Autor	Affiliation
Stacia B. Shipman, DO	Integris Southwest Medical Center, Abteilung für Notfallmedizin, Oklahoma City, Oklahoma
Chelsea R. Risinger, DO	Norman Regional Health System, Abteilung für Notfallmedizin, Norman, Oklahoma
Crystalle M. Evans, DO	Chickasaw Nation Medical Center, Abteilung für Notfallmedizin, Ada, Oklahoma
Chelsey D. Gilbertson, DO, MBA	Integris Southwest Medical Center, Abteilung für Notfallmedizin, Oklahoma City, Oklahoma
David E. Hogan, DO, MPH	Integris Southwest Medical Center, Abteilung für Notfallmedizin, Oklahoma City, Oklahoma

Einleitung
Methoden
Ergebnisse
Diskussion
Grenzwerte
Schlussfolgerung

EINLEITUNG

Patienten, bei denen sexuell übertragbare Infektionen (STI) diagnostiziert werden, kommen häufig in die Notaufnahme. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schätzen, dass jährlich fast 20 Millionen neue STIs auftreten.1 Patienten, die sich einer Untersuchung auf potenzielle STIs unterziehen, werden häufig einer umfassenden Untersuchung unterzogen, die einen Gonokokken- und Chlamydientest, eine feuchte Vorbereitung, eine Urinuntersuchung und eine Urinkultur umfasst. Die klinischen Erscheinungsbilder von STIs und Harnwegsinfektionen (UTIs) können sich überschneiden, und Symptome wie Dysurie und Häufigkeit/Drang zum Wasserlassen treten sowohl bei STIs als auch bei UTIs auf.2,3,4 Abnormale Urinanalysen (UA) mit Leukozytenesterase und Pyurie sind sowohl bei UTIs als auch bei STIs üblich.3,5-9 Es wurde bereits festgestellt, dass STIs mit Pyurie ohne Bakteriurie einhergehen.2,10-11 Darüber hinaus wurde über hohe STI-Raten bei Frauen berichtet, die in einer städtischen Notaufnahme untersucht und bei denen eine Harnwegsinfektion diagnostiziert wurde.12-14

Notärzte müssen Entscheidungen darüber treffen, ob eine empirische Behandlung von Harnwegsinfektionen allein auf der Grundlage der anfänglichen UA-Ergebnisse erfolgen soll, da bestätigende Urinkulturergebnisse erst mehrere Tage nach dem Besuch der Notaufnahme zur Verfügung stehen. Die Feststellung einer signifikanten UA-Pyurie bei diesen Patienten kann dazu führen, dass EPs den Patienten wegen einer mutmaßlichen „Harnwegsinfektion“ behandeln, obwohl es sich in Wirklichkeit um STIs und negative Urinkulturen handelt.15,16 Darüber hinaus haben Nitrit-positive Dipsticks in der Vergangenheit eine hohe Spezifität für Harnwegsinfektionen gezeigt,17-19 dies wurde jedoch nicht speziell bei STI-positiven Patienten untersucht. Positive Urinkulturen wurden in früheren Studien als Wachstum eines bakteriellen Erregers >100.000 (105) Kolonien definiert.6,10 Eine sterile Pyurie wird als das Vorhandensein von mehr als 5-8 Leukozyten pro High-Power-Feld in der Mikroskopie bei negativen Urinkulturen definiert.4,20-21

Die Behandlung eines Patienten mit steriler Pyurie wegen einer Harnwegsinfektion kann negative Auswirkungen haben, einschließlich Antibiotikaresistenz und unnötiger Kosten für den Patienten.7 Antibiotikaresistenz und eine begrenzte Auswahl an Antibiotika sind ein weltweites Problem der öffentlichen Gesundheit. Die Einnahme eines unnötigen Antibiotikums kann für den Patienten potenzielle negative Auswirkungen haben, wie z. B. allergische Reaktionen, Anaphylaxie oder antibiotikaassoziierte Sekundärinfektionen wie C. difficile.22 Antibiotic Stewardship ist zu einer Verantwortung für Gesundheitseinrichtungen und Antibiotikaverordner geworden und seit kurzem ein neuer Standard der Joint Commission Requirements.23,24 Die CDC hat festgestellt, dass 20-50 % aller in US-Akutkrankenhäusern verschriebenen Antibiotika entweder unnötig oder unangemessen sind.23 Wird eine Harnwegsinfektion hingegen nicht behandelt, kann dies zu einer Pyelonephritis oder sogar zu einer Sepsis führen.25-27 Dies stellt EPs vor ein Dilemma, wenn sie versuchen, diese Patienten bestmöglich zu behandeln.

Vorangegangene Studien in Notaufnahmen haben eine Überdiagnose von Harnwegsinfektionen und eine Unterdiagnose von Geschlechtskrankheiten gezeigt.3,13 Frühere Studien haben jedoch nicht speziell die Häufigkeit von sterilen Pyurien bei Patienten mit bestätigten Geschlechtskrankheiten untersucht. Damit EPs ihren Patienten eine optimale empirische Antibiotikatherapie anbieten können, kann es hilfreich sein, festzustellen, ob Patienten mit bestätigten STIs häufig mit kulturpositiven UTIs assoziiert sind. Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit einer sterilen Pyurie bei Patienten mit bestätigten STIs (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Trichomonas vaginalis) zu bestimmen, die in einer Notaufnahme eines Gemeinschaftskrankenhauses behandelt wurden. Außerdem untersuchten wir die Urinkulturen von STI-positiven Patienten, denen wegen einer vermuteten Harnwegsinfektion ein Antibiotikum verschrieben wurde, und ermittelten, wie viele dieser Patienten wegen positiver Urinkulturen tatsächlich Antibiotika benötigten.

Population Health Research Capsule

Was wissen wir bereits über dieses Thema?

Die klinischen Erscheinungsbilder für sexuell übertragbare Infektionen (STI) und Harnwegsinfektionen (UTI) bei Frauen überschneiden sich häufig. Ärzte können Patienten auf der Grundlage ihrer anfänglichen Urinanalyseergebnisse empirisch gegen Harnwegsinfektionen behandeln, selbst wenn eine STI bestätigt oder stark vermutet wird.

Wie lautete die Forschungsfrage?

Wie hoch ist die Prävalenz der sterilen Pyurie bei Frauen mit bestätigten STIs?

Was war das wichtigste Ergebnis der Studie?

In dieser Studie wurde eine insgesamt sehr geringe Inzidenz positiver Urinkulturen bei Frauen mit bestätigten STIs festgestellt, trotz Pyurie oder positivem Nitrit bei der ersten Urinanalyse.

Wie kann dies die Gesundheit der Bevölkerung verbessern?

Diese Ergebnisse haben das Potenzial, unnötige Antibiotikaverschreibungen zu verringern und die Antibiotikasteuerung insgesamt zu verbessern.

Wir stellten die Hypothese auf, dass Patienten mit bestätigter STI, die bei der ersten Urinanalyse eine Pyurie aufweisen, eine hohe Prävalenz von steriler Pyurie haben würden, da die Urinanalyseergebnisse wahrscheinlich kontaminiert waren. Wir stellten außerdem die Hypothese auf, dass die Verschreibung von UTI-Antibiotika für Patienten mit Verdacht auf STI unnötig ist und dass die Mehrheit dieser Patienten negative Urinkulturen haben wird.

METHODEN

Studiendesign

Wir führten eine retrospektive Überprüfung der Krankenblätter von STI-positiven, erwachsenen weiblichen Patienten durch, die sich zwischen Januar 2008 und Dezember 2012 in der Notaufnahme vorstellten. Die Erfasser der Krankenblätter waren für die Studienhypothese nicht verblindet. Die zentrale Prüfungskommission der Einrichtung genehmigte die Studie und erteilte eine Ausnahme von der Einwilligungserklärung.

Studienumfeld und -population

Alle überprüften Krankenblätter stammten aus der Notaufnahme eines städtischen, kommunalen Lehrkrankenhauses mit jährlich über 85.000 Patientenbesuchen und einem angeschlossenen Facharztprogramm für Notfallmedizin.

Einschlusskriterien

Wir schlossen Frauen in die retrospektive Untersuchung ein, die zwischen 18 und 50 Jahre alt waren, bei denen in der Notaufnahme eine Urinanalyse und eine Beckenuntersuchung (einschließlich Zervixkulturen) durchgeführt wurde und die positiv auf Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und/oder Trichomonas vaginalis getestet wurden. Das klinische Urteil des EP entschied, ob die Patientin bei der Vorstellung diese Erstuntersuchung durchführen ließ.

Datensammlung

Alle endozervikalen Kulturen wurden für Gonorrhoe- und Chlamydientests mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und Nukleinsäure-Hybridisierung mit dem COBAS AMPLI-COR-Analysegerät (Roche, Indianapolis, IN) gewonnen. Proben von Vaginalsekreten wurden für die Nasspräparation zum Nachweis von Trichomonaden unter dem Lichtmikroskop im Labor entnommen. Die Urinanalyse wurde mit dem Clinitek ATLAS automatisierten Urinchemie-Analysegerät (Bayer Healthcare, Tarrytown, NY) durchgeführt. Ein Labortechniker führte automatisch eine Mikroskopie einer zentrifugierten Urinprobe sowie Urinkulturen durch, wenn mehr als eine Spur von Protein, Blut, Nitrit oder Leukozytenesterase vorhanden war. Urinkulturen wurden mit einer 0,001-ml-Schleife auf MacConkey-Agars angelegt.

Definitionen

Eine positive Urinkultur war definiert als Wachstum eines bekannten Uropathogens ≥ 105 KBE/ml. Pyurie war definiert als mehr als fünf Leukozyten pro High-Power-Field in einer zentrifugierten Urinprobe.

Ergebnismessungen

Das primäre Ergebnis der Studie war die Bestimmung der Prävalenz von steriler Pyurie bei Patienten mit bestätigten Geschlechtskrankheiten. Zu den sekundären Ergebnissen gehörte die Rate positiver Urinkulturen bei Frauen, die in der Studienpopulation positiv auf Nitrit getestet wurden. Außerdem wollten wir die Anzahl der Patienten ermitteln, die bei Verdacht auf Harnwegsinfektionen mit Antibiotika behandelt wurden und negative Urinkulturen aufwiesen.

Datenanalyse

Wir gaben die Daten ohne Patientenidentifikatoren in eine benutzerdefinierte Datenbank ein, die in Microsoft Excel (Version 14.0.7140.5002. ©Microsoft Corp. 2010) erstellt wurde, und führten die Analyse mit dem statistischen Zusatzpaket Analyze-it, Version 2.26 Excel 12+, durch. Wir suchten nach Zusammenhängen zwischen verschiedenen Befunden, indem wir den exakten Test von Fisher für kategorische Variablen verwendeten. Der Vergleich der Proportionen wurde mit der N-1 Chi-Quadrat-Analyse berechnet. Die Signifikanz wurde auf p<0,05 festgelegt.

ERGEBNISSE

Während des Studienzeitraums wurden 1.052 Fälle in die Datenbank aufgenommen. Alle Fälle waren weibliche Patienten, die positiv auf Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und/oder Trichomonas vaginalis getestet wurden. Das Durchschnittsalter betrug 22,9 Jahre mit einer Spanne von 14 bis 51 Jahren. Die Prävalenz der einzelnen Krankheiten im Datensatz war wie folgt: Gonorrhoe 351/1.052, 33 % (95 % Konfidenzintervall); Chlamydien 853/1.052, 81 % (95 % KI); Trichomonaden 176/1.052, 17 % (95 % KI).

Die Prävalenz von Pyurie in allen in der Datenbank erfassten Fällen betrug 394/1.052, 37 % (95 % KI). Von den Fällen mit Pyurie hatten 293/394, 74 % (95 % KI ), eine sterile Pyurie mit negativen Urinkulturen. Die Prävalenz positiver Urinkulturen in unserer gesamten Studienpopulation betrug 101/1.052, 9,6 % (95 % KI) (Abbildung). Eine weitere Überprüfung der anfänglichen Urinmikroskopieergebnisse von STI-positiven Patienten mit Pyurie zeigte, dass sowohl kulturpositive als auch kulturnegative Urine einen Bereich von 6-100 Leukozyten pro High-Power-Field aufwiesen. Kulturpositiver Urin wies einen Mittelwert von 34 Leukozyten pro High-Power-Feld auf, während kulturnegativer Urin einen Mittelwert von 24 Leukozyten pro High-Power-Feld aufwies, mit einem Unterschied von 10 (95% CI), der statistisch signifikant war (p=0,003).

Wir überprüften die Daten zusätzlich, um zu untersuchen, ob Nitrit in der Urinanalyse dieser STI-positiven Fälle mit positiven Kulturergebnissen korrelierte. Nur in 123 Fällen wurde im Urintest positiv auf Nitrit getestet; 50/123, 41 % (95 % CI ) hatten positive Urinkulturen, und 73/123, 59 % (95 % CI ) hatten negative Urinkulturen. Nitrit-positiver Urin war sogar um 18 % wahrscheinlicher mit negativen Urinkulturen bei positiven STI-Fällen assoziiert (95% CI , p=0,0048).

In unserer retrospektiven Überprüfung der 1.052 Fälle wurden 295 Patienten Antibiotika bei Verdacht auf Harnwegsinfektion verschrieben. Zu diesen Antibiotika gehörten Cephalexin (206), Ciprofloxacin (50), Nitrofurantoin (36), Sulfamethoxazol/Trimethoprim (2) und Amoxicillin (1). Von diesen hatten 195/295, 66 % (95 % CI) negative Urinkulturen und 100/295, 34 % (0,33, 95 % CI) positive Urinkulturen. Die Chi-Quadrat-Analyse ergab einen Unterschied zwischen diesen Anteilen von 32 % (95 % CI .62, p<0,0001). Von den 100 Patienten mit positiven Urinkulturen wiesen sechs einen Erreger auf, der gegen das bei Harnwegsinfektionen verabreichte Antibiotikum resistent war.

DISKUSSION

Vorangegangene Studien haben ergeben, dass bei Frauen mit Harnsymptomen eine Überdiagnose von Harnwegsinfektionen und eine Unterdiagnose von Geschlechtskrankheiten gestellt wird,3,13,28 aber keine frühere Untersuchung hat speziell die Urinbefunde von bekanntermaßen Geschlechtskrankheiten-positiven Patienten analysiert. In dieser retrospektiven Untersuchung von Frauen, die über einen Zeitraum von fünf Jahren positiv auf Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und/oder Trichomonas vaginalis getestet wurden, stellten wir fest, dass von den Fällen mit Pyurie 74 % sterile Pyurie waren. Unsere Studie ergab eine sehr niedrige Gesamthäufigkeit positiver Urinkulturen (9,6 %) bei Frauen mit positiven STIs. Von den Patienten mit Pyurie wiesen Patienten mit kulturpositivem Urin im Vergleich zu kulturnegativem Urin die gleiche Bandbreite an Leukozyten im Urin auf (6-100 Leukozyten pro high-power field), aber die durchschnittliche Leukozytenzahl war in der kulturpositiven Gruppe höher (33.842 versus 24.034 Leukozyten pro high-power field).

Aus der älteren Literatur geht hervor, dass die Nitrit-Reaktion im Urin-Peilstab in der Allgemeinbevölkerung eine geringe Sensitivität, aber eine sehr hohe Spezifität aufweist, so dass ein positives Ergebnis zur Bestätigung der Diagnose einer Harnwegsinfektion nützlich ist, die durch Organismen verursacht wird, die Nitrate in Nitrit umwandeln können, wie z. B. Escherichia coli.15,17,21 Der Urin-Punkttest auf Nitrite wurde jedoch nicht bei STI-positiven Patienten untersucht. Wir fanden heraus, dass bei positiven STI-Fällen ein positiver Nitritwert im Urin-Peilstabtest kein guter Hinweis auf eine Harnwegsinfektion ist. Unsere Ergebnisse zeigten, dass bei STI-positiven Fällen ein Nitrit-positiver Urin mit 18 % höherer Wahrscheinlichkeit mit negativen Urinkulturen assoziiert war.

Die aktuelle wissenschaftliche Literatur betont die Notwendigkeit, den Einsatz unangemessener antimikrobieller Mittel in allen Bereichen des Gesundheitswesens zu reduzieren, in erster Linie wegen der Resistenz gegen antimikrobielle Mittel, aber auch wegen der damit verbundenen Kosten und möglicher unerwünschter Wirkungen (einschließlich allergischer Reaktionen und der Entwicklung sekundärer Antibiotika-assoziierter Infektionen wie C.difficile).22-24, 29,30 Unsere Studie ergab, dass von den 295 Patienten mit bestätigten Geschlechtskrankheiten, denen auch ein Antibiotikum für eine vermutete Harnwegsinfektion verschrieben wurde, 66 % davon unnötig waren, da sie negative Urinkulturen aufwiesen.

EINSCHRÄNKUNGEN

Die primären Einschränkungen dieser Studie waren ihr retrospektiver Charakter und die Tatsache, dass sie an einem einzigen Zentrum durchgeführt wurde; wir erhielten jedoch eine ausreichende Anzahl von Fällen mit vollständigen Datensätzen, um die Datenqualität zu gewährleisten. Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, waren alle Fälle positiv für eine STI, und alle Kulturergebnisse wurden bestätigt. Dies schränkt die Möglichkeiten des EP ein, die Ergebnisse allgemein auf eine bestimmte Population anzuwenden (z. B. Frauen, die sich mit Dysurie oder Beckenschmerzen vorstellen), da sie möglicherweise zum Zeitpunkt des Besuchs nicht wissen, dass die Patientin eine STI hat. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass wir eine Harnwegsinfektion anhand der zuvor definierten „mikrobiologischen Definition“ von >100.000 koloniebildenden Einheiten definiert haben.6,10,31 Einige andere Studien haben eine Harnwegsinfektion mit „Low-Count“-Koloniekriterien von 102-103 KBE/ml definiert;3,28 hätten wir einen niedrigeren Schwellenwert verwendet, hätten wir möglicherweise mehr „kulturpositive“ Urine berechnet. Außerdem waren die Verfasser der Krankenblätter nicht für die Studienhypothese verblindet, was zu einer potenziellen Verzerrung geführt haben könnte.

ZUSAMMENFASSUNG

Diese Studie zeigt, dass bei weiblichen Patienten mit STIs, die eine Pyurie haben, eine hohe Prävalenz steriler Pyurien besteht. Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Abhängigkeit von Pyurie oder positivem Nitrit für die Entscheidung, eine antimikrobielle Therapie bei einer vermuteten Harnwegsinfektion empirisch durchzuführen, in Fällen, in denen eine STI bestätigt oder stark vermutet wird, wahrscheinlich zu einer erheblichen Überbehandlung führt.

Fußnoten

Redaktion: Michael Abraham, MD

Vollständiger Text über Open Access verfügbar unter http://escholarship.org/uc/uciem_westjem

Korrespondenzadresse: Stacia B. Shipman, DO, Integris Southwest Medical Center, 4200 S. Douglas, Suite 306, Oklahoma City, OK, 73109. E-Mail: [email protected]. 3 / 2018; 19:282 – 286

Submission history: Revision received July 6, 2017; Submitted October 31, 2017; Accepted December 10, 2017

Interessenkonflikte: Gemäß der WestJEM-Vereinbarung zur Einreichung von Artikeln sind alle Autoren verpflichtet, alle Zugehörigkeiten, Finanzierungsquellen und finanziellen oder verwaltungstechnischen Beziehungen offenzulegen, die als potenzielle Quellen der Befangenheit angesehen werden könnten. Kein Autor hat berufliche oder finanzielle Beziehungen zu Unternehmen, die für diese Studie relevant sind. Es gibt keine Interessenkonflikte oder Finanzierungsquellen zu deklarieren.

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