos fertőzés kialakulásának fontos kockázati tényezőjévé nevezik ki, főként a Hickman-katéterhez hasonló, alagutas centrális vénás katéterrel ellátott betegeknél(12). Ki kell emelni, hogy a katéter behelyezése utáni késői stádiumban jelentkező fertőzések nem hozhatók kizárólag a műtéttel összefüggésbe. Ehelyett a katéter karbantartását és a multiprofesszionális csapat általi kezelését is figyelembe kell venni(11-12). Ez rávilágít a katétert kezelő személyek képzésének fontosságára a kórházban és otthon is, valamint a Hickman-katétert érintő gondos ápolás szükségességére a fertőzések megelőzése érdekében.

A HSCT-re beadott betegek katéterrel kapcsolatos ápolásának irodalmi áttekintése olyan infekciókontroll-stratégiákat igazolt, mint például: antimikrobiális szerekkel infundált katéterek használata, intraluminális átjárhatósági protokollok a vérrögök és biofilmek kialakulásának csökkentése érdekében, valamint aszeptikus technikák alkalmazása a kezelés során(13).

Más vizsgálatok(12-13) a Hickman-katéterrel kapcsolatos fertőzések (CRI) előfordulását vizsgálták nagy dózisú kemoterápiában és allogén HSCT-ben részesülő betegeknél, és 9,7%-os és 3,1%-os CRI-arányt állapítottak meg, amelyek epizódjai a katéter tartózkodási idejének csökkenéséért voltak felelősek. A szerzők kiemelték a Hickman-katéter karbantartásának és manipulációjának megfontolt gondosságának fontosságát a fertőzések ellenőrzése és megelőzése céljából. Ki kell emelni az állandó oktatási programokon keresztül történő csapatképzés fontosságát.

Noha a katéterápolással foglalkozó szakemberek képzésének hatékonysága mint megelőző módszer megkérdőjeleződik(14), nem lehet eltekinteni a CVC-fertőzések arányának csökkentéséhez hozzájáruló megelőző intézkedések elfogadásába történő beruházásoktól. Ebben az értelemben a tanulmányok megerősítik, hogy a rákos betegeknél a fertőzések megelőzésére irányuló ápolási beavatkozások nem állandóak a szakmai gyakorlatban(13,15), és megvédik, hogy a betegellátásban részt vevő különböző szakmai csoportok oktatáson alapuló beavatkozása sikeresen alkalmazható a gyakorlatban a fertőzési arányok csökkentése érdekében(15).

A Hickman-katéterrel kapcsolatos integratív irodalmi áttekintésben a HSCT-ben a Hickman-katéterrel kapcsolatos manipuláció, kezelés, fertőzések megelőzése és ellenőrzése a HSCT-re benyújtott betegeknél külön kategóriába került. Az elemzett tanulmányok többsége (n=7) a manipulációk vagy a külső környezet felé történő lumennyílások számának csökkentését tűzte ki célul, és hatékony fertőzésmegelőzési intézkedésként a katéter manipulációjára vonatkozó egészségügyi csoportképzést jelölt meg(5).

A Hickman-katéter átlagos tartózkodási idejét illetően az irodalomban(6) 371 napos átlagos in situ tartózkodási időt figyeltek meg, a szövődmények nélkül. Ebben a vizsgálatban ezzel szemben a katéter átlagos tartózkodási ideje 45,54 nap volt, bár a szövődményeket nem zárták ki.

Egy 52 beteg bevonásával végzett eset-kontroll vizsgálatban(16) a katéter behelyezésétől a S. Maltophilia okozta bakterémia kialakulásáig eltelt átlagos időtartam 60 nap volt, amelyből 11 nap volt a legrövidebb és 325 nap a leghosszabb in situ tartózkodási idő. Ki kell emelni, hogy ez volt a leggyakoribb mikroorganizmus, ami indokolhatja a katéter 60 napnál rövidebb tartózkodási idejét.

A jelen vizsgálatban azt is megfigyelték, hogy az eszköz első és harmincadik tartózkodási napja közötti időszak volt a meghatározó a katéter kivonásával járó szövődmények kialakulásában, amely kockázat a hatvanadik napig tart, és amelynek fő oka a véráramfertőzés (BSI). Amikor ezeket az eredményeket összehasonlították a szakirodalommal, megfigyelték, hogy egyes kutatók megállapították, hogy a BSI megjelenésének időszaka a HSCT-t követő első 30 napon belül következett be, ami 20%-kal magasabb halálozási arányt jelentett, mint azoknál a betegeknél, akiknél nem alakult ki BSI, bár a tanulmánynak nem állt szándékában azonosítani a fertőzés eredetét(17). Másrészt más szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a részben beültetett CVC-vel kapcsolatos fertőzések ritkák a behelyezést követő első 30 napon belül(18). Ez a szint azonban aggodalomra ad okot, figyelembe véve, hogy a HSCT után legalább 60 napos tartózkodási idő kívánatos, mivel ez a fő időszak, amikor a transzplantációval kapcsolatos szövődmények előfordulnak.

A jelen tanulmányban a vértenyészetben izolált mikroorganizmusok azonosításakor megfigyelték, hogy bár a szakirodalom a Gram-pozitív baktériumokat jelöli meg a CVC-vel kapcsolatos fertőzések fő kórokozójaként, a gyűjtött adatokban ez a tény nem igazolódott. E szövődmények leggyakoribb izolált okai között a Gram-pozitív baktériumok szerepelnek, különösen a Staphylococcus törzsek, amelyek a beteg endogén mikrobiótájából származó mikroorganizmusok(13,18-19). Egy másik érdekes adat, hogy az immunhiányos betegek fertőzéseinek több mint 80%-a a beteg saját magát kolonizáló mikrobiótájának tulajdonítható(18).

Mint említettük, ezek az eredmények eltérnek a vizsgált betegeknél kapott eredményektől, akiknél a domináns mikroorganizmus egy gram-negatív baktérium, a Stenotrophomonas maltophilia volt, amely sajátos tulajdonságai révén képes megtapadni és biofilmet képezni a katéterekben, ami katéterfertőzést eredményez(16). Egy retrospektív tanulmány, amely nem neutropeniás fázisban lévő hematológiai betegeket érintett, és amelynek célja a Hickman-katéterrel kapcsolatos fertőzéseket okozó mikroorganizmusok gyakoriságának és gyakoriságának vizsgálata volt, kiemeli a gram-negatív baktériumok túlsúlyát (68%) ezeknél az ügyfeleknél, amelyek közül a Stenotrophomonas maltoplilia volt a leggyakoribb(20).

ÖSSZEGZÉSEK

Ebben a vizsgálatban 28 betegnél a fertőzéses szövődmények voltak felelősek a Hickman-katéter rövid tartózkodási idejéért, és egyben a katéter visszavonásának fő okai. Kiemelték, hogy a vértenyészetben izolált leggyakoribb mikroorganizmus a Stenotrophomonas maltophilia (25%) volt, és hogy az átlagos tartózkodási idő 45,16 nap volt.

A vizsgálat eredményei segíthetnek megérteni a Hickman-katéter visszavonásának okait az allogén HSCT-re beadott betegeknél. Ez a tény új elemeket biztosít az ápolók számára az ellátás tervezéséhez. Így a javasolt beavatkozások kifejezetten a korai katétereltávolítás minimalizálására irányulnak majd.

A vizsgálat egyik lehetséges korlátja abból adódik, hogy a vizsgált helyen három transzplantációs ágy és egy rehospitalizációs ágy van, ami a vizsgálati időszak alatt kis számú vizsgálati alanyt eredményezett. Emellett az a tény, hogy a transzplantációs osztály egy nagy tercier oktatókórház része, korlátozhatja az eredmények és más egészségügyi intézmények eredményeinek összehasonlítását.

A korlátozások ellenére ez a vizsgálat lehetővé tette a katéterelvonás okainak és a vértenyészetben izolált leggyakoribb mikroorganizmusok azonosítását, ami hozzájárulhat a fertőzésmegelőzési intézkedések kialakításához.

1. Bishop MR. A hematopoetikus őssejt-transzplantáció alapelvei a hematológiai malignitások kezelésére. In: Sekeres MA, Kalaycio ME, Bolwell BJ. Klinikai rosszindulatú hematológia. New Delhi: McGraw-Hill; 2007. 975-84. o.

2. Booth-Jones M, Jacobsen PB, Ransom S, Soety E. A kognitív működés jellemzői és korrelációi csontvelő-átültetést követően. Bone Marrow Transplant. 2005;36(8):695-702.

3. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. Szilikon gumiból készült pitvari katéter a hosszan tartó parenterális tápláláshoz. Surg Gynecol Obstet. 1973;136(4):602-6.

4. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. Módosított jobb pitvari katéter a vénás rendszerhez való hozzáféréshez csontvelőátültetett recipienseknél. Surg Gynecol Obstet. 1979;148(6):871-5.

5. Silveira RCCP, Galvão CM. O cuidado de enfermagem e o cateter de Hickman: a busca de evidências. Acta Paul Enferm. 2005;18(3):276-84.

6. Carvalho RM, Joviliano EE, Kawano MY, Gomes CAP, Souza AC, Cherri J, et al. Acesso venoso central de longa duração. Experiência com 79 cateteres em 66 pacientes. Medicina (Ribeirão Preto). 1999;32(1):97-101.

7. Ray S, Stacey R, Imrie M, Filshie J. 560 Hickman-katéter behelyezésének áttekintése. Anaesthesia. 1996;51(10):981-5. Comment in: Anaesthesia. 1997;52(2):189-90.

8. Craddock CF. Teljes intenzitású és csökkentett intenzitású allogén őssejt-transzplantáció AML-ben. Bone Marrow Transplant. 2008;41(5):415-23. Áttekintés.

9. Chernecky C. Elégedettség versus elégedetlenség a vénás hozzáférési eszközökkel a járóbeteg-onkológiában: egy kísérleti tanulmány. Oncol Nurs Forum. 2001;28(10):1613-6. Comment in: Oncol Nurs Forum. 2002;29(7):1029-30.

10. Velasco E, Thuler LC, Martins CA, Dias LM, Gonçalves VM. Nosokomiális fertőzések egy onkológiai intenzív osztályon. Am J Infect Control. 1997;25(6):458-62.

11. Kim DH, Bae NY, Sung WJ, Kim JG, Kim SW, Baek JH, et al. Hickman katéterhelyi fertőzések allogén őssejt-transzplantációt követően: egyközpontú tapasztalat. Transplant Proc. 2004;36(5):1569-73.

12. Castagnola E, Molinari AC, Fratino G, Viscoli C. A bentlakásos centrális vénás katéterek fertőzéseivel összefüggő körülmények daganatos betegeknél: összefoglaló. Br J Haematol. 2003;121(2):233-9.

13. Zitella L. Központi vénás katéter helyének gondozása vér- és csontvelőátültetett recipienseknél. Clin J Oncol Nurs. 2003;7(3):289-98.

14. Marshall C, Black J. Oktatáson alapuló beavatkozás a katéterrel összefüggő véráramfertőzés megelőzésére. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(3):370; szerzői válasz 370-1.

15. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, Zuccotti G, Climo MW, Bolon MK, Tokars JI, Noskin GA, Wong ES, Sepkowitz KA, Herwaldt LA, Perl TM, Solomon SL, Fraser VJ; Prevention Epicenter Program. Multicentrikus beavatkozás a katéterrel összefüggő véráramfertőzések megelőzésére. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(7):662-9.

16. Apisarnthanarak A, Mayfield JL, Garison T, McLendon PM, DiPersio JF, Fraser VJ, Polish LB. A Stenotrophomonas maltophilia bakterémia kockázati tényezői onkológiai betegeknél: eset-kontroll vizsgálat. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2003;24(4):269-74.

17. Poutsiaka DD, Price LL, Ucuzian A, Chan GW, Miller KB, Snydman DR. Véráramfertőzés hematopoetikus őssejt-transzplantációt követően fokozott mortalitással jár. Bone Marrow Transplant. 2007;40(1):63-70.

18. Castagnola E, Molinari AC, Giacchino M, Chiapello N, Moroni C, Caviglia I, et al. Katéterrel kapcsolatos fertőzések előfordulása a Hickman-Broviac katéterek behelyezését követő 30 napon belül. Pediatr Blood Cancer. 2007;48(1):35-8.

19. Kuter DJ. Központi vénás katéterek trombotikus szövődményei daganatos betegeknél. Onkológus. 2004;9(2):207-16. Comment in: Onkológus. 2004;9(5):594-5; szerzői válasz 596.

20. Chee L, Brown M, Sasadeusz J, MacGregor L, Grigg AP. Gram-negatív organizmusok túlsúlya a Hickman-vonalhoz kapcsolódó fertőzésekben nem neutropeniás, hematológiai malignus betegekben. J Infect. 2008;56(4):227-33.