A dialektikus viselkedésterápia (DBT) egy átfogó, moduláris, kognitív-viselkedéses kezelés, amelyet eredetileg a krónikusan öngyilkosságra hajlamos, komplex klinikai prezentációjú egyének kezelésére fejlesztettek ki, és leginkább a borderline személyiségzavar kezelésére ismert. A metaanalízisek a standard DBT-t a borderline személyiségzavar és az öngyilkos viselkedés kezelésére rendelkezésre álló legjobban tanulmányozott kezelésként azonosították, és a DBT-t széles körben ajánlják e problémák első vonalbeli kezeléseként a szakmai irányelvekben.1-4

A standard DBT-t jellemzően 1 éves járóbeteg-kezelési módszerként nyújtják, 4 móddal (1. ábra). A standard DBT-t elsősorban a borderline személyiségzavarban szenvedő egyének kezelésére értékelték. Ebben a környezetben jelentősen csökkenti az öngyilkossággal kapcsolatos kimeneteleket (pl. öngyilkossági kísérletek, nem öngyilkos önsértés, öngyilkossági gondolatok), a pszichiátriai kórházi kezelést, a sürgősségi szolgáltatások igénybevételét, a kezelés megszakítását, a depressziót és a szerhasználatot; továbbá növeli a szociális és globális működést.

A DBT készségtréning

A DBT készségtréninget jellemzően csoportos formában nyújtják, hogy a beteg képességeinek fokozását célozzák. Konkrétan, az elsődleges hangsúly a pácienseknek egy sor viselkedési készség megtanításán és azon képességük megerősítésén van, hogy ezeket a készségeket a mindennapi életben használják (2. ábra).

A standard DBT-ben 24 hétig tart a teljes készségtanterv átvétele, amelyet gyakran megismételnek, hogy egy egyéves kezelési programot hozzanak létre. A készségek részletes leírása és a standard DBT készségfejlesztő csoportok felépítése megtalálható a nemrégiben átdolgozott DBT készségfejlesztő kézikönyvben és a hozzá tartozó betegmunkakönyvben.5,6

A DBT feltételezi, hogy a betegek által mutatott problémák nagy részét készséghiányok okozzák. Különösen a hatékony viselkedés alkalmazásának elmulasztása, amikor arra szükség van, gyakran annak a következménye, hogy nem ismerik a készségszintű viselkedést, illetve azt, hogy mikor és hogyan kell alkalmazni. Például az érzelemszabályozási készségek hiányosságait a borderline személyiségzavarban szenvedő egyéneknél alapvető problémának tartják, és ezek a hiányosságok az érzelmek szabályozására irányuló maladaptív viselkedésekhez vezetnek (pl. öngyilkossági kísérletek, nem szuicid önsértés, szerhasználat). Összhangban ezzel a készséghiányos modellel, a DBT készségek használata a standard DBT és a DBT készségtréning során úgy találták, hogy teljesen vagy részben közvetíti az öngyilkos viselkedés, a nem öngyilkos önsértés, a depresszió, a dühkontroll, az érzelemszabályozási zavarok és a szorongás javulását.

Egy nemrégiben készült elemzés a DBT készségtréning komponensének fontosságát értékelte. A készségtréninget is tartalmazó beavatkozások hatékonyabbnak bizonyultak a nem szuicid önsértés, a depresszió és a szorongás csökkentésében.7 Ezek az eredmények együttesen arra utalnak, hogy a DBT készségek egyszerre jelentik a változás mechanizmusát és a kezelés kritikus összetevőjét.

A klinikai gyakorlatban a DBT készségtréninget gyakran önálló vagy kiegészítő beavatkozásként kínálták olyan környezetben, ahol egy átfogó DBT program nem megvalósítható vagy nem megfelelő. Egészen a közelmúltig azonban kevés olyan kutatás volt, amely alátámasztotta volna a DBT készségtréning alkalmazását a standard DBT-től elkülönítve, vagy útmutatást adott volna a klinikusoknak arra vonatkozóan, hogy hogyan strukturálják ezeket a beavatkozásokat. A DBT készségtréning beavatkozásokat mára 13 publikált és lektorált randomizált klinikai vizsgálatban értékelték, amelyek nagymértékben változtak a megcélzott klinikai populáció, a kezelés időtartama, a tanított konkrét készségek, a készségek adaptálásának mértéke és a kiegészítő kezelési komponensek alkalmazása tekintetében. Az érzelemszabályozás és a tudatosság a leggyakrabban tanított készségmodulok, míg az interperszonális hatékonyság a leggyakrabban kihagyott modul. Ezenkívül számos tanulmány a készségeknek csak egy nagyobb modulon belüli részhalmazát tartalmazta (a készségek részletes tantervét lásd a DBT® készségtréning kézikönyvében,5 110-122. oldal).

Ezekben a tanulmányokban a DBT készségtréning beavatkozások számos állapotot javítottak. (A legújabb DBT-kutatásokról szóló havi frissítések a Linehan Intézet honlapján találhatók: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Az étkezési zavarok. Négy vizsgálatban értékelték a DBT készségtréning beavatkozásokat evészavarban szenvedő egyének számára, beleértve a falási zavarban, krónikus falás és tisztálkodásban, valamint a küszöb alatti bulimia nervosában szenvedő egyének számára.8-11 A DBT készségtréningben részesülő résztvevőknél nagyobb mértékben csökkent a falás vagy a falási/tisztulási viselkedés, mint a várólistás kontrolloknál és az aktív terápiás csoportban résztvevőknél. Ezenkívül a DBT készségtréning jobb volt az aktív és a nem aktív kontrollterápiánál az evéssel kapcsolatos más típusú patológiák csökkentésében, beleértve a testtömeggel kapcsolatos aggodalmakat, a haragban való evésre való késztetést, az evés visszafogását, az evéssel kapcsolatos aggodalmakat, az étellel való foglalatosságot és az étvágytudatosságot.

Lelkiállapot-zavarok. Három vizsgálatban vizsgálták a DBT készségfejlesztő tréning hatékonyságát MDD-ben vagy I. vagy II. bipoláris zavarban szenvedő egyének esetében. Harley és munkatársai12 szignifikánsan nagyobb javulást találtak a kezelésre rezisztens depresszióban szenvedő, stabil antidepresszáns gyógyszeres kezelésben részesülő betegek körében, akik DBT készségtréningben részesültek a várólistán lévőkhöz képest. Egy másik vizsgálatban a DBT készségfejlesztő tréninget antidepresszáns gyógyszeres kezeléssel hasonlították össze egy 60 éves vagy idősebb MDD-ben szenvedő személyekből álló csoportban.13 A beavatkozások a kezelés végén (28 hét) összehasonlíthatóan hatékonyak voltak a depresszió csökkentésében. A klinikusok által értékelt depresszió remissziós arányok tekintetében 6 hónapos követéskor szignifikáns különbségek mutatkoztak a DBT készségfejlesztő tréning javára. Egy harmadik vizsgálat a DBT készségtréninget és a várólistát hasonlította össze I. vagy II. bipoláris zavarban szenvedő egyének esetében, és nem szignifikáns tendenciákat talált, amelyek a DBT-nek kedveztek a depresszió és a mánia csökkentésében.14

Egyebek mellett több vizsgálat is értékelte a DBT készségtréning hatását a depresszió súlyosságára más elsődleges problémák alapján kiválasztott mintákban. Négy vizsgálat szerint a DBT készségtréning jobbnak bizonyult az aktív és nem aktív kontrollterápiánál a depresszió csökkentésében a borderline személyiségzavarral, küszöbérték alatti bulimia nervosával és gyermekkori bántalmazási előzményekkel rendelkező személyek körében.7,8,15,16 Két vizsgálat nem talált különbséget a DBT készségtréning és az aktív kezelési kontroll között a depresszió csökkentésében a nagyfokú érzelemszabályozási zavarral és falási zavarral küzdő személyek körében.10,17

Szorongás. Egyetlen tanulmány sem értékelte a DBT készségtréning beavatkozásokat elsődleges szorongásos zavar esetén. Számos tanulmány azonban azt találta, hogy a DBT készségtréning hatékonyabb volt a szorongás súlyosságának csökkentésében, mint az aktív kezelési kontrollok a borderline személyiségzavarral, magas szintű érzelmi diszregulációval és gyermekkori bántalmazással rendelkező személyek körében.15-17 Emellett egy komponenselemzés azt találta, hogy a készségtréning komponenst tartalmazó DBT beavatkozások hatékonyabbak voltak a szorongás súlyosságának csökkentésében a borderline személyiségzavarral rendelkező öngyilkos és önsértő személyek körében, mint a készségtréning nélküliek.7

ADHD. Két, aktív kezelési kontrollt alkalmazó vizsgálat bizonyította a DBT készségtréning hatékonyságát a figyelemzavarok esetében. A korábbi vizsgálatban a DBT készségtréning az ADHD tüneteinek nagyobb mértékű csökkenéséhez vezetett, mint egy félig strukturált beszélgetőcsoport a stabil gyógyszeres kezelést fenntartó és a kezelést befejező egyének esetében.18 Egy főiskolai hallgatókon végzett újabb vizsgálatban a készségtréninget önismereti kézikönyvekkel hasonlították össze.19 A figyelmetlenség tünetei a DBT csoportban a követés végére jelentősen csökkentek; a tudatosság és az életminőség javulása a kezelés végén nyilvánvaló volt, és a tudatosság javulása a követési időszak alatt is fennmaradt.

Borderline személyiségzavar. Két vizsgálatban értékelték a DBT készségfejlesztő beavatkozásokat borderline személyiségzavarban szenvedő személyek körében. Soler és munkatársai15 egy 3 hónapos önálló DBT készségfejlesztő csoportot hasonlítottak össze a standard csoportterápiával a közepesen súlyos vagy súlyos borderline személyiségzavarban szenvedő személyek esetében. Az eredmények a DBT készségfejlesztő tréning fölényét mutatták a kezelés elhagyásának, a depresszió, a szorongás, az általános pszichiátriai tünetek, a düh, az üresség érzése és az érzelmi instabilitás csökkentésében. A két kezelés nem különbözött a borderline személyiségzavar globális súlyosságára, az öngyilkossági kísérletekre, a nem szuicid önsértésre vagy a sürgősségi osztályok látogatásaira gyakorolt hatásukban.

Egy nemrégiben végzett komponenselemzés összehasonlította a standard DBT 1 éves alkalmazásának hatékonyságát, a DBT csoportos készségtréninget egyéni esetkezeléssel, valamint a DBT egyéni terápiát egy tevékenységcsoporttal a borderline személyiségzavarban szenvedő öngyilkos és önsértő nők esetében.7 Mindhárom kezelés hasonló javulást eredményezett az öngyilkossággal kapcsolatos eredményekben (kísérletek, gondolatok, szuiciditás miatti krízisszolgáltatások igénybevétele és az élethez vezető okok). A készségtréninget is tartalmazó kezelési feltételek (standard DBT és DBT csoportos készségtréning plusz esetkezelés) jobbak voltak a DBT egyéni terápiánál a nem szuicid önsértés, a depresszió és a szorongás csökkentésében. Nem volt szignifikáns különbség a standard DBT és a DBT csoportos készségtréning plusz esetkezelés feltételek között, bár tendenciák mutatkoztak a standard DBT javára a kezelés megtartása és a követési év öngyilkossági kísérletek és a krízisszolgáltatások igénybevétele tekintetében.

Összefoglalás

A rendelkezésre álló kutatások azt sugallják, hogy a DBT készségtréning a DBT kritikus összetevője és hatásmechanizmusa, és hatékony lehet önálló vagy kiegészítő beavatkozásként számos állapot esetében. A legerősebb bizonyítékok a rövid DBT készségtréningre, mint önálló beavatkozásra vannak a falási zavar és a bulimia nervosa esetében. Emellett mérsékelt bizonyítékok állnak rendelkezésre a rövid DBT készségfejlesztő tréning hatékonyságára, mint az antidepresszáns gyógyszerek kiegészítő beavatkozására az MDD-ben szenvedő egyének esetében, valamint önálló beavatkozásként az ADHD esetében. Két vizsgálat ígéretes eredményeket mutatott a DBT készségtréninggel kapcsolatban a borderline személyiségzavar esetében, de az eredmények megismétlést igényelnek, mivel a vizsgálatok között jelentős különbségek vannak a kezelés hossza, a kiegészítő kezelési komponensek alkalmazása és a betegség súlyossága tekintetében.

A biztos következtetések levonásához további, nagyobb mintákkal és következetes DBT készségtréning tantervekkel végzett kutatásokra van szükség. Mindazonáltal úgy tűnik, hogy a DBT készségtréning hatékonysága a kezelés hosszában és a készségek tartalmában mutatkozó eltérések ellenére szilárd, ami arra utal, hogy az ilyen képzés többféle formában valószínűleg hasznos lehet a különböző klinikai populációk számára.

Megköszönjük Drs Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga és Kelly Koerner munkáját a Behavioral Tech, LLC-nél a DBT randomizált, kontrollált kísérletek listájának összeállításában.

Feljelentések:

Dr Harned a kutatási és fejlesztési igazgató, Dr Botanov pedig a Behavioral Tech LLC posztdoktori munkatársa Seattle-ben, WA-ban. A Behavioral Tech LLC egy magánvállalkozás, amely a dialektikus viselkedésterápia területén nyújt képzést és konzultációt. Dr. Harned arról számol be, hogy szövetségi támogatásokat kap a dialektikus viselkedésterápia kutatására.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behaviour: a systematic review and meta-analysis. Behav Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Borderline személyiségzavar. Society of Clinical Psychology; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Hozzáférés 2016. január 11.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices. Intervenciós összefoglaló: Dialektikus viselkedésterápia. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Hozzáférés 2016. január 13.

5. Linehan MM. DBT® készségfejlesztő kézikönyv. 2. kiadás. 2. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® készségtréning kézikönyvek és munkalapok. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Étvágyközpontú dialektikus viselkedésterápia a purgálással járó falásrohamok kezelésére: előzetes vizsgálat. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialektikus viselkedésterápia bulimia nervosa esetén. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. A binge eating disorder csoportterápiájának randomizált, kontrollált vizsgálatának eredményei: a binge eatingre adaptált dialektikus viselkedésterápia és egy aktív összehasonlító csoportterápia összehasonlítása. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialektikus viselkedésterápia a falásrohamok kezelésére. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. A dialektikus viselkedésterápiás készségfejlesztő csoport adaptációja kezelés-rezisztens depresszióra. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialektikus viselkedésterápia depressziós idős felnőttek számára: randomizált kísérleti vizsgálat. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. A dialektikus viselkedésterápiás készségek randomizált, kontrollált, kísérleti vizsgálata egy pszichoedukációs csoportban bipoláris zavarban szenvedő egyének számára. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Dialektikus viselkedésterápiás készségfejlesztő tréning standard csoportterápiával összehasonlítva borderline személyiségzavarban: 3 hónapos randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat. Behav Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Csoportterápia bebörtönzött nők számára, akik interperszonális erőszakot tapasztaltak: kísérleti tanulmány. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Dialektikus viselkedésterápiás készségek a transzdiagnosztikus érzelmi diszregulációhoz: randomizált, kontrollált kísérleti kísérlet. Behav Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Csökkentett ADHD tünetek ADHD-s felnőtteknél strukturált készségfejlesztő csoport után: egy randomizált, kontrollált vizsgálat eredményei. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. A dialektikus viselkedésterápiás csoportos készségfejlesztő tréning kísérleti randomizált, kontrollált vizsgálata az ADHD kezelésére főiskolai hallgatók körében. J Atten Disord. 2015;19:260-271.