• Medicare hat Änderungen am Modell der gebündelten Zahlungen für die Verbesserung der Pflege vorgenommen, darunter auch Anforderungen für eine breitere Beteiligung von Leistungsbereichen.
• Die obligatorische Teilnahme ist für 2024 geplant.
• Einige Teilnehmer werden wahrscheinlich wegen der Kosten aussteigen, die die neuen Anforderungen den von der Pandemie betroffenen Krankenhäusern auferlegen würden.

Medicare hat die Teilnehmer seines größten Programms für gebündelte Zahlungen kürzlich über große Änderungen informiert, die in weniger als vier Monaten in Kraft treten werden. Die Änderungen könnten einige zum Ausstieg veranlassen, warnen Berater.

Am 10. September informierte Medicare die Teilnehmer des Programms Bundled Payments for Care Improvement Advanced (BPCI-A) über eine Reihe von Änderungen, die am 1. Januar in Kraft treten werden. 1, including:

• Verwendung einer realisiertenTrendanpassung (RTA)
• Erfordernis der Teilnahme an Leistungsgruppen für klinische Episoden statt an einzelnen Episoden
• Abschaffung der sich überschneidenden Methodik für klinische Episoden
• Abschaffung des Offsets für Arztgruppenpraxen
• Einführung zusätzlicher Risikoanpassungen für Episoden mit großem Gelenkersatz

CMS plant außerdem die Einführung eines obligatorischen Modells für gebündelte Zahlungen nach dem Ende von BPCI-A im Jahr 2024.

Die Änderungen sollen „die Genauigkeit der Zielpreise sowohl für das CMS als auch für die Modellteilnehmer verbessern“, schrieb Brad Smith, Direktor des Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), an die Modellteilnehmer.

Die Auswirkungen auf die BPCI-A-Teilnehmer könnten gemischt sein

Einige der Änderungen, wie die der Risikoanpassung, wurden von Beratern der Krankenhäuser im Programm unterstützt.

Die größten Bedenken ergaben sich aus der Anforderung an die Teilnehmer, klinische Episoden-Service-Line-Gruppen (CESLGs) anstelle von klinischen Episodenkategorien auszuwählen.

„Dies ist eine große Veränderung in diesem Programm“, sagte John Kalamaras, Business Intelligence Analytics Manager bei DataGen. „

Anbieter, die bisher ein Risiko für Sepsis-Ergebnisse hatten, müssen nun ein Risiko für vier weitere klinische Kategorien angeben.

Besorgniserregend ist, dass durch die neuen Anforderungen die Zahl der an dem Programm beteiligten Ärzte und Mitarbeiter erhöht werden muss, dass mehr Schulungen und Datenerhebungen erforderlich sind und dass die Teilnahmekosten steigen.

Eine höhere Anzahl von erforderlichen Kategorien würde auch den Geldbetrag erhöhen, für den die Anbieter ein Risiko eingehen.

„Die Anbieter sind immer noch mit ihrer Reaktion auf die Pandemie beschäftigt, und jetzt zu sagen, dass sie im Oktober Daten erhalten und im November Entscheidungen treffen müssen, um zusätzliche Episoden zu übernehmen, die sie vielleicht nicht übernommen haben, ist einfach eine Herausforderung, die bis zum 1. Januar zu bewältigen ist“, sagte Aisha T. Pittman, Vizepräsidentin für Politik bei Premier. „

Die Leistungserbringer planten im Allgemeinen, vor den jüngsten Änderungen in BPCI-A zu bleiben, sagte Pittman, deren Unternehmen etwa 120 Organisationen zu gebündelten Zahlungen berät.

„Für jeden, der sich nicht sicher war, ob er dabei bleiben würde, könnte dies den Ausschlag geben“, sagte Pittman.

Das CMMI wies darauf hin, dass die Änderung keine Teilnahme an Episodenkategorien innerhalb einer CESLG vorschreibt, die während des Basiszeitraums die Mindestmengenschwelle nicht erreichen.

Die Berater waren weniger überrascht, dass Medicare sich dafür entschieden hat, die endgültigen Zielpreise bei der Abstimmung anhand der Trends in der Vergleichsgruppe bei den Ausgaben für klinische Episoden während des Leistungszeitraums anzupassen. Die Änderung wurde durch die Aufnahme einer Obergrenze von 10 % für die Differenz zwischen den realisierten und den vorläufigen Peer-Group-Trendfaktoren abgemildert.

CMS-Kostenbedenken treiben Änderungen voran

Die Änderungen sind notwendig, weil CMMI 567 Mio. USD an BPCI-A-Bonuszahlungen gezahlt hat, als es prospektive Trends anstelle der tatsächlichen Trends verwendete, die während der ersten beiden Leistungszeiträume auftraten, schrieb Smith den Teilnehmern.

„Wir schätzen, dass das Modell ohne Änderungen im Laufe der zehn Leistungszeiträume des Modells fast 2 Milliarden Dollar verlieren wird“, sagte Smith. „

Kalamaras stimmte zu, dass das Fehlen eines RTA den Leistungserbringern in den ersten beiden Jahren wahrscheinlich zugute kam, sagte aber, es sei unklar, ob sich die Änderung negativ auf die finanzielle Leistungsfähigkeit von BPCI-A auswirken werde. Aber zusammen mit der Anforderung, Risiken für CESLGs zu übernehmen, könnte der RTA die Anbieter für das Programm sauer machen.

„Die Leute werden sich das ansehen und sagen: ‚Das CMS wird uns ein härteres Ziel vorgeben'“, sagte Kalamaras. „Mit diesen kombinierten Faktoren könnten wir einen Rückgang der Teilnahme erleben.“

Smith verwies auf die gesetzlichen Anforderungen an CMMI-Modelle, die Ausgaben zu senken oder konstant zu halten.

„Angesichts der aktuellen Leistung von BPCI Advanced halten wir es für notwendig, das Modell zu ändern, um diese Ziele zu erreichen“, sagte Smith.

Das nächste gebündelte Zahlungsmodell wird wahrscheinlich verpflichtend sein

Smith sagte, dass CMMI nach dem Ende von BPCI-A ein neues verpflichtendes gebündeltes Zahlungsmodell einführen wird.

„Da dieses Modell verpflichtend ist, sind wir optimistisch, dass es viele der Selektionseffekte, die wir sowohl bei BPCI als auch bei BPCI Advanced gesehen haben, abmildern wird“, schrieb Smith. „Angesichts der Lehren, die wir in den letzten acht Jahren aus den gebündelten Zahlungen gezogen haben, betrachten wir ein verpflichtendes Modell als den logischen nächsten Schritt auf unserem Weg zu einer wertorientierten Versorgung.“

Premier hat das CMS gedrängt, auf freiwillige Modelle zu setzen, damit die Leistungserbringer ihre Erfolgsaussichten einschätzen können. Premier hat die Anbieter jedoch seit langem davor gewarnt, dass weitere verpflichtende Modelle kommen werden.

„Angesichts des Budgetdrucks, dem wir nach der Einführung von COVID ausgesetzt sein werden, ist es wahrscheinlich, dass es weitere verpflichtende Modelle geben wird“, sagte Pittman.

Der Plan, ein verpflichtendes Modell einzuführen, könnte zögerlichen Anbietern einen Grund geben, in BPCI-A zu bleiben, sagte Kalamaras.

„Sie hätten einen Vorteil im Vergleich zu anderen Einrichtungen im verpflichtenden Modell – das heißt, all ihre harte Arbeit wäre nicht verloren“, sagte Kalamaras.