Es ist 25 Jahre her, dass Hilton und Grizzard1 in den Vereinigten Staaten und Dominguez2 in Spanien die pneumatische Retinopexie eingeführt haben. Obwohl sich die Technik und die Indikationen für das Verfahren in den vergangenen Jahren geändert haben, gilt die pneumatische Retinopexie nach wie vor als kostengünstige, nicht-inzisionelle Alternative zu chirurgischen Eingriffen, die nach einer Netzhautablösung (RD) bessere Sehergebnisse liefert.

Anlässlich des 25-jährigen Jubiläums der pneumatischen Retinopexie gibt dieser Artikel einen Überblick über das, was wir über dieses amtsärztliche Verfahren, seine Wirksamkeit und seine Kosteneffizienz im Vergleich zu invasiveren Alternativen wissen.

HINTERGRUND
Die pneumatische Retinopexie ist ein nicht-inzisionales Verfahren zur Wiederbefestigung der Netzhaut durch Injektion einer expandierenden Gasblase und Anwendung von Laser und/oder Kryopexie. Die ursprünglich beschriebene Operation wurde in einer Sitzung durchgeführt, wobei die Kryopexie auf den oder die Netzhautbrüche angewendet, die Gasblase injiziert und manchmal eine Parazentese durchgeführt wurde.

Mit der Erfahrung hat sich die Technik zu einer stufenweisen Operation entwickelt.3 Wenn die Ablösung nicht ausgedehnt ist, wird zunächst mit einem indirekten Laser-Ophthalmoskop eine Streu-Photokoagulation an der angehängten Netzhaut zwischen dem hinteren Ansatz der Glaskörperbasis und der Ora serrata durchgeführt. Dabei wird darauf geachtet, dass zwischen dem Rand der abgelösten Netzhaut und den Laserpunkten ein Rand von einer Stunde verbleibt. Dies wird getan, um zu vermeiden, dass möglicherweise Brüche entstehen, wenn die Gasblase subretinale Flüssigkeit unter frische Laserapplikationen verdrängt.Kryopexie kann dann auf abgelöste Netzhautbrüche angewendet werden, wenn sie nicht stark erhöht sind. Anschließend wird eine Parazentese durchgeführt (normalerweise können 0,25 ml entnommen werden), wobei eine Nadel Nr. 27 oder 30 auf einer kolbenlosen 1-ml-Spritze verwendet wird, und 0,5 cm³ SF6-Gas wird durch die Pars plana injiziert, weg von großen Brüchen (Abbildung 1).

Nach diesem ersten Schritt wird der Patient angewiesen, eine Position beizubehalten, bei der die Blase dem Bruch für 24 bis 48 Stunden gegenüberliegt. Durch eine sorgfältige präoperative Unterweisung wird sichergestellt, dass der Patient die Bedeutung der korrekten Positionierung versteht. Ein visuelles Hilfsmittel, die Tornambe Pneumo Level, eine kreisförmige Wasserwaage mit Stundenmarkierung (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), wird an der Augenklappe des Patienten befestigt, und dem Patienten und seinen Angehörigen wird gezeigt, wie die gewünschte Position zu erreichen ist (Abbildung 2).

In der zweiten Phase, 1 bis 3 Tage später, wird die Streulaser-Photokoagulation um 360° der peripheren Netzhaut abgeschlossen (Abbildung 3). Die Positionierung wird dann weitere 3 bis 5 Tage lang 16 Stunden pro Tag fortgesetzt. Der Patient wird angewiesen, seine Aktivitäten einzuschränken, einschließlich des Lesens, bis sich die Blase zurückgebildet hat.

Die Anwendung der 360°-Laserphotokoagulation zwischen dem Einsetzen der Glaskörperbasis und der Ora serrata verbessert die Erfolgsquote bei einem einzigen Eingriff um 5 bis 10 % und ist für den Erfolg der pneumatischen Retinopexie entscheidend. Bei Anwendung dieser Technik liegt die zu erwartende Erfolgsrate bei 97 % (Abbildung 4).

Auswahlkriterien
Die Auswahl der Fälle für die pneumatische Retinopexie hat sich im Laufe der Zeit weiterentwickelt. Die ursprünglichen Einschlusskriterien von Hilton und Grizzard,1 die in der randomisierten, prospektiven klinischen Studie zur pneumatischen Retinopexie,4,5 verwendet wurden, umfassten Augen mit Netzhautablösungen, die nicht mit PVR assoziiert waren, mit Clearmedia und einem oder mehreren Brüchen, die nicht größer als eine Stunde waren. Die Tränen befanden sich in den oberen zwei Dritteln des Fundus. Die Augen durften eine Gitterdegeneration von nicht mehr als 3 Stunden, Pseudophakie und Netzhautablösungen jeder Größe aufweisen. Die Menge der subretinalen Flüssigkeit spielte keine Rolle, aber die Ablösung musste mindestens drei Scheibendurchmesser von der Bruchstelle oder den Bruchstellen entfernt sein.

Der Erfolg der pneumatischen Retinopexie hängt von der richtigen Auswahl der Patienten und der chirurgischen Technik ab.In einer Untersuchung von 302 aufeinanderfolgenden Fällen pneumatischer Retinopexie durch einen einzigen Chirurgen wurden drei prognostische Indikatoren ermittelt. Zu den günstigen Auswahlkriterien gehörten phake Augen, weniger ausgedehnte Netzhautablösungen, Ablösungen infolge eines oberen Netzhautrisses mit einer Größe von weniger als einer Stunde und keine proliferative Vitreoretinopathie (PVR). Zu den negativen prognostischen Indikatoren gehören trübes Glaskörpergewebe, inferiore Netzhautbrüche, viele Brüche, Degeneration des extensiven Netzes, viel Blut und eine Sternfalte, die Zug auf den Bruch oder die Brüche ausübt.

Komplexere Ablösungen können mit einer pneumatischen Retinopexie repariert werden, aber mit der Einbeziehung dieser Fälle sinkt die Erfolgsrate bei einer einzigen Operation. Zu den Faktoren, die den anatomischen Erfolg der Einzeloperation negativ beeinflussen, gehören Pseudophakie, eine größere Anzahl von Netzhautbrüchen und eine größere Fläche der abgelösten Netzhaut. Zu den Faktoren, die keinen Einfluss auf das Ergebnis haben, gehören das Vorhandensein einer Gitterdegeneration von weniger als 3 Stunden, die Art des Netzhautbruchs, die Art oder das Volumen des verwendeten Gases, die Art der verwendeten Retinopexie (Laser- oder Kryotherapie), die Reihenfolge der Gaseinführung im Vergleich zur Anwendung der Retinopexie, der Status der hinteren Kapsel und das Geschlecht des Patienten.

Bei der Entscheidung, ob eine pneumatische Retinopexie durchgeführt werden soll, muss der Chirurg über Zeit verfügen, um die Netzhaut vor dem Eingriff gründlich zu untersuchen, über ausreichende Erfahrung, um keine übermäßige Kryopexie durchzuführen, über die Bereitschaft, den Patienten häufig postoperativ zu untersuchen, und über die Fähigkeit, innerhalb weniger Tage zu operieren, falls der Eingriff fehlschlägt. Der Patient ist kein guter Kandidat, wenn er nicht in der Lage ist, sich untersuchen zu lassen, nicht die geistigen Fähigkeiten besitzt, den Eingriff zu verstehen, körperlich nicht in der Lage ist, die Position nach dem Eingriff einzunehmen, die Nachuntersuchungstermine nicht wahrnehmen kann oder innerhalb einer Woche fliegen muss.

Augen, bei denen eine pneumatische Retinopexie nicht durchgeführt werden sollte, sind solche, bei denen das andere Auge ein schlechtes Ergebnis bei der pneumatischen Retinopexie hatte oder einen Riesenriss aufwies, und solche, bei denen die Medien eine detaillierte Netzhautuntersuchung verhindern (Katarakt, Kapseltrübung, Glaskörperblutung, kleine Pupille). Eine Pseudophakie ist keine Kontraindikation.

ERFOLGSBESTIMMUNG
Der Erfolg der pneumatischen Retinopexie in einer Operation ist wünschenswert, da diese Augen die besten Sehschärfenergebnisse erzielen. Es muss jedoch betont werden, dass das Ziel der Netzhautablösungschirurgie nicht darin besteht, die Netzhaut wieder anzunähen, sondern das Sehvermögen vor der Ablösung wiederherzustellen, unabhängig von der Erfolgsquote bei einer einzigen Operation. Meiner Erfahrung nach haben Augen, die erfolgreich mit pneumatischer Retinopexie behandelt wurden, die beste Sehkraft nach einer Netzhautablösung, weshalb ich dieses Verfahren befürworte.

Wenn eine pneumatische Retinopexie ordnungsgemäß durchgeführt wird und fehlschlägt und eine sofortige Rettungsoperation durchgeführt wird, wird das Auge durch das pneumatische Verfahren nicht benachteiligt. Ein fehlgeschlagener pneumatischer Eingriff wirkt sich im Vergleich zur Sklerabildung nicht nachteilig auf das visuelle Ergebnis aus.6,7 Mit anderen Worten, es gibt keinen Nachteil, wenn bei Augen, die die Auswahlkriterien erfüllen, zunächst eine pneumatische Retinopexie versucht wird.

Augen können dazu neigen, eine PVR zu entwickeln, wenn ein sehr hoher Bruch mit übermäßigem Kryo behandelt wird und die Rettungsoperation nicht innerhalb weniger Tage durchgeführt wird.

In meiner Praxis werden insgesamt etwa sieben von 10 Patienten, die sich mit einer Netzhautablösung vorstellen, zunächst mit einer pneumatischen Retinopexie behandelt. Davon scheitern ein bis zwei. Somit kann mehr als die Hälfte aller Patienten mit einer Netzhautablösung erfolgreich mit der pneumatischen Retinopexie behandelt werden, ohne dass sie in den Operationssaal müssen.

Ökonomische Auswirkungen
Die wirtschaftlichen Auswirkungen der Behandlung von mehr als 50% aller Netzhautablösungen außerhalb des Operationssaals sind enorm. Natürlich ist das ambulante Verfahren nicht nur weniger kostspielig als die Inzisionsverfahren, sondern es gibt auch ein zusätzliches Einsparungspotenzial, wenn die Anzahl der Reoperationen durch eine sorgfältige Patientenauswahl und die Anwendung der richtigen Technik reduziert wird.

In einer wirtschaftlichen Analyse der Daten aus dem Pneumatic Retinopexy Clinical Trial3 habe ich herausgefunden, dass die Behandlung einer Gruppe von Augen mit pneumatischer Retinopexie zuerst die Kosten für die Behandlung derselben Gruppe mit Sklerabügeln fast halbiert, einschließlich Reoperationen. Bei idealer Patientenselektion und optimaler chirurgischer Technik waren die Kosten für die pneumatische Retinopexie nur etwa ein Viertel der Kosten für die Sklerabuckelung. Bei diesen Berechnungen wurde davon ausgegangen, dass die pneumatische Retinopexie, der Laser und die Kryopexie in einer Praxis durchgeführt werden und alle Schnitteingriffe in einem ambulanten Operationszentrum vorgenommen werden.

Bei der pneumatischen Retinopexie gibt es derzeit leider ökonomische Fehlanreize. Kürzlich wurde die Erstattung für die pneumatische Retinopexie um fast die Hälfte reduziert, indem die Gasinjektion mit der Retinopexie-Behandlung gebündelt wurde. Der Chirurg erhält nun für die Sklerabildung und die Vitrektomie eine deutlich höhere Vergütung als für die pneumatische Retinopexie. Dies wird zweifellos einige Chirurgen dazu veranlassen, wieder zur OP-gestützten Netzhautchirurgie zurückzukehren, was das Gesundheitssystem insgesamt deutlich mehr kosten wird als die durch die Senkung des Honorars für die pneumatische Retinopexie erzielte Senkung. Es muss gesagt werden, dass dies eine sehr „penny wise but pound foolish“-Entscheidung war, von der wir hoffen müssen, dass sie bei zukünftigen Anpassungen der Kostenerstattung berücksichtigt wird.

ZUSAMMENFASSUNG
Der Erfolg der pneumatischen Retinopexie in einer einzigen Operation ist wünschenswert, da sie mit den besten Ergebnissen bei der Sehschärfe verbunden ist. Eine fehlgeschlagene pneumatische Retinopexie wirkt sich jedoch im Vergleich zur Sklerabuckelung nicht nachteilig auf das visuelle Ergebnis aus. Bei sorgfältiger Auswahl der Fälle und richtiger Operationstechnik haben die mit pneumatischer Retinopexie behandelten Augen eine hohe anatomische und visuelle Erfolgsrate. Darüber hinaus kann die pneumatische Retinopexie die kosteneffektivste Methode sein, um eine Netzhautablösung zu reparieren. Bei sorgfältiger Patientenauswahl und einer 360°-Retinopexie kann die pneumatische Retinopexie die Kosten im Vergleich zur Sklerabildung um bis zu 75 % senken.

Paul E. Tornambe, MD, ist in privater Praxis bei Retina Consultants San Diego tätig und lehrt an der Universität von Kalifornien, San Diego, in den Abteilungen für Augenheilkunde und Familienmedizin. Dr. Tornambe gibt an, dass er keine eigenen Interessen an den in diesem Artikel besprochenen Produkten hat und ist unter der Telefonnummer 858-451-1911 oder per E-Mail unter [email protected] erreichbar.

1. Hilton GF, Grizzard WS. Pneumatische Retinopexie. Eine zweistufige ambulante Operation ohne Bindehauteinschnitt. Ophthalmology. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento de retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Pneumatische Retinopexie: Entwicklung der Fallauswahl und der chirurgischen Technik – eine zwölfjährige Studie an 302 Augen. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Pneumatic Retinopexy. Amulticenter randomisierte kontrollierte klinische Studie zum Vergleich der pneumatischen Retinopexie mit Sklerabuckling. Ophthalmology. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Pneumatic retinopexy. Atwo-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexywith scleral buckling. Ophthalmology. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Results and prognostic factors in pneumaticretinopexy. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations- und Sehergebnisse nach misslungener pneumatischer Retinopexie. Ophthalmology. 1990;97:786-790.