In Entwicklungsländern wird die Auswirkung von MLEA durch Armut, fehlende Krankenversicherung und Kostendämpfungsmaßnahmen in benachteiligten Ländern verstärkt. Außerdem gibt es große Unterschiede bei den gemeldeten Indikationen für MLEA. Im Gegensatz zu den Industrieländern, in denen die periphere Arterienerkrankung nach wie vor die häufigste Indikation für eine MLEA ist, war in unserer Serie das DFS die führende Indikation für eine MLEA, was mit anderen Berichten aus Entwicklungsländern übereinstimmt. Dies ist nicht überraschend, da Diabetes zu einer peripheren Arterienerkrankung führt und drei Viertel der MLEA-Eingriffe bei Diabetikern durchgeführt werden. Darüber hinaus hat sich Diabetes zu einem epidemischen Gesundheitsproblem entwickelt, das in den letzten zehn Jahren international um 32 % und national um 31,5 % zugenommen hat. Die Prävalenz von Diabetes in Jordanien wird auf 17,1 % geschätzt, und die Mehrheit der Diabetiker hat ihren Zustand schlecht unter Kontrolle. Die Inzidenz von diabetischen Fußgeschwüren (DFU) liegt nach Angaben des nationalen Diabeteszentrums in Jordanien bei 4,6 %; in den meisten Industrieländern beträgt sie jedoch 2 %. Darüber hinaus hat die Mehrheit der Diabetiker, die sich einer MLEA unterziehen, ein DFU als prädisponierenden Faktor; daher ist die MLEA eine potenziell vermeidbare Volkskrankheit.

Die männliche Dominanz von 61,4 % in unserer Stichprobe stimmt mit anderen Berichten überein. Das Durchschnittsalter der Bevölkerung in dieser Studie betrug 62,9 Jahre und ist damit relativ jünger als das anderer Studienpopulationen in der Literatur. Es ist jedoch vergleichbar mit dem Alter in Studien, die in Entwicklungsländern durchgeführt wurden. Diese Beobachtung lässt sich durch die Tatsache erklären, dass Diabetes bekanntermaßen das Amputationsrisiko in jüngeren Jahren erhöht, vor allem, wenn er in jungen Jahren erworben wird, und die große Mehrheit unserer Patienten hatte Diabetes und die damit verbundenen Komplikationen. Es überrascht nicht, dass die Prävalenz von Begleiterkrankungen in der untersuchten Population extrem hoch war. Mehr als drei Viertel unserer Patienten hatten Diabetes, was einen höheren Prozentsatz als in anderen zeitgenössischen Serien über MLEA darstellt.

Die Prävalenz von Komorbiditäten war in den AKA- und BKA-Gruppen statistisch nicht unterschiedlich; allerdings hatte die BKA-Gruppe mehr Patienten mit CKD als die AKA-Gruppe (32,1 % vs. 14,3 %; P = 0,047), und diese Beobachtung stand im Einklang mit veröffentlichten Daten. Das BKA:AKA-Verhältnis (3:1) in unserer Serie war deutlich höher als in der Literatur angegeben, einschließlich der Verhältnisse, die von großen internationalen Registern in Industrieländern berichtet wurden. Jüngste Daten des British National Vascular Registry berichteten, dass etwa zwei Drittel der zwischen 2014 und 2016 durchgeführten größeren Amputationen der unteren Gliedmaßen BKA und etwa ein Drittel AKA waren. Wir gehen davon aus, dass das in unserer Studie beobachtete Verhältnis auf verspätete Überweisungen und unzureichende Untersuchungen in frühen Stadien zurückzuführen ist. Daher wiesen viele unserer Patienten ein unerwünschtes Ereignis auf, das die Versuche zur Rettung der Gliedmaßen unmöglich oder unwirksam machte. In der EuroDIALE-Studie wurde das Problem der verzögerten Überweisungen hervorgehoben, und nur 27 % der Patienten, die seit drei Monaten oder länger an einer DFU litten, wurden an eine Spezialklinik überwiesen. Außerdem wurden nur 40 % der Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit zur Gefäßuntersuchung oder Revaskularisierung überwiesen. Darüber hinaus könnte die DFS mit ihrer ausgeprägten Beteiligung der cruralen Gefäße und ihrem rasch fortschreitenden klinischen Verlauf den hohen Anteil der BKA erklären, wenn die DFS fast 72,9 % der kumulativen MLEA-Eingriffe in unserer Serie ausmachte.

Die ipsilaterale Revisionsrate von BKA zu AKA in unserer Studie (10,0 %) entsprach den von Aulivola et al. und Dillingham et al. berichteten Revisionsraten. Unsere Revisionsraten waren jedoch niedriger als die von Cruz et al. (12 %) und Lim et al. (17,6 %) und höher als die von Unnikrishnan et al. Die große Diskrepanz bei den in der Literatur berichteten Revisionsraten könnte auf eine unzureichende Erstbeurteilung des Amputationsniveaus durch die ausbildenden Assistenzärzte, ein schlechtes Management des Amputationsstumpfes und das hohe Sturzrisiko dieser gebrechlichen Patientengruppe zurückzuführen sein, was alles zu einer Stumpfdehiszenz führen kann. Unsere günstigen Revisionsraten lassen sich möglicherweise durch die gestiegene Zahl der von Gefäßchirurgen durchgeführten Operationen in den letzten sechs Jahren erklären: 90,0 % der MLEA-Eingriffe wurden 2017 von Gefäßchirurgen durchgeführt, gegenüber 21,4 % im Jahr 2012. Dies ging mit einem deutlichen Rückgang der Revisionsraten von 28,6 % im Jahr 2012 auf 5,0 % im Jahr 2017 einher. In einer kürzlich in Australien durchgeführten Studie wurde ein ähnlicher Trend bei MLEA-Eingriffen durch Gefäßchirurgen in Bezug auf Komplikationsraten, Revisionsraten und Liegezeiten festgestellt. Diese Beobachtung stützt frühere veröffentlichte Daten über die Bedeutung der klinischen Beurteilung. Obwohl objektive Daten zu verschiedenen klinischen Parametern wie transkutanem Sauerstoff und segmentaler Dopplerdruckhilfe klinisch verfügbar sind, können diese Tests klinische Erfahrung und Fachwissen nicht ersetzen.

Zahlreiche Studien haben die Ergebnisse von Verfahren untersucht, an denen Ärzte auf Assistenzarztebene beteiligt waren. Lannuzzi et al. untersuchten diese Frage und berichteten, dass kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Beteiligung von Assistenzärzten und der Sterblichkeit besteht; allerdings war die Misserfolgsrate bei Amputationen erhöht. Darüber hinaus berichteten Smith et al., dass mehr Revisionseingriffe erforderlich waren, wenn die Eingriffe von Assistenzärzten statt von Fachärzten durchgeführt wurden. Campbell et al. fanden jedoch keinen Zusammenhang zwischen dem Qualifikationsniveau des Operateurs und den Ergebnissen in Bezug auf lokale Komplikationen und die Notwendigkeit von Revisionen. In unserer Studie hatte die Art des Operateurs keinen Einfluss auf die Sterblichkeit, und es wurden ähnliche Sterblichkeitsraten für Gefäßchirurgen und Nicht-Gefäßchirurgen beobachtet. Wir haben den Einfluss der Qualifikation des Operateurs nicht untersucht. Im Jahr 2016 empfahl die Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework, dass MLEA anhand einer geplanten Operationsliste in Anwesenheit eines Facharztes für Gefäßchirurgie durchgeführt werden sollte. Ein weiteres interessantes Ergebnis war, dass fast ein Viertel der untersuchten Population während des Studienzeitraums nach der Index-MLEA eine kontralaterale Amputation erhielt.

Es besteht kein Zweifel, dass die MLEA mit einer schlechten Überlebensrate verbunden ist. Britische und amerikanische Berichte haben hohe 1-Jahres-Mortalitätsraten für MLEA ergeben (zwischen 35,7 und 48,3%) . Die 1-Jahres-Mortalitätsrate von 30,7 % in unserer Studie war ähnlich hoch wie die von anderen zeitgenössischen Forschern berichtete. Unsere Daten deuten darauf hin, dass das weibliche Geschlecht, Komorbiditäten wie Bluthochdruck, CKD, Schlaganfall in der Vorgeschichte, Mangelernährung in Form von Hypoalbuminämie und das Alter der Patienten unabhängige Faktoren waren, die das Risiko der 1-Jahres-Mortalität erhöhten. Die logistische Regressionsanalyse bestätigte nach Kontrolle aller Faktoren in dem Modell, dass die Hauptfaktoren, die das Risiko der 1-Jahres-Mortalität signifikant erhöhten, das Ausmaß der Amputation, das höhere Alter und der Schlaganfall waren. Frühere Studien haben ebenfalls gezeigt, dass sich die genannten Faktoren negativ auf die Sterblichkeit auswirken.

Andere Faktoren, darunter die Indikation für eine Amputation, eine Herzerkrankung in der Vorgeschichte und Diabetes, sagten in unserer Patientenkohorte keine erhöhte 1-Jahres-Mortalität voraus. Auch der glykosylierte Hämoglobinwert (HbA1c) sagte keine erhöhte Sterblichkeit nach MLEA voraus. In Studien wurde über eine erhöhte Langzeitmortalität bei Diabetikern nach einer MLEA berichtet; Berichte deuten jedoch darauf hin, dass es keine signifikanten Unterschiede in der 1-Jahres-Mortalität zwischen diabetischen und nicht-diabetischen Patienten nach einer MLEA gab. Schofield et al. stellten nur bei Diabetikern 4 Jahre nach der Amputation eine erhöhte Sterblichkeitsrate nach MLEA fest, und die 1-Jahres-Sterblichkeitsrate war ähnlich wie bei nicht-diabetischen Amputierten, was mit unseren Ergebnissen nach 1 Jahr übereinstimmte. Andere Forscher haben widersprüchliche Daten vorgelegt, die auf einen Überlebensvorteil für Diabetiker hinweisen. Einige Berichte wiesen darauf hin, dass eine präoperative Hypoalbuminämie ein Marker für ungünstige Ergebnisse nach einer MLEA ist. Feinglass et al. fanden heraus, dass ein niedriger Serumalbuminspiegel der einzige präoperative Laborwert war, der die 30-Tage-Mortalität vorhersagte. Auch Nelson et al. brachten eine erhöhte Sterblichkeit mit einer Hypoalbuminämie in Verbindung. Interessanterweise nahmen sie diesen Wert nicht als Parameter in ihr Mortalitätsvorhersagemodell auf. Die einzige modifizierbare Variable, die mit einem signifikanten Schutz vor der Sterblichkeit in Verbindung gebracht wurde, war das Buerger-Syndrom. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass diese Krankheit nicht mit kardiovaskulären Risikofaktoren in Verbindung gebracht wird und nur selten die Herzkranzgefäße und den zerebralen Kreislauf betrifft. Darüber hinaus könnten höhere Albuminwerte bei männlichen Patienten (31,1 bei Männern gegenüber 27,4 bei Frauen; P = 0,01) und ein häufigeres Auftreten der Buerger-Krankheit bei Männern (P = 0,018) die günstigen Sterblichkeitsraten bei Männern erklären.

Trotz der jüngsten Fortschritte bei der perioperativen Versorgung und den endovaskulären Instrumenten waren die Sterblichkeitsraten bei MLEA in unserer Studie nicht signifikant besser. Dies könnte auf einen Selektionsfehler zurückzuführen sein, da Patienten, denen eine Amputation angeboten wird, von Natur aus kränker sind als Patienten, die sich einer Revaskularisation unterziehen, und einen schlechteren präoperativen Gesundheitszustand aufweisen als Patienten, bei denen ein Verfahren zur Rettung von Gliedmaßen vorgesehen ist.

In der heutigen Ära der fortschrittlichen endovaskulären Therapie könnte die minimalinvasive Revaskularisation mit günstigeren Ergebnissen als die MLEA verbunden sein. Darüber hinaus unterliegen die Überweisungen an tertiäre Versorgungseinrichtungen in unserem Land den vom Gesundheitsministerium zugewiesenen jährlichen Mitteln, die jährlich schwanken und von den insgesamt zugewiesenen jährlichen Zuschüssen für diese Einrichtungen abhängen. Daher schwankt die Zahl der Überweisungen von Jahr zu Jahr, und kranke Patienten haben bei der Überweisung an unsere Abteilung Vorrang.

In Entwicklungsländern wurde über sinkende Amputationsraten berichtet. Darüber hinaus zeigten unsere Daten keine signifikante Veränderung der jährlichen Amputationsraten trotz der verbesserten Verfügbarkeit von Gefäßärzten und der Einführung moderner vaskulärer und endovaskulärer Instrumente in unserer Einrichtung. Darüber hinaus konnten wir keine konsistente Veränderung der Amputationsrate über die Jahre seit 2012 feststellen. Dies könnte darauf hindeuten, dass Optionen zur Rettung von Gliedmaßen nicht wirksam sind oder dass sie in Entwicklungsländern wie Jordanien nicht frühzeitig angeboten werden. Die Entwicklung von Präventionsstrategien in der Primärversorgung ist entscheidend für die Prävention und frühzeitige Behandlung von Fußulzerationen, die unseren Daten zufolge bei 84,3 % der Patienten vor einer MLEA vorhanden sind.

Wir stellten fest, dass die Beteiligung von Gefäßchirurgen an MLEA-Verfahren in den letzten sechs Jahren um das 4,2-fache gestiegen ist. Eine von einem Gefäßchirurgen geleitete MLEA war auch mit einem entsprechenden Rückgang der Amputationsrevisionsraten von 28,6 % im Jahr 2012 auf 5,0 % im Jahr 2017 und einer kürzeren LOS von 11,9 Tagen im Jahr 2012 auf 8,0 Tage im Jahr 2017 verbunden, was vermutlich zu geringeren Gesamtkosten der MLEA führte. Es sind jedoch weitere landesweite Studien erforderlich, um zu bestätigen, dass eine kürzere LOS, geringere Revisionsraten und von Gefäßchirurgen durchgeführte Eingriffe tatsächlich zu geringeren Kosten führen.

Die LOS ist nach wie vor eine wichtige Determinante für die Effektivität des Gesundheitswesens, die Gesamtkosten, das Wohlbefinden der Patienten und die Patientenzufriedenheit. In unserer Studie betrug die mittlere akute postoperative LOS 6,8 ± 0,4 Tage, was der von Wise et al. berichteten LOS ähnlich war. Die LOS wurde signifikant durch den Amputationsgrad beeinflusst, wobei die BKA eine signifikant kürzere LOS als die AKA hatte (6,3 vs. 8,6 Tage; P = 0,028). Die Gesamtverweildauer war bei uns kürzer als in zeitgenössischen Berichten aus Industrieländern, was sich durch das Fehlen von Rehabilitationsdiensten in unserem Krankenhaus erklären lässt. In unserem Krankenhaus werden die Patienten nach Hause entlassen, wenn die Schmerzen unter Kontrolle sind und die Wunde heilt.

Wir konnten keinen signifikanten Einfluss des Geschlechts, ausgewählter Komorbiditäten oder Laborwerte nachweisen. Interessanterweise stellten wir eine kontraintuitive direkte Beziehung zwischen der Krankenhausaufenthaltsdauer und der 1-Jahres-Überlebensrate fest, was sich dadurch erklären ließe, dass wir die im Krankenhaus eingetretenen Todesfälle in die 1-Jahres-Mortalitätsrate einbezogen haben; dies erreichte jedoch keine statistische Signifikanz. Das heißt, dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten während des perioperativen Zeitraums verstarb und daher gemäß den Krankenhausunterlagen als früher entlassen galt. Die Einrichtung eines nationalen Gefäßregisters ist von entscheidender Bedeutung, damit wir Faktoren ermitteln können, die mit einer kürzeren Liegezeit verbunden sind. Dies wird dazu beitragen, eine kosteneffiziente Dienstleistung zu erbringen, die die Qualität der Versorgung aufrechterhält und gleichzeitig die Kosten senkt.

Verschiedene Autoren haben die Bedeutung der Entwicklung eines Fußpflegeteams untersucht, um das Risiko einer MLEA zu verringern. Rogers et al. erörterten dieses Thema in ihrer umfassenden Übersichtsarbeit und stellten das Toe and Flow-Konzept vor, das einen umfassenden klinischen Ansatz für gefährdete Gliedmaßen darstellt. Darüber hinaus stellten Fitzgerald et al. das DRRAFT-Konzept (diabetic rapid response) vor, das sieben wesentliche Fähigkeiten umfasst, die den notwendigen Kern des interdisziplinären Modells zur Rettung von Gliedmaßen bilden. Paisey et al. bestätigten, dass die Einführung eines Fußpflegedienstes zu erheblichen Kosteneinsparungen führte, da die Zahl der diabetesbedingten Amputationen von Gliedmaßen um 75 % pro Person und Jahr zurückging.

Unserer Meinung nach sollte die Einführung eines Fußpflegedienstes nicht auf diabetische Fußpatienten beschränkt sein. Sie sollte auch auf Patienten mit kritisch ischämischen Gliedmaßen ausgedehnt werden. Forscher aus dem Vereinigten Königreich wiesen auf dieses Problem hin, als sie feststellten, dass die Amputationsraten bei Nichtdiabetikern mit ischämischen Gliedmaßen langsamer zurückgingen als bei Diabetikern, und sie empfahlen daher, Kampagnen wie „putting feet first“ nicht auf Diabetiker mit kritischen Gliedmaßen zu beschränken.

Diese Studie hatte einige Einschränkungen. Erstens war unsere Studie retrospektiv und umfasste eine relativ kleine Stichprobengröße mit weniger als 30 MLEA pro Jahr. Zweitens gab es Lücken in der Datenbank, und es könnte eine potenzielle Auswahlverzerrung gegeben haben. Drittens handelte es sich um eine Studie an einem einzigen Zentrum, und die Patientenpopulation in diesem Tertiärzentrum wies möglicherweise komplexere und fortgeschrittenere Komorbiditäten auf. Daher sind sie möglicherweise nicht repräsentativ für die gesamte Bevölkerung. Viertens fehlten Daten zu verschiedenen Variablen, die sich auf die Ergebnisse der MLEA auswirken, wie z. B. der sozioökonomische Status, der funktionelle Status und andere Laborwerte. Fünftens treten Diabetes mellitus und periphere arterielle Verschlusskrankheit häufig gemeinsam auf, so dass eine genaue Klassifizierung oft unmöglich ist. Und schließlich fehlten Daten zu den langfristigen Ergebnissen, wie z. B. zur Mobilität und Lebensqualität der Patienten.