– Artifacts. Bár az OCT hasznos a glaukóma progressziójának nyomon követésében, tisztában kell lennünk az artefaktumokkal, amelyek félreértelmezéshez vezethetnek.

A műtárgyak egyik típusa, amely jelentősen befolyásolhatja az RNFL mérését, a szegmentációs hiba, amikor a képalkotó szoftver helytelenül azonosítja az elülső és hátsó RNFL-határokat, vagy hiányosan határolja le az RNFL-réteget. Egy tanulmány szerint (bár ez csak egy készüléknél történt) ez az artefaktum az RNFL-szkennelések 11,46 százalékában van jelen.10 Ezenkívül a szem patológiás elváltozásai is befolyásolhatják az RNFL-méréseket. A szaruhártya homálya, a szürkehályog és az üvegtest törmelékei az RNFL vastagságának téves csökkenéséhez vezethetnek, míg a myelinizált RNFL, az epiretinális membrán, az ONH és a peripapilláris retina duzzanata tévesen növelheti az RNFL mérését.

Egy másik gyakori artefaktum a decentralizáció, amelyről a Spectralis vizsgálatok 27,8 százalékában számoltak be.10 Ha a szkennelés nincs a látóideg fejére központosítva, az RNFL egyes szektorokban vékonyabbnak, máshol vastagabbnak tűnik. Ez és más artefaktumok gyakoribbak lehetnek a rövidlátó szemekben, amelyek megnyúltak és gyakran peripapilláris atrófiával rendelkeznek (1. ábra). Ezért fontos, hogy a klinikus megvizsgálja a tényleges felvételeket a jelerősséggel együtt (1. táblázat), mielőtt a progressziót a szektorok alapján értékelné, vagy a progresszióelemző szoftverekre támaszkodna. Szerencsére az OCT-készülékek műtárgyai a technológia fejlődésével idővel csökkentek.

A makula letapogatás

A retina ganglionsejtjeinek körülbelül fele a makula régióban található. A glaukóma a betegség korai szakaszában a makula elvékonyodását okozhatja, különösen az inferior makulában, ahonnan a retinális ganglionsejtek a korong inferotemporális régiójába vetülnek. Korábbi szövettani vizsgálatok kimutatták, hogy glaukómában a makula elvékonyodása a retinális ganglionsejtek szelektív elvesztése miatt következik be. A kutatások azt találták, hogy a makula retina vastagságvesztésének képalkotása érzékeny mérőeszköz a korai glaukóma kimutatására.11

– Diagnózis és szkennelési protokoll a makula OCT-hez. A három OCT-készülék mindegyike más-más letapogatást biztosít a makuláról (példák az 1. táblázatban találhatók). A Cirrus a Ganglionsejt-elemzést (GCA) használja a ganglionsejtek belső plexiform rétegének (GCIPL, ganglionsejtréteg + belső plexiform réteg) vastagságának mérésére; a GCIPL és az alsó GCIPL rendelkezik a legjobb diagnosztikai értékkel a glaukóma szempontjából. A Spectralis a makula térfogatszkennelését végzi, a vastagságot egy 8 x 8 mm-es, a fovea-korong tengelyre orientált rácsban mutatja be, és a két szem közötti aszimmetriaelemzést biztosít, ami hasznosnak bizonyult a glaukóma diagnózisában.12 Az RTVue a GCC-t nem a foveára központosított, hanem a temporális makula nagyobb részének bevonása érdekében eltolt szkenneléssel méri. A peripapilláris RNFL fokális elvékonyodásában szenvedő betegeknél a makulaszkennelés az RNFL vastagságához hasonló diagnosztikai képességgel rendelkezik a glaukómás károsodás kimutatásában és a glaukóma diagnózisának segítésében.13

A látóideggel és a peripapilláris területtel ellentétben, ahol az erek bőségesek, a makula viszonylag mentes a nagy erektől. Hasonlóképpen a korong mérete is változó lehet, míg a makula régiója viszonylag egységes a betegek között. Ezért a nagy kiterjedésű peripapilláris atrófiával vagy magas rövidlátással rendelkező egyéneknél a makula belső retinarétege kevésbé érintett, mint az RNFL. Myopiás betegeknél a korai glaukómában a felső és alsó GCIPL vastagsága közötti aszimmetria előfordulhat, és az 5 µm-es különbség glaukómára gyanúsnak tekinthető. A makuláris OCT diagnosztikai képességének javítása érdekében folyamatban vannak a myopiás egyénekre vonatkozó normatív adatbázisok kifejlesztésére irányuló erőfeszítések.

– Progressziófigyelés makuláris OCT-vel. Normális személyeknél a GCIPL átlagos vastagsága 82,1 ±6,2 µm, a szuperonazális szektor a legvastagabb és az inferior szektor a legvékonyabb.14 Az RNFL-hez hasonlóan a makuláris GCIPL is elhasználódik az öregedéssel, körülbelül -0,31 µm/év sebességgel.15 Az életkoron kívül a makuláris retina vastagságát befolyásoló egyéb tényezők a nem, a központi szaruhártya vastagsága, a tengelyhossz és az RNFL vastagsága.

A GCIPL vastagsága korai glaukómában átlagosan 75,2 ±6,8 µm; közepes glaukómában 64,4 ±8,4 µm-re, előrehaladott glaukómában pedig 55,6 ±7,6 µm-re vékonyodik.16 A GCIPL vastagságának 4 µm-nél nagyobb átlagos változása glaukómás progresszióra utal. Glaukóma progressziója esetén a makula vastagságának változása íves defektusként látható a vastagság- és progresszióváltozási térképeken. A makuláris paramétereket a padlóhatás is befolyásolhatja, bár ez a betegség későbbi szakaszában jelentkezik, mint az RNFL esetében. Valójában tanulmányok kimutatták, hogy előrehaladott glaukómában, amikor az RNFL vastagsága 55 µm alatt van, a GCIPL vastagságának változása még mindig korrelálhat a 10-2 VF által mért funkcionális károsodással. A makuláris GCIPL mérésekben a padlóhatás körülbelül 45 µm átlagos vastagságnál figyelhető meg.

A makuláris GCIPL vastagsága jelentős korrelációt mutatott a funkcióval, ha a VF-veszteséget 10-2, nem pedig 24-2 Humphrey Standard Automata Perimetriával (SAP) mérik. Ez különösen igaz az átlagos GCIPL-re és az inferior szektorra. Ezenkívül a beépített szoftver segíthet a klinikusoknak a makula OCT progressziójának nyomon követésében. A Cirrus-HD OCT rendelkezik az irányított progresszióelemzéssel, amely mind az eseményen, mind a tendencián alapul. Ehhez az elemzéshez legalább négy jó minőségű makulaszkennelésre van szükség (két alap- és két utóvizsgálat). Ha az első nyomonkövetési felvételen vastagságcsökkenés figyelhető meg, a pixel sárga kódot kap. Ha ezt követően észlelik, a képpontot piros színnel kódolják. Az RTVue OCT a GCC-térképet olyan további paraméterekkel látja el, mint a GLV (globális veszteségtérfogat) és az FLV (fokális veszteségtérfogat), amelyek a korai glaukóma strukturális progressziójának kimutatására alkalmasak.

A makuláris OCT-vizsgálatoknál is előfordulhatnak műhibák, hasonlóan az RNFL OCT-hez. Az egyik gyakori artefaktum a szegmentációs hiba. GCIPL esetén ezek a vastagsági térképen kék színű, kerék alakú szegmensek formájában jelenhetnek meg, amelyeket néha propeller jelnek neveznek. Egy másik gyakori artefaktum a szkennelés decentralizálása, ami ahhoz vezethet, hogy a makulát tévesen túl vastagnak vagy túl vékonynak mérik. Bármely 40 µm alatti mérésnek figyelmeztetnie kell a klinikust az artefaktumra. Jelentős retinapatológiával, például makuladegenerációval, cisztoid makulaödémával vagy epiretinális membránnal rendelkező betegnél a makula vastagságát nem szabad a glaukóma monitorozására használni. Ezért a makula részletes vizsgálata szükséges az ilyen patológia kizárásához.

RNFL + makulaszkennelés

Míg a makulaszkennelés klinikai hasznosságot mutatott a korai glaukóma kimutatásában, az RNFL vastagságának változásai könnyebben kimutathatók, mivel a glaukóma progressziója során az RNFL gyorsabban csökken. Tisztában kell lennie azzal is, hogy a vastagságértékek “ingadozása” vizsgálatról vizsgálatra előfordulhat, és a progresszió megerősítése előtt mindenképpen vizsgáljon át egy sor OCT-felvételt (1. ábra).

Előrehaladott glaukómában, amikor az RNFL eléri a padlót (1. táblázat, Cirrus RNFL OCT példa), a makuláris OCT hasznosabb lehet. Ez vonatkozhat a myopiás betegekre is, akiknél a korong morfológiája és a peripapilláris atrófia változékony. Mindkét helyzetben meg kell győződnünk arról, hogy nincs más, a makulát érintő patológia, mielőtt a progresszió monitorozásában erre támaszkodnánk. Az újabb OCT-eszközök, például a swept-source OCT-k képesek kombinálni a makula és az RNFL elemzését, bár ennek klinikai hasznossága még nem teljesen bizonyított.

A látóidegfej-vizsgálat

Az OCT-vel mért korongparamétereket nem fogadták el széles körben, valószínűleg a korong méretének, dőlésének, torziójának, peripapilláris atrófiájának és más lehetséges artefaktumok variabilitása miatt. A Cirrus és az RTVue tetszőleges referenciasíkot használ; a Spectralis ezzel szemben az ONH-t a Bruch-membrán nyílásánál lévő minimális peremszélességgel (BMO-MRW) méri, amely nem függ tetszőleges referenciasíktól. A BMO-MRW a neuroretinalis perem minimális vastagságát méri a Bruch-membrán végződésénél. Ezenkívül a Spectralis Glaukóma modul prémium kiadása a foveális-BMO tengely szerint pozícionálja a felvételeket, hogy minimalizálja a korong helyzetének változékonyságát. Az átlagos és az inferotemporális BMO-MRW az RNFL-hez és a makula OCT-hez hasonló diagnosztikai képességgel rendelkezik. A BMO-MRW hasznosságát a progresszió monitorozására még nem bizonyították nagy vizsgálatokban.

A másik megjegyzendő pont, hogy a jelenlegi OCT-technológia nem képes a korongvérzés képére, amely a glaukóma progressziójának klinikai jeleként van megállapítva. Az RNFL OCT-vel mért fokális elvékonyodása és a látótér-érzékenység csökkenése – gyakran a paracentrális régióban – egy-két éven belül követi a DH kialakulását (2. ábra). Ezért fontos, hogy minden vizit alkalmával elvégezzük a látókorong részletes vizsgálatát.

Összefoglalva, a progresszió nyomon követése a glaukóma kezelésének lényeges része, és az OCT kvantitatív és megbízható eszköznek bizonyult a nyomon követéshez. Ezt azonban a klinikai értékeléssel és a látótérvizsgálattal együtt kell használni. Továbbá a glaukóma különböző stádiumai eltérő megfigyelési eszközöket igényelhetnek. Korai glaukómában az RNFL és a makula OCT-je fontos lehet a normális vagy megbízhatatlan látótérvizsgálattal rendelkező betegek esetében. Középsúlyos glaukómában az OCT-mérések és a VF-tesztek közötti korreláció segít a progresszió megerősítésében. Előrehaladott glaukómában tisztában kell lennünk az RNFL OCT-mérések padlóhatásával, és fontolóra kell vennünk a makula OCT és a 10-2-es látótérvizsgálatok használatát a progresszió kimutatására. Valószínű, hogy az újabb technológia és a jobb szoftverek fejlődésével az OCT-t nemcsak a glaukóma monitorozására fogjuk használni, hanem arra is, hogy jobban megértsük, miért alakul ki a glaukóma, és hogyan változhat ez a betegségfolyamat az egyének között, az OCT-angiográfia pedig valószínűleg ezt az új korszakot nyitja meg. Egyelőre a glaukóma progressziójának nyomon követésekor a klinikai értékelést – különös figyelmet fordítva a korongvérzésre – látótérvizsgálattal és az OCT és korlátainak jó ismeretével kell kombinálnunk. Áttekintés

Dr. Saini a Massachusetts Eye and Ear glaukómakutató munkatársa. Dr. Shen a Harvard Medical School szemészeti tanszékének adjunktusa és a Massachusetts Eye and Ear glaukóma-ösztöndíjprogramjának igazgatója.

Dr. Shen kutatási támogatást kap a Topcon cégtől. Dr. Saini nem rendelkezik pénzügyi érdekeltséggel a tárgyalt termékekben.

1. Quigley HA, Green WR. Az emberi glaukóma cupping és a látóideg károsodásának szövettana: Klinikai-patológiai korreláció 21 szemen. Ophthalmology 1979;86:10:1803-1827.

2. Burgoyne CF, Downs JC, Bellezza AJ, Hart RT. Normális és korai glaukómás majom látóidegfej kötőszövetének háromdimenziós rekonstrukciója. Investig Ophthalmol Vis Sci 2004;45:12:4388-4399.

3. Strouthidis NG, Grimm J, Williams GA, Cull GA, Wilson DJ, Burgoyne CF. A látóidegfej morfológiájának összehasonlítása spektrális tartományú optikai koherencia tomográfiával és sorozatos szövettannal vizsgálva. Investig Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3:1464.

4. Leite M, Rao H, Weinreb R, Zangwill L, Bowd C, Sample P, Tafreshi A, Medeiros F. Agreement among spectral-domain optical coherence tomography instruments for assessing retinal nerve fiber layer thickness. Am J Ophthalmol 2011;151:1: 85-92.

5. Kanamori A, Nakamura M, Escano MFT, et al. A glaukómás károsodás értékelése az optikai koherencia tomográfiával mért retinális idegrostréteg vastagságán. Am J Ophthalmol 2003;135:4:513-520.

6. Sayed MS, Margolis M, Lee RK. Zöld betegség a glaukóma optikai koherencia tomográfiás diagnosztikájában. Curr Opin Ophthalmol 2017;28:2:139-153.

7. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL. A cirrus HD-OCT-vel mért peripapilláris retinális idegrostréteg vastagságának interokuláris szimmetriája egészséges szemekben. Am J Ophthalmol 2011;151:3:514-521.e1.

8. Banegas SA, Anton A, Morilla A, et al. A retinalis NFL vastagság, az átlagos eltérés és a látótérindex értékelése progresszív glaukómában. J Glaucoma 2016;25:3:e229-e235.

9. Lavinsky F, Wu M, Schuman JS, et al. Can macula and optic nerve head parameters detect glaucoma progression in eyes with advanced circumpapillary retinal nerve fiber layer damage? Ophthalmology 2018;125:12:1907.

10. Liu Y, Simavli H, Que CJ, et al. A retinális idegrostréteg spektralis optikai koherencia tomográfiás képalkotásában glaukómában előforduló artefaktumokkal összefüggő betegjellemzők. Am J Ophthalmol 2015;159:3:565-76.

11. Zeimer R, Asrani S, Zou S, et al. A glaukómás károsodás kvantitatív kimutatása a hátsó póluson retina vastagságtérképezéssel: Egy kísérleti tanulmány. Ophthalmology.1998;105:2:224-231.

12. Asrani S. Új szoftverstratégia a glaukóma diagnosztizálásához. Arch Ophthalmol 2011;129:9:1205.

13. Kim MJ, Park KH, Yoo BW, et al. A makuláris GCIPL és a peripapilláris RNFL eltérés térképek összehasonlítása a glaukómás szem lokalizált RNFL defektusának kimutatására. Acta Ophthalmol 2015;93:1:e22-e28.

14. Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. A normál ganglionsejt-belső plexiform réteg vastagságának profilja és előrejelzői frekvencia-domain optikai koherencia tomográfiával mérve. Investig Ophthalmol Vis Sci 2011;52:11:7872-7879.

15. Lee WJ, Baek SU, Kim YK, et al. A ganglionsejt-belső plexiform réteg elvékonyodásának aránya normál, nyílt zugú glaukómás és pszeudoexfoliációs glaukómás szemekben: A trend alapú elemzés. Investig Ophthalmol Vis Sci 2019;60:2:599-604.

16. Xu X, Xiao H, Guo X, et al. A makuláris ganglionsejt-belső plexiform réteg vastagságának diagnosztikus képessége glaukóma-gyanús szemekben. Med (Egyesült Államok) 2017;96:51:e9182.