ORIGINALARTIKEL

Gründe für die Entfernung des Hickman-Katheters bei Patienten, die sich einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterziehen*

Motivo del retiro del catéter de Hickman en pacientes sometidos al transplante de células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, Universität von São Paulo in Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien
IIPh.D., Fakultät, Abteilung für allgemeine und spezialisierte Krankenpflege, Universität von São Paulo in Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien
IIIFacharzt für Hämatologie, Laborspezialist, Universität von São Paulo in Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien
IVLehrbeauftragter, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brasilien
VMD. Koordinator der Abteilung für Knochenmarktransplantation, Universität von São Paulo an der Medizinischen Hochschule Ribeirão Preto Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien; Ordentlicher Professor, Abteilung für Innere Medizin, Universität von São Paulo an der Medizinischen Hochschule Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasilien

Korrespondierender Autor

ABSTRACT

ZIEL: Ermittlung der Gründe für die Entfernung des ersten Hickman-Katheters, der bei Patienten implantiert wurde, die sich einer allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterzogen haben, der Mikroorganismen, die am Auftreten der Infektion beteiligt waren, und der Dauer der Verweildauer des Katheters.
METHODEN: Es wurde eine retrospektive Querschnittsstudie durchgeführt. Die Stichprobe bestand aus 57 Transplantatempfängern. Für die Überprüfung der Krankenakten wurde ein Instrument entwickelt, das Variablen zur Identifizierung des Patienten, zur Dauer der Katheterverwendung, zum Grund für die Entfernung und zu den isolierten Mikroorganismen enthielt.
ERGEBNISSE: Unter den Gründen für die Katheterentfernung war eine häufige Infektion (49 %) der häufigste; der Mikroorganismus Stenotrophomonas maltophilia (25 %) wurde am häufigsten isoliert.
ZUSAMMENFASSUNG: Aufgrund der hohen Inzidenz infektiöser Komplikationen, die zur Entfernung eines Hickman-Katheters führen, ist es wichtig, die Katheterpflege für das Gesundheitsteam, die Patienten und ihre Betreuer zu standardisieren.

Schlüsselwörter: Knochenmarktransplantation; Hämatopoetische Stammzelltransplantation; Zentraler Venenkatheter; Krankenpflege

ZUSAMMENFASSUNG

ZIEL: Ermittlung der Gründe für die Entfernung des ersten implantierten Hickman-Katheters bei Patienten, die sich einer allogenen hämatopoetischen Stammzelltransplantation unterziehen, der Mikroorganismen, die an der Infektion beteiligt sind, und der Dauer des Verbleibs des Katheters in situ.
METHODEN: Retrospektive Querschnittsstudie. Die Stichprobe bestand aus 57 Krankenakten von transplantierten Patienten. Zur Erfassung der Daten wurde ein Instrument entwickelt, das Variablen zur Patientenidentifikation, zur Verweildauer im Katheter, zum Grund für die Entfernung und zum isolierten Mikroorganismus enthält.
ERGEBNISSE: Unter den Gründen für die Katheterentfernung war die Infektion der häufigste (49 %). Stenotrophomonas maltophilia (25 %) war der am häufigsten identifizierte Mikroorganismus.
ZUSAMMENFASSUNG: Angesichts der hohen Inzidenz infektiöser Komplikationen, die zur Entfernung des Hickman-Katheters führen, ist es notwendig, die Pflege im Zusammenhang mit diesem Katheter zu standardisieren, sowohl für das Gesundheitsteam als auch für den Patienten und das Pflegepersonal.

Deskriptoren: Knochenmarktransplantation; Hämatopoetische Stammzelltransplantation; Zentraler Venenkatheter; Krankenpflege

EINFÜHRUNG

Heute ist die hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) zur Wiederherstellung der Blutbildung oder zur Behandlung bösartiger Erkrankungen durch intravenöse Stammzellinfusion indiziert(1).

Obwohl diese Behandlungsmethode eine Möglichkeit darstellt, die Überlebenszeit des Patienten zu verlängern oder sogar die Krankheit zu heilen, gilt sie aufgrund der Komplikationen, deren Häufigkeit von der Art der Transplantation, dem Alter des Patienten und seinem klinischen Zustand abhängt, als riskantes Verfahren(2).

HSZT kann allogen sein, wenn der Transplantatspender ein Verwandter ist oder nicht, autolog, wenn der Spender der Patient selbst ist, oder syngen, wenn der Spender ein eineiiges Zwillingsgeschwister ist. Es wird hervorgehoben, dass die allogene HSZT ein höheres Infektionsrisiko birgt, da eine anhaltende Neutropenie infolge einer hochdosierten Chemotherapie und/oder Ganzkörperbestrahlung, die Verwendung von Immunsuppressiva zur Vermeidung einer Transplantatabstoßung und einer Graft-versus-Host-Krankheit vorliegt(1).

Unabhängig von der Art der HSZT, die indiziert ist – autolog, allogen oder syngen – wird den Patienten vor Beginn der Konditionierung ein Dauerkatheter, im Allgemeinen ein Hickman-Katheter, implantiert. Bei diesem Gerät handelt es sich um eine Anpassung des einlumigen Katheters(3), der für die verlängerte parenterale Ernährungsinfusion verwendet wird und dessen Kaliber und Anzahl der Lumen als Reaktion auf die therapeutischen Bedürfnisse von Patienten, die sich einer HSCT unterziehen, erhöht wurden(4).

Es ist indiziert, weil es die perkutane Punktion überflüssig macht, die Überwachung des zentralvenösen Drucks, die gleichzeitige Infusion großer Flüssigkeitsmengen und die Blutentnahme für Labortests ermöglicht und darüber hinaus die Infusion von Stammzellen gewährleistet, ohne das Transplantat zu beeinträchtigen(5).

Trotz verschiedener Vorteile können für dieses Gerät einige Komplikationen nach der Implantation beschrieben werden, wie z. B. Infektionen, Okklusion, Embolie und Thrombose(6). Es wird beobachtet, dass etwa 30 % dieser Komplikationen zu einer frühzeitigen Entfernung des Katheters führen können(7). Außerdem ist bekannt, dass eine Infektion im Zusammenhang mit dem Hickman-Katheter den Zustand von Patienten, die sich einer HSCT unterziehen, verschlimmern kann(5). Es wird hervorgehoben, dass ein neuer Katheter erforderlich sein kann, wenn dieses Gerät zu früh entfernt wird, d. h. vor der Knochenmarktransplantation.

Für die Krankenschwestern und -pfleger, die für die tägliche Handhabung des Hickman-Katheters verantwortlich sind, ist es äußerst wichtig, die Hauptgründe zu kennen, die zur Entfernung dieses Geräts führen, so dass sie Maßnahmen planen und umsetzen können, um seine Verweildauer zu gewährleisten und die Risiken für den Patienten zu minimieren.

Das Ziel dieser Studie bestand also darin, die Gründe für das Zurückziehen des ersten Hickman-Katheters, der bei allogenen HSCT-Patienten implantiert wurde, zu ermitteln und im Falle einer Infektion die beteiligten Mikroorganismen und die Verweildauer des Katheters in situ zu bestimmen.

METHODEN

Eine retrospektive Querschnittsstudie wurde in einer spezialisierten allogenen HSCT-Einheit eines allgemeinen öffentlichen Krankenhauses im Landesinneren des Bundesstaates São Paulo durchgeführt, die über die Standardanforderungen verfügt, die das Unified Health System (SUS) für die Registrierung von HSCT-Diensten vorschlägt.

Die Stichprobe der Studie umfasste die Akten allogener HSZT-Patienten, die die folgenden Einschlusskriterien erfüllten: Alter 18 Jahre oder älter, zwischen 2003 und 2007 erstmals einer allogenen HSZT unterzogen und deren Hickman-Katheter unter aseptischen Bedingungen im chirurgischen Zentrum implantiert wurde. Fünf Akten mit unvollständigen oder nicht lesbaren Informationen wurden ausgeschlossen.

Zwischen Januar 2003 und Dezember 2007 wurden 62 Patienten einer allogenen HSZT unterzogen, von denen 57 die Einschlusskriterien erfüllten.

Die Genehmigung für die Studie wurde vom Institutional Review Board des Studienkrankenhauses eingeholt (Protokoll Nr. 3797/2007). Zur Datenerhebung wurde nach Einsichtnahme in die Patientenakten ein von drei HSCT-Experten validiertes Instrument verwendet, das Variablen zur Identifizierung des Patienten, zur Verweildauer des Katheters, zum Grund für das Ziehen des Katheters (Infektion an der Austrittsstelle, Tunnelinfektion, katheterbedingte Blutstrominfektion, anhaltendes Fieber ohne Infektionsherd, schlechte Positionierung, Ende der Behandlung, unfallbedingte Kathetertraktion und Tod) und zum isolierten Mikroorganismus im Falle einer katheterbedingten Infektion enthielt.

Die Datenbank wurde strukturiert und mit der Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), Version 10.0 für Windows, analysiert. Die deskriptive Datenanalyse wurde anhand der absoluten und relativen Häufigkeiten, des zentralen Trends (Mittelwert und Median) und der Streuungsmaße (Standardabweichung, Minimum und Maximum) durchgeführt.

ERGEBNISSE

Wie in Tabelle 1 dargestellt, überwiegt das männliche Geschlecht (63 %). Das Durchschnittsalter betrug 36 Jahre (SD ± 12,36). Die häufigste Ausgangspathologie (30 %) war eine akute myeloische Leukämie (AML).

Die kürzeste Katheterverweildauer betrug 1 Tag und die längste 203 Tage. Die meisten Entnahmen (76 %) des ersten Hickman-Katheters erfolgten innerhalb von 60 Tagen nach der Implantation, mit einer mittleren Verweildauer von 45,16 Tagen.

Der häufigste Grund für die Entnahme war eine katheterbedingte Infektion (49 %), 7 % standen im Zusammenhang mit einer Infektion an der Austrittsstelle, 14 % mit einer Tunnelinfektion und 28 % mit einer Blutstrominfektion.

Unter den Mikroorganismen, die durch Blutkulturen von Patienten identifiziert wurden, deren Hickman-Katheter aufgrund einer katheterbedingten Blutstrominfektion (BSI) entfernt wurde, wurde nachgewiesen, dass es sich zu 100 % um gramnegative Bakterien handelte, wobei Stenotrophomonas maltophilia (25 %) am häufigsten war (Tabelle 2). Alle BSI-Fälle wurden innerhalb von 90 Tagen nach der HSCT diagnostiziert.

DISKUSSION

Heutzutage ist die akute myeloische Leukämie (AML) eine Grunderkrankung, die bei Erwachsenen häufiger für eine allogene HSCT angezeigt ist. Diese Behandlung ist die wirksamste zur Bekämpfung dieser Krankheit(8). Diese Daten stimmen mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie überein, in der die Hauptindikation für eine allogene HSZT die AML war, deren katheterbedingte BSI-Rate höher ist als die von Patienten mit soliden Tumoren, da bei diesen Patienten der zentrale Venenkatheter eine größere Anzahl von Kathetermanipulationen erfordert(9).

In der vorliegenden Studie war eine Infektion der Hauptgrund für die Entfernung des Katheters, was auch in anderen Studien mit onko-hämatologischen Patienten festgestellt wurde oder nicht(7,10-13).

Allogene HSCT, deren therapeutisches Verfahren hohe Chemotherapiedosen beinhaltet, sticht unter den Faktoren hervor, die zur Häufigkeit von Infektionen durch Hickman-Katheter beitragen(11). Außerdem gilt die Manipulation des Geräts als wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung einer katheterbedingten Infektion, vor allem bei Patienten mit getunnelten zentralen Venenkathetern, wie dem Hickman-Katheter(12). Es sollte hervorgehoben werden, dass Infektionen, die zu einem späten Zeitpunkt nach dem Einsetzen des Katheters auftreten, nicht allein mit dem Eingriff in Verbindung gebracht werden können. Vielmehr sollten auch die Pflege und Handhabung des Katheters durch das multiprofessionelle Team berücksichtigt werden(11-12). Dies zeigt, wie wichtig es ist, die Personen zu schulen, die mit dem Katheter umgehen, sowohl im Krankenhaus als auch zu Hause, und wie wichtig eine sorgfältige Pflege des Hickman-Katheters ist, um Infektionen zu vermeiden.

In einer Literaturübersicht über die Pflege von Kathetern bei Patienten, die sich einer HSCT unterziehen, wurden Strategien zur Infektionskontrolle aufgezeigt, wie z. B. die Verwendung von Kathetern, die mit antimikrobiellen Mitteln infundiert werden, intraluminale Durchlässigkeitsprotokolle zur Verringerung der Bildung von Blutgerinnseln und Biofilmen sowie die Anwendung aseptischer Techniken bei der Handhabung(13).

In anderen Studien(12-13) wurde die Häufigkeit von Hickman-Katheter-bedingten Infektionen (CRI) bei Patienten mit hohen Chemotherapiedosen und allogener HSCT untersucht, wobei CRI-Raten von 9,7 % und 3,1 % ermittelt wurden, deren Episoden für eine Verkürzung der Katheterverweildauer verantwortlich waren. Die Autoren betonten die Bedeutung einer umsichtigen Pflege und Handhabung von Hickman-Kathetern im Hinblick auf die Infektionskontrolle und -prävention. Die Bedeutung der Teamschulung durch ständige Fortbildungsprogramme sollte hervorgehoben werden.

Obwohl die Wirksamkeit der Schulung von Fachkräften für die Katheterpflege als Präventionsmethode in Frage gestellt wird(14), kann auf Investitionen in die Einführung von Präventionsmaßnahmen, die zur Verringerung der ZVK-Infektionsraten beitragen, nicht verzichtet werden. In diesem Sinne bestätigen Studien, dass pflegerische Maßnahmen zur Infektionsprävention bei Krebspatienten keine Konstante in der Berufspraxis sind(13,15), und verteidigen, dass bildungsbasierte Interventionen bei verschiedenen Berufsgruppen, die an der Patientenversorgung beteiligt sind, erfolgreich in die Praxis umgesetzt werden können, um die Infektionsraten zu senken(15).

In einer integrativen Literaturübersicht über Hickman-Katheter bei HSCT wurde eine spezifische Kategorie über Manipulation, Handhabung, Infektionsprävention und -kontrolle im Zusammenhang mit Hickman-Kathetern bei Patienten, die sich einer HSCT unterziehen, aufgenommen. Die meisten (n=7) der analysierten Studien zielten darauf ab, die Anzahl der Manipulationen oder Lumenöffnungen zur äußeren Umgebung zu reduzieren, und bezeichneten die Schulung des Gesundheitsteams zur Manipulation des Katheters als wirksame Maßnahme zur Infektionsprävention(5).

In Bezug auf die mittlere Verweildauer des Hickman-Katheters wird in der Literatur(6) eine mittlere Verweildauer in situ von 371 Tagen beobachtet, wobei Komplikationen ausgeschlossen sind. In dieser Studie hingegen betrug die mittlere Verweildauer des Katheters 45,54 Tage, wobei Komplikationen nicht ausgeschlossen wurden.

In einer Fall-Kontroll-Studie, an der 52 Patienten teilnahmen(16), betrug die mittlere Zeitspanne vom Einsetzen des Katheters bis zur Entwicklung einer Bakteriämie durch S. Maltophilia 60 Tage, wobei 11 Tage die kürzeste und 325 Tage die längste Verweildauer in situ waren. Hervorzuheben ist, dass dies der häufigste Mikroorganismus war, was eine kürzere Verweildauer des Katheters als 60 Tage rechtfertigen könnte.

In der vorliegenden Studie wurde auch beobachtet, dass der Zeitraum zwischen dem ersten und dem dreißigsten Tag der Verweildauer des Geräts für die Entwicklung von Komplikationen, die eine Katheterentfernung erforderlich machten, vorherrschend war, ein Risiko, das bis zum sechzigsten Tag anhält, wobei eine Blutstrominfektion (BSI) der Hauptgrund war. Beim Vergleich dieser Ergebnisse mit der Literatur wurde festgestellt, dass einige Forscher feststellten, dass der Zeitraum für das Auftreten von BSI innerhalb der ersten 30 Tage nach der HSCT lag, was eine um 20 % höhere Sterblichkeitsrate als bei Patienten bedeutete, die keine BSI entwickelten, obwohl die Studie nicht darauf abzielte, den Ursprung dieser Infektion zu ermitteln(17). Andererseits kommen andere Autoren zu dem Schluss, dass Infektionen im Zusammenhang mit teilimplantierten ZVK innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Einsetzen selten sind(18). Dieser Wert ist jedoch besorgniserregend, wenn man bedenkt, dass nach einer HSZT eine Mindestverweildauer von 60 Tagen wünschenswert ist, da in diesem Zeitraum hauptsächlich transplantationsbedingte Komplikationen auftreten.

Bei der Identifizierung der in Blutkulturen isolierten Mikroorganismen in der vorliegenden Studie wurde festgestellt, dass, obwohl in der Literatur grampositive Bakterien als Hauptverursacher von ZVK-bedingten Infektionen genannt werden, diese Tatsache in den erhobenen Daten nicht bestätigt wurde. Gram-positive Bakterien gehören zu den häufigsten isolierten Ursachen dieser Komplikationen, insbesondere Staphylokokkenstämme, bei denen es sich um Mikroorganismen aus der körpereigenen Mikrobiota des Patienten handelt(13,18-19). Eine weitere interessante Information ist, dass mehr als 80 % der Infektionen bei immungeschwächten Patienten auf die Mikrobiota zurückzuführen sind, die den Patienten selbst besiedelt(18).

Wie bereits erwähnt, unterscheiden sich diese Ergebnisse von denen der untersuchten Patienten, bei denen der vorherrschende Mikroorganismus ein gramnegatives Bakterium, Stenotrophomonas maltophilia, war, das aufgrund seiner besonderen Eigenschaften in der Lage ist, sich in Kathetern festzusetzen und einen Biofilm zu bilden, was zu einer Katheterinfektion führt(16). Eine retrospektive Studie, die hämatologische Patienten in einer nicht-neutropenischen Phase einbezog und darauf abzielte, die Häufigkeit und die Mikroorganismen zu untersuchen, die Hickman-Katheter-bedingte Infektionen verursachten, unterstreicht die Vorherrschaft gramnegativer Bakterien (68 %) bei diesen Patienten, unter denen Stenotrophomonas maltoplilia am häufigsten war(20).

ZUSAMMENFASSUNG

In dieser Studie waren infektiöse Komplikationen bei 28 Patienten für die kurze Verweildauer des Hickman-Katheters verantwortlich und auch der Hauptgrund für seine Entfernung. Es wird hervorgehoben, dass Stenotrophomonas maltophilia (25 %) der häufigste Mikroorganismus war, der in Blutkulturen isoliert wurde, und dass die durchschnittliche Verweildauer 45,16 Tage betrug.

Diese Studienergebnisse können dazu beitragen, die Gründe für die Entfernung des Hickman-Katheters bei Patienten zu verstehen, die sich einer allogenen HSZT unterziehen. Diese Tatsache wird dem Pflegepersonal neue Elemente für die Pflegeplanung liefern. So werden die vorgeschlagenen Interventionen speziell darauf abzielen, eine frühzeitige Katheterentfernung zu minimieren.

Eine mögliche Einschränkung der Studie ist darauf zurückzuführen, dass der Studienort über drei Transplantationsbetten und eines für die Rehospitalisierung verfügt, was zu einer geringen Anzahl von Probanden während des Studienzeitraums führt. Außerdem kann die Tatsache, dass die Transplantationseinheit Teil eines großen tertiären Lehrkrankenhauses ist, die Vergleichbarkeit dieser Ergebnisse mit denen anderer Gesundheitseinrichtungen einschränken.

Trotz dieser Einschränkungen ermöglichte diese Studie die Identifizierung der Gründe für die Katheterentnahme und der häufigsten in Blutkulturen isolierten Mikroorganismen, was zur Festlegung von Maßnahmen zur Infektionsprävention beitragen kann.

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