von Ros Wood

GnRH-Agonisten sind eine Gruppe von Medikamenten, die seit über 20 Jahren zur Behandlung von Frauen mit Endometriose eingesetzt werden. Sie sind modifizierte Versionen eines natürlich vorkommenden Hormons, das als Gonadotropin-Releasing-Hormon bekannt ist und dazu beiträgt, den Menstruationszyklus zu steuern.

Alle GnRH-Agonisten sind chemisch sehr ähnlich, aber sie kommen in verschiedenen Formen vor:

• Dreimonatliche Injektion
• Monatliche Injektion
• Tagesinjektion
• Nasenspray

Die Namen, Formen und empfohlenen Dosierungen der GnRH-Agonisten, die bei Endometriose eingesetzt werden, sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.

Die GnRH-Agonisten sind in Kombination mit Zusatzmedikamenten (siehe unten) sicher, wirksam und werden von den meisten Frauen im Allgemeinen gut vertragen.

Wie sie wirken

Alle GnRH-Agonisten wirken auf genau dieselbe Weise. Wenn sie kontinuierlich über einen Zeitraum von mehr als 2 Wochen eingenommen werden, stoppen sie die Produktion von Östrogen durch eine Reihe von Mechanismen. Dadurch wird den Endometriumimplantaten Östrogen entzogen, so dass sie inaktiv werden und sich zurückbilden.

Die meisten Frauen hören innerhalb von 2 Monaten nach Beginn der Behandlung auf zu bluten. Bei einigen Frauen treten jedoch 3-5 Tage lang vaginale Blutungen oder Schmierblutungen auf, etwa 10-14 Tage nach Beginn der Behandlung.

Sie sollten innerhalb von 4-8 Wochen nach Beginn der Behandlung eine Verbesserung Ihrer Symptome feststellen, aber bei einigen Frauen kommt es in den ersten 2 Wochen zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Symptome. Das liegt daran, dass der Körper eine Weile braucht, um seine Hormonproduktion zu entlasten, und dass in dieser Phase der Östrogenspiegel ansteigt, was die Krankheit stimulieren kann, bis die stabilisierende Wirkung des GnRH-Agonisten einsetzt.

Die Rückkehr von Eisprung und Menstruation ist sehr unterschiedlich. Die meisten Frauen menstruieren innerhalb von 4-6 Wochen nach der letzten Spritzung von Buserelin oder Nafarelin oder innerhalb von 6-10 Wochen nach der letzten Injektion von Goserelin, Leuprorelin oder Triptorelin.

Dosierung

GnRH-Agonist
Die übliche Behandlungsdauer mit einem GnRH-Agonisten beträgt derzeit 3-6 Monate. In Deutschland wurde jedoch eine 12-monatige Behandlung mit einer Zusatztherapie (5 mg Norethisteron pro Tag) zugelassen, und andere Länder werden dies in Zukunft möglicherweise ebenfalls tun.

Eine 3-monatige Behandlung kann die Schmerzsymptome ebenso wirksam lindern wie eine 6-monatige Behandlung, aber eine 6-monatige Behandlung scheint zu einer längeren Verzögerung bis zur Rückkehr der Symptome zu führen.

Die Art der Verabreichung und die Dosierung variieren je nach verwendetem Medikament, wie in der folgenden Tabelle dargestellt.

Generischer Name	Markenname	Form	Dosierung
Buserelin	Suprecur	Nasenspray	Buserelin wird in einer Nasenspray-Pumpe geliefert. Die empfohlene Dosis beträgt zwei Sprühstöße in jedes Nasenloch alle 8 Stunden (3-mal täglich).
Buserelin	Suprefact injizierbar	Tagesinjektion	Tagesinjektionen von Buserelin beginnen mit einer Dosis von 200 Mikrogramm und steigen bis zu einem Maximum von 500 Mikrogramm. Die endgültige Dosis ist das Minimum, das zur Linderung der Schmerzsymptome erforderlich ist.
Goserelin	Zoladex	Monatliche oder dreimonatliche Injektion	Goserelin ist in ein kleines biologisch abbaubares Implantat von der Größe eines Reiskorns eingebettet. Das Implantat wird einmal im Monat unter die Haut in der unteren Hälfte des Bauches gespritzt.
Leuprorelin, Leuprolide	Lupron Depot	Monatliche Injektion	Leuprorelin wird als monatliche oder dreimonatliche Injektion unter die Haut des Bauches oder des Armes oder manchmal in die Gesäß- oder Oberschenkelmuskulatur gespritzt.
Leuprorelin, Leuprolide	Prostap SR	Monatliche Injektion	Leuprorelin wird als monatliche oder dreimonatliche Injektion unter die Haut des Bauches oder des Armes oder manchmal auch in die Gesäß- oder Oberschenkelmuskulatur gespritzt.
Leuprorelin, Leuprolide	Enantone	Monatliche Injektion	Leuprorelin wird als monatliche oder dreimonatliche Injektion unter die Haut des Bauches oder des Armes oder manchmal auch in die Gesäß- oder Oberschenkelmuskulatur gespritzt.
Leuprorelin, Leuprolide	Lucrin Depot	Monatliche Injektion	Leuprorelin wird als monatliche oder dreimonatliche Injektion unter die Haut des Bauches oder des Armes oder manchmal auch in die Gesäß- oder Oberschenkelmuskulatur gespritzt.
Leuprorelin, Leuprolide	Trenantone-Gyn	Dreimonatsinjektion	Leuprorelin wird als monatliche oder dreimonatliche Injektion unter die Haut des Bauches oder des Armes oder manchmal auch in die Gesäß- oder Oberschenkelmuskulatur gespritzt.
Naferelin	Synarel	Nasenspray	Nafarelin wird in einer Nasenspray-Pumpe geliefert. Die empfohlene Dosierung ist ein Sprühstoß aus der Pumpe in ein Nasenloch am Morgen und ein Sprühstoß in das andere Nasenloch am Abend jeden Tag. Bei einigen wenigen Frauen führt die empfohlene Dosierung nicht zum Ausbleiben der Menstruation. Wenn die Symptome bei diesen Frauen anhalten, kann die Dosierung auf einen Sprühstoß in beide Nasenlöcher morgens und abends erhöht werden.
Naferelin	Synarella	Nasenspray	Nafarelin wird in einer Nasenspray-Pumpe geliefert. Die empfohlene Dosierung ist ein Sprühstoß aus der Pumpe in ein Nasenloch am Morgen und ein Sprühstoß in das andere Nasenloch am Abend jeden Tag. Bei einigen wenigen Frauen führt die empfohlene Dosierung nicht zur Einstellung der Menstruation. Wenn die Symptome bei diesen Frauen anhalten, kann die Dosis auf einen Sprühstoß in beide Nasenlöcher morgens und abends erhöht werden.
Triptorelin	Decapeptyl SR	Monatliche und dreimonatliche Injektion	Triptorelin wird als Injektion geliefert, die einmal im Monat oder einmal alle drei Monate unter die Haut oder in den Gesäßmuskel gespritzt wird.
Triptorelin	Gonapeptyl	Monatliche Injektion	Triptorelin kommt als Injektion, die einmal im Monat oder einmal alle drei Monate unter die Haut oder in den Gesäßmuskel gespritzt wird.

Sie sollten mit der Behandlung in den ersten 2-4 Tagen Ihrer Periode beginnen, um die Wahrscheinlichkeit einer Einnahme des Arzneimittels während der Schwangerschaft zu minimieren. Wenn die Möglichkeit besteht, dass Sie schwanger sein könnten, sollten Sie nicht mit der Behandlung beginnen.

In den meisten Fällen ist es unwahrscheinlich, dass Sie während der Anwendung eines GnRH-Agonisten schwanger werden. Da jedoch die Möglichkeit besteht, dass es zu Fehlgeburten oder Anomalien beim sich entwickelnden Fötus kommt, wird empfohlen, während der Behandlung nicht-hormonelle Formen der Empfängnisverhütung zu verwenden (Kondom oder Diaphragma oder beides).

Zusatzmedikation
Viele Gynäkologen empfehlen, dass Sie auch Zusatzmedikamente einnehmen, um die Nebenwirkungen der GnRH-Agonisten zu verringern oder sogar zu verhindern (siehe unten). Bei der Add-Back-Therapie wird eines der folgenden Medikamente gleichzeitig mit einem GnRH-Agonisten eingenommen: ein niedrig dosiertes Östrogen, ein niedrig dosiertes Gestagen oder Tibolon allein. Die verwendeten Dosierungen sind gering, so dass sie die Wirksamkeit des GnRH-Agonisten nicht beeinträchtigen.

Wenn Ihr Gynäkologe keine Add-Back-Therapie verschreibt, können Sie diese beantragen.

Nebenwirkungen

Beschwerden der Wechseljahre
Die Nebenwirkungen der GnRH-Agonisten sind größtenteils auf den niedrigen Östrogenspiegel im Körper zurückzuführen und beschränken sich daher in der Regel auf die mit den Wechseljahren verbundenen Symptome.

Nebenwirkungen sind häufig, und die meisten Frauen werden mindestens eine oder zwei davon erfahren. Der Schweregrad der Nebenwirkungen variiert von leicht bis schwer, und einige Frauen werden sie als unerträglich empfinden.

Die meisten Frauen leiden unter Hitzewallungen oder nächtlichen Schweißausbrüchen oder beidem. Die anderen häufigen Nebenwirkungen sind:

• Schlaflosigkeit
• verminderte Libido
• Kopfschmerzen
• Stimmungsschwankungen
• Vaginale Trockenheit
• verringerte Brustgröße
• vergrößerte Brustgröße
• Akne
• Muskelschmerzen
• Schwindel
• Depression.

Die Wechseljahresbeschwerden verschwinden in der Regel bald nach Beendigung der Behandlung.

“ Tipps zur Bewältigung von Nebenwirkungen medikamentöser Behandlungen

Knochenausdünnung
Die schwerwiegendste Nebenwirkung der Behandlung mit einem GnRH-Agonisten ist die Ausdünnung der Knochen, insbesondere der Knochen der Wirbelsäule.

Die Matrix, aus der unsere Knochen bestehen, wird ständig abgebaut und erneuert. Wenn der Östrogenspiegel im Körper niedrig ist, ist die Abbaugeschwindigkeit größer als die Regenerationsgeschwindigkeit, so dass die Knochenmatrix weniger dicht oder dünner wird. Die Abnahme der Knochendichte beträgt am Ende einer sechsmonatigen Behandlung in der Regel etwa 4-6 %.

Man geht davon aus, dass sich der größte Teil des während der Behandlung verlorenen Knochens innerhalb von sechs Monaten nach Abschluss der Behandlung regeneriert und dass 18-24 Monate nach Abschluss der Behandlung wahrscheinlich der meiste, wenn nicht sogar der gesamte verlorene Knochen ersetzt worden ist. Daher ist eine einmalige 6-monatige Behandlung für Frauen mit normaler Knochendichte in der Regel unbedenklich. Bei Frauen, die ein erhöhtes Risiko haben, an Osteoporose zu erkranken, könnte die Behandlung mit einem GnRH-Agonisten jedoch dazu führen, dass sie eine Osteoporose entwickeln.

Osteoporose (brüchige Knochen) ist eine ernste Erkrankung, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen kann. In ihrer schwereren Form brechen die Knochen, insbesondere die Knochen der Wirbelsäule und der Hüften, spontan. Bei der weniger schweren Form sind die Knochen einfach anfälliger für Brüche. Die meisten von uns entwickeln nach der Menopause ein gewisses Maß an Osteoporose, daher ist es wichtig, dass wir vor der Menopause so wenig Knochendichte wie möglich verlieren.

Der wichtigste Risikofaktor für Osteoporose ist eine Vorgeschichte der Krankheit bei einem nahen Verwandten, wie einer Großmutter oder Mutter. Wenn bei Ihnen ein Osteoporoserisiko besteht, sollten Sie eine Knochendichtemessung in Erwägung ziehen, bevor Sie mit der Behandlung beginnen.

Vorteile der Add-Back-Therapie
Die Add-Back-Therapie kann die menopausalen Nebenwirkungen der GnRH-Agonisten-Therapie verringern, was das Leben während der Behandlung erträglicher machen kann. Noch wichtiger ist, dass sie langfristige Vorteile haben kann, indem sie die mit der Behandlung mit einem GnRH-Agonisten allein verbundene Knochenausdünnung verhindert oder minimiert.

Sonstiges
Bei einigen wenigen Frauen kommt es zu Nasenreizungen, wenn sie eine Buserelin- oder Nafarelin-Sprühpumpe verwenden, oder zu Blutergüssen und Hautreizungen an der Injektionsstelle, wenn sie Goserelin-, Leuprorelin- oder Triptorelin-Injektionen verwenden.

Wirksamkeit bei Schmerzsymptomen

Alle GnRH-Agonisten wirken auf die gleiche Weise, so dass sie bei der Rückbildung von Endometriumimplantaten und der Verringerung von Beckenschmerzsymptomen gleichermaßen wirksam sind. Sie scheinen bei der Schmerzlinderung mindestens so wirksam zu sein wie Gestagene.

Verwendung vor der Operation
GnRH-Agonisten sollten nicht vor der Operation eingesetzt werden, um das Ausmaß der Erkrankung des Peritoneums (oberflächliche Implantate) zu verringern. Die Verringerung der Anzahl und Größe der Implantate kann die Operation erschweren, da es für den Chirurgen schwieriger ist, zu erkennen, wo die Krankheit vorhanden ist.

Die Behandlung mit einem GnRH-Agonisten vor der Operation kann die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens von Ovarialendometriomen verringern, aber die Beweise sind umstritten.

Verwendung nach der Operation
Eine sechsmonatige Therapie mit einem GnRH-Agonisten unmittelbar nach der Operation verringert die Häufigkeit eines erneuten Auftretens der Symptome und erhöht die Zeitspanne, bevor die Symptome erneut auftreten. Sie ist auch wirksamer bei der Behandlung von endometriosebedingten Schmerzen nach der Operation als die Verwendung von oralen Kontrazeptiva in der gleichen Weise. Die Vorteile können besonders für Frauen mit aktiver Peritonealerkrankung relevant sein.

Verwendung bei rezidivierender Endometriose
Wenn Sie eine rezidivierende Erkrankung haben, können Sie möglicherweise weitere Behandlungen mit GnRH-Agonisten erhalten, aber die Dosierung und die Zeitspanne zwischen den Behandlungen müssen sorgfältig abgewogen werden, um die Wahrscheinlichkeit eines langfristigen Verlusts der Knochendichte zu minimieren.

Die Ausdünnung der Knochen kann bei einer zweiten Behandlung weniger ausgeprägt sein als bei der ersten. Darüber hinaus kann eine Add-Back-Therapie das Risiko einer Knochenausdünnung verringern und eine wiederholte, intermittierende oder sogar kontinuierliche Behandlung über einen Zeitraum von bis zu 2 Jahren ermöglichen.

Wirksamkeit bei Unfruchtbarkeit

Die GnRH-Agonisten verbessern – wie alle hormonellen Behandlungen der Endometriose – nicht die Chancen auf eine Empfängnis ohne reproduktionstechnische Maßnahmen, so dass sie nicht zur Behandlung von Unfruchtbarkeit eingesetzt werden sollten.

Nachverfolgung

Sie sollten Ihren Gynäkologen etwa 6-8 Wochen nach Beginn der Behandlung mit einem GnRH-Agonisten aufsuchen, um den Verlauf der Behandlung zu besprechen. Zögern Sie nicht, Ihren Gynäkologen zu kontaktieren, wenn Sie zwischen den geplanten Besuchen Probleme haben.

Schwangerschaft und Stillen

GnRH-Agonisten sollten während der Schwangerschaft nicht angewendet werden.
GnRH-Agonisten gehen in geringen Mengen in die Muttermilch über, daher sollten sie während der Stillzeit nicht angewendet werden.

Wechselwirkungen

GnRH-Agonisten können Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln haben. Informieren Sie Ihren Arzt über alle Medikamente, die Sie einnehmen, einschließlich nicht verschreibungspflichtiger Medikamente wie ergänzende Therapien oder pflanzliche Arzneimittel.

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Wir danken den folgenden Personen für die Durchsicht dieses Artikels vor seiner Veröffentlichung

Karl-Werner Schweppe, Professor und Abteilungsleiter, Klinikum Ammerland, Deutschland
Andrew Prentice, University Senior Lecturer und beratender Gynäkologe, Universität Cambridge, Großbritannien
Bruno Lunenfeld, emeritierter Professor, Bar Ilan Universität, Israel